Lima, ____________________

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

- (PADRES) -

Hola, mi nombre es ________________________________________________ soy estudiante del

X ciclo de la carrera de psicología, de la Universidad Femenina del Sagrado Corazón. Actualmente
estamos realizando prácticas académicas, la cual consiste en la aplicación de unas pruebas
psicológicas y para ello queremos pedirte que nos apoyes.

En esta oportunidad se está invitando a su hijo(a) a participar en una evaluación psicológica con el
propósito de medir su nivel de inteligencia, madurez visomotora y características de personalidad
con una batería de pruebas psicológicas.

Esta información es confidencial, además se guardará la información de su hijo(a) con siglas y no

con nombres. Si los resultados de este seguimiento son publicados, no se mostrará ninguna
información que permita la identificación de las personas que participaron de la evaluación.

Si usted a su hijo le permite participar en esta evaluación se realizará lo siguiente:

• A usted como padre/madre/apoderado se le tomarán datos correspondientes al llenado de
anamnesis.
• A su hijo se le tomará una batería de pruebas psicológicas.

Además, si usted decide que su hijo(a) ya no participe en la evaluación, podrá retirarse de ésta en
cualquier momento, o no participar en una parte del estudio sin perjuicio alguno.

CONSENTIMIENTO

Yo ______________________________________________ acepto voluntariamente que

mi hijo(a), identificado con DNI ________________ participe en la aplicación de la batería
de pruebas psicológicas y comprendo que puede decidir no participar, aunque yo haya
aceptado y que puede retirarse de la evaluación en cualquier momento. Recibiré una copia
firmada de este consentimiento.

Firma del padre o apoderado________________________

DNI: ______________________