7 Massachusetts General Hospital CABG Surgery Case-1

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604-S14
REV.ABRIL 1, 1999
JAMES WEBER
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STEVEN WHEELWRIGHT
Hospital General de Massachusetts: Cirugía CABG (A)

En el mes de diciembre de 1994, los doctores David Torchiana y Richard Bohmer, respectivamente
cardiólogo y gerente de Mejoramiento de Calidad del Hospital General de Massachusetts (HGM),
estaban planeando la implantación del nuevo programa de atención para la cirugía de bypass de
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arteria coronaria (CBAC).1 El programa, resultado del esfuerzo de un año, describe las metas
esperadas y eventos antes, durante y después de la cirugía CBAC, hasta el momento en que el
paciente es dado de alta del hospital. El objetivo principal del programa es estandarizar los
procedimientos al mayor grado posible sin afectar negativamente –y posiblemente mejorando– el
resultado de la cirugía CBAC. Un objetivo secundario, aunque casi tan importante como el primero,
es la reducción de costos y tiempo de hospitalización. Las presiones por los costos se han convertido
en una realidad en el sector de atención de la salud, y han afectado cada vez más a hospitales
op
académicos como el HGM, que tienen gran prestigio pero también alto costo. A pesar de que por sí
mismo el programa de atención no podría determinar el tratamiento médico de un paciente dado, el
uso de un procedimiento de tratamiento estándar representaba un gran cambio ideológico para los
médicos, quienes toman decisiones médicas independientes caso por caso.
Debido a que el programa de atención desarrollado por el área de CBAC ha sido el primero de
muchos planeados para usarse en el hospital, su exitosa implantación era crítica para el programa
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total de reducción de costos. Bohmer, el impulsor del equipo de programa de atención, pensaba que
un factor clave para el éxito del programa, sería la aceptación por parte del personal del hospital.
Durante el desarrollo del programa no se encontró ninguna preocupación insuperable por parte de
los empleados, sin embargo, la implementación podría ser obstruida por la creencia de que el uso de
programas podría acelerar la progresiva reducción en el número de camas del hospital o llevar a una
pérdida de empleos. No estaba claro si los otros seis cirujanos cardiólogos estarían igualmente
dispuestos a poner a sus pacientes en el programa, y el hospital no estaba en posición de ordenar su
utilización.
No
Torchiana, líder del equipo, ayudó en la creación del programa de atención y continuó con su
implementación. Él entendía la necesidad del control de costos y veía que el programa tenía ventajas
potenciales. Sin embargo, su principal preocupación estaba en los pacientes de CBAC. Torchiana
afirma, “si el impulso se transforma en empujón, el tema del costo será secundario antes de que afecte
el resultado para los pacientes.”
1 Una ruta crítica, llamada ruta de atención en HGM, fue descrita como “la óptima secuenciación y oportunidad
Do
de las intervenciones de médicos, enfermeras, y otro personal para un diagnóstico o procedimiento particulares,
diseñada para minimizar los retrasos y la utilización de recursos, y al mismo tiempo maximizar la calidad de la
atención.”
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El caso de LACC número 604-S14 es la versión en español del caso de HBS número 9-696-015. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para
su discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o
deficiente.
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Historia del HGM
A principios de 1820, el HGM comenzó con la atención de pacientes, entrenamiento de
practicantes, y conducción de investigaciones médicas. Para 1994, se había convertido en uno de los
hospitales más grandes en los Estados Unidos, su presupuesto era cercano a los $1.000 millones, tenía
alrededor de 10.000 empleados, 1.000 camas, más de 37.000 admisiones, 75.000 emergencias, y 500.000
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visitas clínico ambulatorias por año (ver en Anexo 1 la información financiera). Además de ser un
hospital general para el área de Boston, el HGM daba atención a pacientes con enfermedades más
serias o difíciles de tratar, muchos de los cuales son transferidos desde otras partes del país y del
mundo. Como institución líder en investigación, los médicos e investigadores del HGM han obtenido
seis premios Nobel en los últimos 60 años.
El HGM fue pionero en la cirugía a corazón abierto en los años cincuenta y desde entonces había
yo
desarrollado muchas de las técnicas de cirugía cardiaca usadas mundialmente. Para 1994, el
departamento de cirugía cardiaca realizaba cerca de 1.400 operaciones cardiovasculares, incluyendo
más de 800 CBAC. Las CBAC eran realizadas por uno de siete cirujanos con la asistencia de
residentes de cirugía.
El procedimiento quirúrgico de CBAC

