ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Internas de Psicología:
● Pacheco Aguilar, Aileen Natalia.
● Quimi Delgado, Betsy Fiorella.
● Silva Tinoco, Camilia Estrella.
● Ynca Ylanzo, Catalina Claudia.
Psicóloga de la institución: Monge Ortiz, Milagros

Con el debido respeto nos presentamos a usted, somos internas de psicología cursando el VII
ciclo de la Universidad Autónoma del Perú. En la actualidad nos encontramos realizando
una investigación y estudio de caso para fines educativos y para ello quisiera contar con su
valiosa colaboración y la de su menor hija. El proceso consiste en la participación de 2 a 8
sesiones de entrevista, observación y evaluaciones psicológicas. De aceptar participar en la
evaluación psicológica, afirmó haber sido informado de todos los procedimientos de la
investigación. En caso tenga alguna duda con respecto a algunas preguntas se le explicará
cada una de ellas.

Gracias por su colaboración.

Atte. Internas de Psicología Milagros Monge

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Internas de la I.E PERÚ Psicóloga de la I.E PERÚ
INGLATERRA INGLATERRA

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Yo _______________________________________________ con número de DNI

______________________: aceptó que mi menor hijo(a) participe en el estudio de caso del

curso de Psicoterapia conductual cognitiva.

Día:

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Firma