CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señor (a): CECILIA BASTIDAS ROMERO

Con el debido respeto me presento a usted, mi nombre es Luis Fabian Vílchez Calderón,
estudiante de psicología de III ciclo de la Universidad Señor de Sipán. En la actualidad me
encuentro estudiando el curso de Técnicas de entrevista y observación psicológica; en el cual
tengo programado la realización de entrevistas y para ello quisiera contar con su valiosa
colaboración.
El procedimiento consiste en ser parte de un proceso de observación, entrevista y registro, en
el cual se recogerá información acerca de la historia de su vida con fines de elaboración de un
reporte psicológico. Cabe precisar que esta y todas las demás sesiones son grabadas y serán
presentadas a la docente del curso para su revisión.
De aceptar participar, se le solicita que firme el presente documento en señal de conformidad
de haber sido informado de todo el procedimiento de la investigación. En caso tenga alguna
duda con respecto a algunas preguntas se le explicará cada una de ellas.
Gracias por su colaboración.

Atte.

________________________________
ESTUDIANTE DE LA EP DE PSICOLOGÍA
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÀN

_____________________________________________________________________________

Yo CECILIA BASTIDAS ROMERO con número de DNI: 20028123 acepto participar en el estudio
de Técnicas de entrevista y observación psicológica, asimismo autorizo la participación del
menor JOSE NEYRA BASTIDAS en la investigación detallada líneas arriba.

Día: 26 / 11 / 2022

_______________________
Firma