La cirugía de bypass de arteria coronaria, comúnmente conocida como bypass o CBAC,* es utilizada
op
para restaurar el flujo sanguíneo al corazón después de que los bloqueos arteriales reducen el flujo, lo
suficiente para causar desde angina (dolores de pecho) hasta daño al corazón. Ello involucra remover
una porción de vaso sanguíneo sano de una parte del cuerpo, frecuentemente de la pierna, y usarla
para reemplazar (derivar) la arteria bloqueada cerca del corazón. A menudo tres o más arterias
coronarias son derivadas durante una sola operación. Durante el procedimiento, el corazón del
paciente es detenido, por lo cual se requiere del uso de una máquina corazón-pulmón (aparato que
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bombea sangre, introduce oxígeno en la sangre y retira el bióxido de carbono). (Ver Anexo 2 para la
ilustración del corazón luego de una CBAC.)
La práctica estándar para la CBAC es realizar diversas pruebas médicas al paciente un día antes
de la operación. Después del procedimiento quirúrgico de cuatro u ocho horas, el paciente pasa de
uno a tres días en una unidad de terapia intensiva (UTI), y de cuatro a diez días en un piso de
recuperación antes de ser dado de alta. Los pacientes con complicaciones significativas permanecen
más tiempo en el hospital. En el HGM, se llevaban a cabo tantas cirugías coronarias como para
No
dedicar exclusivamente a estos pacientes un equipo médico, tres salas de operaciones, una unidad
quirúrgica de terapia intensiva (UQTI), y un piso de recuperación (Ellison 8).
El programa de atención de CBAC

El programa de atención creado en el HGM, no introducía nuevas tecnologías en tratamientos ni
alteraba dramáticamente la manera en que la cirugía se llevaría a cabo. Más bien, intentaba estandarizar
procedimientos, disminuir el tiempo, y reducir la variabilidad entre los cirujanos. Sin embargo, la
implementación del programa de atención requería cambios en comportamientos, procesos, y
Do
prácticas entre departamentos. En particular, se requeriría mayor coordinación y comunicación entre

varias especialidades médicas acostumbradas a trabajar de forma independiente. Un director del
* N. del T.: Por las siglas en inglés de “coronary artery bypass graft surgery”, o CABG, también se le conocía como
“cabbage.”
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programa de atención supervisaría el progreso de los pacientes, y aseguraría que se hubiera brindado
un esfuerzo completo coordinado de atención por parte de los diferentes departamentos.
El programa de atención es una lista de verificación de lo que debía pasar con un paciente el día
anterior a la cirugía, el día de la cirugía, y los días posteriores a la misma, llamados Día 1 hasta Día 5
(ver Anexo 3 para el programa de atención estándar y el Anexo 4 para la versión de educación del
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paciente). Un paciente “dentro del programa” era aquel que cumplía con todas las metas esperadas y
cumplía a tiempo cada punto listado; dicho paciente podía ser dado de alta el quinto día. Un paciente
“fuera del programa,” era aquel que no había completado por lo menos uno de los puntos de la lista.
Las razones por las que los pacientes podrían salirse del programa caen en 3 categorías: razones de
sistema, médicas, y sociales. Algunos ejemplos eran los siguientes: el paciente no pudo dejar la UQTI
al final del día de la intervención porque no existía una cama disponible en Ellison 8 (un problema de
sistema); existió una complicación médica que requería de una estadía mayor en el hospital (un
yo
problema médico); el paciente no tuvo quién lo acompañara en casa hasta el día 6 (un problema
social).
Métodos de pago de los servicios médicos

Desde principios de los ochenta, los elevados costos en el cuidado de la salud habían sido una
preocupación creciente, tanto para el sector como para la sociedad. Las aseguradoras y proveedores
comenzaron a reexaminar los métodos de pago y entrega del servicio, en un intento de reducción de
op
costos o por lo menos para limitar su crecimiento. A los hospitales y otros proveedores de servicios
médicos se les reembolsaba el costo de sus servicios de diversas maneras. A pesar de que los métodos
de pago se enfocaban en cuestiones financieras, los temas de calidad eran considerados como la
prioridad principal por razones que incluían estándares éticos, la necesidad de atraer pacientes y
posibilidad de malas prácticas. A continuación se enumeran los distintos métodos.
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Honorarios por servicio.* Bajo este método, los médicos simplemente facturaban sus servicios y
los pagadores, normalmente compañías privadas de seguros, estaban obligadas a reembolsar el costo.
Comúnmente, los pacientes escogían los hospitales y doctores sin contemplar los costos. Mientras
este método brinda extensa libertad al médico en la evaluación y tratamiento del paciente, las críticas
hacen referencia a que también motivaba a hacer algo más de lo médicamente necesario. Por décadas,
los honorarios por servicio habían sido la forma de pago dominante, pero durante la década pasada
(al aumentar las presiones por la reducción de los costos), el uso de este método se había reducido
considerablemente.
No
Agrupaciones Relacionadas con el Diagnóstico (ARD).* Este sistema fue creado por el gobierno
federal en 1983 como una forma de pago para los pacientes de Medicare. Una ADR es un número de
tres dígitos que describía un diagnóstico médico particular. Por ejemplo, las ADR 106, 107 y 546 eran
variantes de la CBAC. Un hospital recibía los mismos reembolsos del gobierno por todos los
pacientes diagnosticados como ADR 106, sin tomar en cuenta qué tan enfermo estuviera el paciente,
qué tan costoso fuera su tratamiento ni durante cuánto tiempo permanecería en el hospital; esto
motivaba a los hospitales a disminuir costos de tratamiento y estancia. Bajo este sistema, mientras
que al hospital se le pagaba un honorario estándar por ADR, el médico facturaba al gobierno bajo un
Do
sistema de honorarios-por-servicio. El sistema ADR había sido adoptado por muchas compañías de
seguros privadas, ya que aproximadamente el 80% de los pacientes CBAC del HGM estaba dentro de
este método de pago.
* N. del T.: Fee for service, en inglés.

* N. del T.: Diagnosis related groupings, o DRG, en inglés
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Cobro global.* Era similar al ADR, con la diferencia de que los médicos no podían facturar vía
honorarios-por-servicio. El gobierno reembolsaba una cantidad fija de ADR que cubría honorarios del
médico y servicios del hospital, dejando que los interesados negociaran la forma de dividir dichos
honorarios. La ventaja era el conocimiento del costo total por paciente. Sin embargo, este método
creaba problemas en el hospital acerca de la repartición, especialmente cuando varios médicos
trataban al mismo paciente. A finales de 1994, este método no se utilizaba tan extensamente como el
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método básico de ADR.
Repartición per cápita.* El proveedor recibía un pago fijo mensual para atender a un grupo de
pacientes –sin importar el número de pacientes realmente atendidos ni los tratamientos administra-
dos–. Los pagadores formaban OMS,* al agrupar a pacientes para lograr poder de negociación ante
los proveedores y motivarlos a reducir sus costos. Las OMS seleccionaban a los doctores y hospitales
que sus miembros pueden usar, basándose en parte en un criterio de bajo costo. Así, para atraer a un
yo
grupo de pacientes, un hospital debía tener costos menores a los de sus competidores. Esto creaba
competencia entre hospitales, forzando reducciones continuas en los costos. Por otro lado, el número
de pacientes afiliados a una OMS continuaba en aumento.
La cantidad que el HGM cobraba a un paciente por una CBAC dependía de la gravedad de la
condición del paciente y de la duración de su estancia. Sin embargo, en 1994 la cantidad que el HGM
recibía por reembolsos era independiente de lo que cobraba. Así, a pesar de que el 80% de los
pacientes de CBAC del HGM se encontraban bajo el método de pago ADR, la cantidad real recibida
op
por el HGM a través de estos planes era variable, puesto que cada aseguradora negociaba
separadamente la cantidad que podría pagar por cada ADR. Sólo un pequeño porcentaje de los
reembolsos del HGM se basaba en los cargos reales.
Los Hospitales Reducen Costos

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Durante la década de 1990, con el fin de reducir costos, los hospitales empezaron a examinar
dónde se generaban éstos. Entre otros problemas, se detectó que un buen número de pacientes
permanecía más tiempo del necesario en el hospital, y a menudo se les hacía exámenes y se les daban
medicamentos también innecesarias. También se dieron cuenta de que las enfermeras y otros técnicos
de alto entrenamiento y sueldo, estaban realizando funciones que podían ser efectuadas por personal
menos caro. Para enfrentar estas situaciones, los hospitales desarrollaron procedimientos donde, por
ejemplo, no se admitía a los pacientes el día anterior a la cirugía, sino en la mañana en que se
No
efectuaría ésta. En otros casos, procedimientos sencillos que suponían estancias de una noche, fueron
realizados en casa del paciente. Además, algunos hospitales redujeron el número de enfermeras e
incrementaron el número de asistentes médicos, de forma que las enfermeras fueran empleadas
únicamente en actividades que justificaran sus mayores habilidades.
Los servicios médicos eran especialmente costosos en el área de Boston. Massachusetts era un
importante centro para el tratamiento de enfermedades serias, donde se usaba el equipo médico más
avanzado y de alta tecnología. Tan sólo en Boston, además del HGM, existían otros nueve grandes
hospitales de enseñanza. Dada la presión por la reducción de costos y el tiempo de estancia, existía la
Do
* N. del T.: Global Fee, en inglés.

* N. del T.: Capitation, en inglés
* N. del T.: Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, o HMO, en inglés). Organi-
zación que proveía de amplios servicios médicos a personas de recursos limitados (individuos o familias) ubicados en una
zona geográfica específica, con un método de pagos fijos previamente determinado.
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idea de que habían más camas de hospital, y quizás más hospitales, de los que el mercado podía
seguir sosteniendo.
Fusión con Brigham & Women’s
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En respuesta a estas presiones, el HGM anunció en diciembre de 1993 que se fusionaría con el
Brigham & Women’s Hospital. Siendo los dos hospitales más importantes en Boston, habían sido
fuertes competidores y eran prácticamente iguales en términos de oferta de servicios, gravedad de las
enfermedades tratadas y prestigio. A finales de 1994, en las dos instituciones habían ocurrido pocos
cambios por la fusión, pero se esperaba que en los años venideros habría una reducción del número
de camas, se consolidarían los servicios, y menos empleados serían necesarios.
yo
Esfuerzos del HGM para Cambiar
A principios de los años noventa, los administrativos del HGM formaron un cierto número de
grupos para analizar formas de mejorar las prácticas y reducir costos en todo el hospital. Uno de
estos grupos, la Unidad de Administración de Datos Clínicos, intentó revisar datos históricos para
buscar ideas. Bohmer explicó algunas de sus dificultades al hacerlo:
op
Los hospitales de los Estados Unidos en general, no han tenido buenos sistemas de
contabilidad de costos. Por ejemplo, para un grupo dado de pacientes, no sabemos a cuántos se
les ha hecho una prueba particular de sangre o cuántas pruebas de sangre han sido efectuadas
a cada paciente. Tampoco sabemos qué clase de cemento fue utilizado en un reemplazo de
rodilla. Podemos obtener alguna de esta información de los registros individuales del paciente,
uno por uno, pero no es práctico.
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La información que se tiene disponible es mucho más general. Por ejemplo, sabemos los
diagnósticos primario y secundario de los pacientes (por qué llegaron al hospital), cuándo
llegaron, quién los trató, y algunos datos demográficos del paciente. Sin embargo, para poder
diseñar programas de mejora, esta información es poco útil.
Bohmer más adelante explicó que los hospitales tendían a ver los resultados caso por caso. Si un
paciente tenía una complicación después de la cirugía, el personal revisaría cómo fue tratado y qué
pudo haberse hecho de manera diferente. Lo que los hospitales no han hecho, es examinar cómo los
No
últimos 500 pacientes fueron tratados y cuáles métodos de tratamiento han producido mejores
resultados.
Un segundo grupo en el HGM, el Comité Directivo de Mejoramiento Clínico, examinaba si

las técnicas administrativas propuestas por el enfoque de Calidad Total, se podían aplicar en
un escenario de atención médica. El grupo concluyó que los métodos de TQM* tendrían que ser
adaptados para ser aceptables por la comunidad hospitalaria. Bohmer continuó:
Una cuestión que ha obstaculizado la aceptación de TQM en el sector médico, es el argot

administrativo y el entusiasmo casi religioso que lo rodea. Su implantación es vista con poco
Do
agrado por la comunidad médica —los médicos no quieren referirse a sus pacientes como
“clientes”—. Yo imparto un programa de entrenamiento de tres días en el HGM llamado
Mejoramiento de la Calidad Clínica (MCC), en donde hablamos de las herramientas y técnicas
de TQM aplicadas en un hospital.
* N. del T.: Por las siglas en inglés de “Total Quality Management,” como normalmente se le conoce
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Un tercer grupo, el Consejo de Prácticas Clínicas, estaba constituido por 40 médicos multidisciplinarios,
enfermeras, y administrativos. A este grupo se le encargó que identificara áreas específicas dentro del
hospital que pudieran ser objeto de mejora para implantar los programas correspondientes.
Programa de atención para la cirugía de reemplazo total de rodilla
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A principios de la década de 1990, un cirujano ortopedista que trabajó en el HGM (aunque no
pertenecía a ninguno de los grupos anteriores) desarrolló un programa de atención para la cirugía de
reemplazo total de rodilla. Dicho cirujano decidió crear su propio programa de atención, luego de
haber tratado sin éxito de interesar al grupo de ortopedistas del HGM. Una vez terminado, el cirujano
incluyó a sus nuevos pacientes en el programa y los resultados fueron sorprendentes: los costos y el
tiempo de estancia se redujeron en más de 30% sin ninguna reducción aparente en la calidad de los
resultados. Al ver su éxito, otros cirujanos ortopedistas del HGM gradualmente comenzaron a poner
yo
a sus pacientes en dicho programa.
Los programas de atención seleccionados como métodos para mejorar

A pesar de que el HGM había dado algunos pasos en la identificación de áreas e iniciativas de
mejora, los esfuerzos a la fecha habían sido puntuales. Bohmer creía que para lograr cambios
significativos era necesaria una aproximación más amplia y más comprensiva. Los programas de
op
atención eran vistos como una forma de reformar completamente el sistema de atención. Bohmer
comentaba: “No se pueden hacer cambios en un proceso, hasta que se haya identificado y definido el
proceso que se está tratando de cambiar.” La creación de un programa de atención era análogo a
poner el proceso bajo control, antes de tratar de hacer mejoras incrementales. Bohmer continuó:
Existe mucho campo para las mejoras en el cuidado de la salud. Hoy en día, no existe
uniformidad de procesos, ni estandarización, en parte porque la estandarización ha sido
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equiparada a ser insensible a las necesidades de los pacientes. Sólo ahora hemos empezado a
darnos cuenta de que podemos dar atención a las necesidades particulares de los pacientes
dentro del contexto de un proceso de atención relativamente estable. Así, donde quiera que
alguien haya buscado alguna variación, la ha encontrado. El camino ganado a partir de la
estandarización de un proceso es significativo –estamos hablando de cerca del 20% al 30% de
disminución en el tiempo de estadía.
No
Debido a estas cifras, muchas personas dedicadas a la atención de la salud ven los
programas críticos de atención como un fin. Yo pienso, sin embargo, que los programas son
sólo el principio. Una vez que se tiene un sistema estable, se puede empezar a hacer mejoras y
ver si éstas se encuentran relacionadas con los resultados que realmente interesan. Por eso, el
uso más significativo de los programas de atención está todavía a varios años de distancia,
tanto en el HGM como en otros hospitales de todo el país. Mientras tanto, crear un programa
de atención es un buen primer paso, tanto para lograr resultados iniciales, como para construir
una estructura que permita mejoras continuas en el futuro.
Do
CBAC Identificado como el Primer Proyecto del Programa de Atención

Una vez que los programas de atención fueron seleccionados como una técnica primaria para
programas de entrenamiento dentro del hospital, el Comité Ejecutivo del Consejo de Prácticas
Clínicas tenía que identificar cuál sería el área del hospital Implementaría primero el nuevo modelo.
El éxito del primer proyecto del programa de atención era considerado crítico.
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El comité comenzó con una lista de los 10 más importantes consumidores de recursos en el HGM
en términos de cargos totales2 (lo que se cargó a los pacientes) y días totales en cama (ver Anexo 5).
Al examinar la lista, el área de atención cardiaca —con tres de los cuatro más importantes grupos de
ADAs— rápidamente se convirtió en un centro de análisis. Como afirmó Torchiana: “Las personas
asaltan un banco porque allí es donde está el dinero. Tiene sentido examinar la atención cardiaca
como el posible primer proyecto del programa.”
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Después, el comité examinó cómo eran las CBAC del HGM, comparándolas con las de otros
hospitales de enseñanza de los Estados Unidos. Los análisis revelaron que, en general, el HGM tenía
periodos más largos de estadía (ver Anexo 6). El HGM también tenía mayores tiempos de estadía en
comparación con otros tres hospitales de Boston (ver Anexo 7). Esto indicaba que la reducción en el
tiempo de estadía –y de este modo de costos– debía ser posible.
Diversos otros factores fueron considerados para determinar cuál área debería implementar el
yo
primer programa de atención. El comité acordó que se necesitaría un líder que reuniera las diversas
especialidades médicas necesarias para desarrollar un programa que las personas estuvieran
dispuestas a seguir. Además, el líder debería ser un portavoz en todo el hospital del valor de usar de
los programas. Torchiana, a pesar de ser un miembro relativamente joven del equipo de cardiólogos,
era identificado como un potencial líder del equipo, porque ya había estado involucrado en varios
comités de mejoramiento de procesos en el HGM. Adicionalmente, su conocimiento del hospital y su
habilidad de lograr consensos, era ampliamente reconocida. Él también estaba interesado en las
op
mejoras que los programas de atención podían producir, y estaba dispuesto a asumir la tarea ―que
requeriría mucho tiempo― de dirigir el equipo. Este último punto era especialmente importante,
dado que los miembros del equipo no serían compensados por el tiempo extra dedicado a la creación
del programa de atención.
Un factor final en la selección del área de CBAC para el proyecto, fue que el proceso de
recuperación era relativamente idéntico para la mayoría de los pacientes.3 A pesar de que las CBAC
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eran procedimientos médicos complejos que involucraban a varias áreas mayores dentro del hospital,
el tratamiento posterior a la cirugía era suficientemente rutinario como para que pudiese ser creado
un programa de atención estandarizado.
Reuniendo al equipo del programa de atención

En enero de 1994, Bohmer y Torchiana reunieron un equipo para el programa de atención,
No
incluyendo un cardiólogo, un cirujano, un anestesiólogo, varios residentes, y personal de la sala de

operaciones, la UQTI, Ellison 8 (la sala del hospital donde permanecían los pacientes hasta ser dados
de alta), y terapia física; así como dietistas, trabajadoras sociales, y personal no-médico.
Aproximadamente fueron 25 personas en total, cada una representando a un área o departamento
diferente. Torchiana seleccionó a algunos de ellos, mientras a que otros se les solicitó su participación
2 El HGM utilizó costos totales para ubicar posibles reducciones de costos porque, como en muchos hospitales,
se contaba con escasa información sobre los costos reales de un procedimiento dado.
Do
3 En contraste, el programa de atención preoperatorio era afectado por una variedad de fuerzas: el grupo de
pacientes era diverso, y los pacientes llegaban al hospital por una gran cantidad de razones (p.e., angina o un
reciente ataque al corazón). Además, ya habían experimentado una variedad de tratamientos , desde aquellos
que no habían recibido tratamiento previo, hasta al uso de medicamentos, angioplastía de globo o también una
CBAC previa. Algunos pacientes habían sido programados con semanas de anticipación, mientras que otros
llegaban desde la sala de emergencias o una cama de piso, y otros habían sido transferidos desde otro hospital.
Finalmente, algunos pacientes eran personas sanas de 55 años mientras que otros eran diabéticos, obesos, y de 80
años.
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a través de sus jefes de área. Las reuniones se llevaban a cabo una vez por semana y estaban abiertas
tanto para miembros del equipo, como para quienes no lo eran. Así, bastante personal asistía a estas
reuniones cuando se trataban temas de particular interés para ellos.
Aunque el equipo atraía gente de cada rincón del servicio de CBAC, naturalmente algunos tenían
que contribuir más que otros. Torchiana a veces se cuestionaba si no eran demasiadas personas
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involucradas, lo que haría que el proceso fuese menos eficiente. Sin embargo, estaba convencido que
era mejor incluir a todos en lugar de arriesgarse a separar un grupo. Los miembros del equipo eran
responsables de volver a sus departamentos y discutir los temas que estaban siendo considerados y
de lograr acuerdos que el miembro del equipo presentaría al equipo del programa de atención.
Debido a que finalmente sería necesaria la cooperación de todos los departamentos para seguir
exitosamente un programa de atención, Bohmer consideró este aspecto como crítico.
yo
Desarrollo del programa de atención
Las primeras reuniones se emplearon educando a los miembros del equipo acerca de los
programas de atención y la necesidad hacer mejoras en el área de CBAC. El equipo empezó entonces,
a crear un diagrama de flujo del proceso actual (ver Anexo 8). Un primer propósito del diagrama de
flujo fue estructurar y organizar las discusiones de equipo. Cada paso en el diagrama era examinado
para generar una lista de problemas, la cual estaba dividida en las tres áreas de servicio: el cuarto de
operaciones, la UQTI, y Ellison 8 (ver Anexo 9). Los problemas identificados se centraban en la
op
comunicación, coordinación, y flujo de pacientes; el programa de atención se enfocaría en estos
problemas.
Para ayudar a entender algunas de las áreas en que había oportunidad para mejorar, el equipo
utilizó un software ampliamente usado por compañías aseguradoras, para rechazar el pago por
personas que no necesitaban estar en el hospital. Por ejemplo, algunas terapias físicas pudieron
tC
haberse realizado sin que el paciente estuviera internado. El software permitía identificar pacientes
que sólo recibían tratamientos que no requerían hospitalización, y que podrían ser enviados a casa o
a un hospital de rehabilitación de menor costo. El equipo del programa de atención utilizó este
software para examinar a anteriores pacientes CBAC, y así encontrar aquellos casos en que
permanecieron más tiempo del médicamente necesario.
Después de la capacitación inicial y del análisis del método existente de CBAC, el equipo formó
varios subgrupos. Estos subgrupos –incluyendo personal del cuarto de operaciones, terapeutas, y
No
trabajadoras sociales– se reunían de forma extraordinaria y discutían su progreso en las reuniones

semanales del equipo. Bohmer sintió que estos subgrupos eran responsables de dos funciones claves.
Primero, ellos desplazaron una gran parte del trabajo técnico fuera de la reunión general del equipo.
Algo igualmente importante fue que permitieron una participación más amplia en la creación del
programa. Bohmer esperaba que esto promoviera una mayor aceptación por parte del personal de
apoyo cuando el programa de atención fuera implementado.
El grupo de terapia física. La experiencia del grupo de terapia física destacó algunos de los temas
encontrados y discutidos durante la creación del programa de atención. Las funciones principales de
la terapia física eran instruir y asistir al paciente en varios ejercicios para respirar y toser, los cuales
Do
ayudaban a prevenir complicaciones postoperatorias de pulmón, así como mejorar la movilidad

funcional del paciente después de la cirugía. Bajo el actual sistema, los pacientes recibían la visita
educacional preoperatoria de un terapeuta, con el objetivo de practicar las técnicas de respiración y
tos que se utilizarían después de la intervención. Los pacientes también eran evaluados antes de la
operación por el terapeuta. Todos los pacientes eran diariamente atendidos por un terapeuta físico
después de su cirugía.
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Sin embargo, los pacientes admitidos en domingo para una cirugía programada para el lunes por
la mañana no siempre recibían la visita educacional, ya que en este día había menos terapeutas. Esto
provocó la pregunta de si la educación era verdaderamente necesaria. Además, los médicos pensaban
que no todo paciente requería tratamiento (aunque algunos –especialmente aquellos con problemas
respiratorios preexistentes– tenían una clara necesidad médica de la terapia física). Por otro lado,
parte del trabajo realizado eran cuidados de enfermería de rutina, y no requerían de un terapeuta. De
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este modo, el equipo del programa de atención pidió al subgrupo de terapia física la revisión de sus
funciones en la cirugía CBAC y presentar un plan para reducir costos sin causar impacto en el estado
del paciente.
Brian Roy, supervisor de terapia física y miembro del equipo del programa de atención, afirmó
que algunos pacientes recibían más tratamiento del necesario porque, históricamente, la terapia física
había sido programada para todos los pacientes de cirugía cardiaca y era difícil cambiar un estándar
yo
aceptado sin estar todos de acuerdo. Por otro lado, su subgrupo creía que si la terapia física era
programada sólo cuando un médico determinaba su necesidad, existirían retrasos potenciales en la
intervención temprana y en la planificación de altas. Tales retrasos, menciona Roy, habían sido un
problema para otros departamentos de terapia física que habían trabajado en programas de atención
en sus hospitales en los Estados Unidos. Los terapeutas pensaban que ellos deberían ser quienes
determinaran la necesidad de terapia física.
Roy vio al programa de atención como una forma de desarrollar un grupo de criterios o
op
detonadores que pudiesen indicar el nivel de tratamiento requerido para cada paciente. Esto
permitirá a los terapeutas emplear su tiempo de forma más eficiente al concentrarse en aquellos
pacientes que necesitaran más de sus servicios. Bajo este plan, los terapeutas físicos podrían evaluar a
todos los pacientes en momentos claves de su estadía, para así determinar si el tratamiento era
necesario (una evaluación toma menos de cinco minutos mientras que un tratamiento dura cerca de
30 minutos). Además, momentos antes de la cirugía, todos los pacientes podrían recibir una visita
educacional, aun aquellos admitidos en fin de semana. Roy y su grupo tenían evidencia de que la
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educación previa a la operación reducía la duración de la estancia postoperatoria. Roy calculaba que
el uso del plan de los terapeutas físicos podría reducir el monto total de terapia física necesitada por
los pacientes CBAC.
Bohmer analizó la situación de la terapia física:
Tenemos que apreciar mucho el mérito del grupo de terapia física. Ellos tenían mucho que
perder en este proceso, pero al final han tenido una influencia positiva en el equipo. Han
No
armado un detallado informe que delineó criterios según los cuáles se determinaría la
necesidad médica de la terapia física. Esperamos que el uso de estos criterios reduzca
sustancialmente la necesidad de terapia, y que su informe marque un alto estándar que
puedan seguir otros grupos cuando examinen sus propias áreas.
Torchiana creía importante tener en cuenta la dificultad de hacer reducciones en el servicio sin
afectar negativamente la calidad de la CBAC, al mismo tiempo que se reducían efectivamente los
costos y los responsables de la atención aceptaban el resultado del proyecto. Él afirmaba:
Existe un número de indicadores que se pueden observar al evaluar el uso de un

Do
tratamiento como la terapia física. En la cirugía cardiaca un gran indicador es la tasa de

mortalidad, y yo dudo que lo que hemos hecho con los terapeutas físicos pueda afectarla. Otro
indicador que seguimos cuidadosamente es la readmisión al UQTI. Nuestra tasa es ahora muy
baja, cerca del 1% pero, si aumentara como resultado del incremento de problemas
respiratorios, tendríamos que volver a evaluar el uso de la terapia física. Un día extra en el
UQTI cuesta mucho más que cualquier posible reducción en el uso de los terapeutas físicos.
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El tema de la terapia física ha provocado varias preguntas acerca de la creación y uso de los
programas de atención. Bohmer se preguntaba si se había seleccionado el mejor método de
tratamiento. ¿Debería confiar en las áreas médicas individuales para decidir qué métodos de
tratamiento deberán utilizarse en el programa, o debería ser el equipo el que tomara tales decisiones?
Si esas decisiones fuesen tomadas fuera del área médica específica, ¿cómo podría eso afectar la
implementación del programa de atención?
rP
Si bien se había llegado a algunos acuerdos clave entre los terapeutas físicos, en parte debidos a la
dirección dada por el equipo principal, a veces Torchiana y Bohmer dejaban de lado situaciones
menos críticas. Sentían que la creación de un programa de atención que fuera aceptado por todos era
más importante que la creación del más eficiente o menos costoso programa. Una vez implementado,
se podrían hacer cambios para perfeccionarlo.
Educación de los pacientes. Detrás de todo, la mayor consideración que contemplaba el programa
yo
de atención era su efecto en el paciente. Además de que no se deseaba que el programa redujera la
calidad médica en general, el equipo era muy cuidadoso en no reducir tampoco la percepción del
cliente. La educadora de pacientes Mimi O’Donnell sentía que gran parte de la percepción de los
pacientes respecto de la calidad de atención dependía de cuán bien entendían él o ella lo que estaba
pasando y lo qué habría de esperarse. El programa de atención formalizaría y guiaría el programa
educativo existente.
O’Donnell se entrevistaba con cada paciente antes de la cirugía para explicarle qué esperar en
op
cada día que pasara en el hospital, enfocándose particularmente en la recuperación postoperatoria. Se
les daba a los pacientes una versión simplificada del programa de atención y O’Donnell la revisaba
con ellos. También se reunía con cada uno después de la operación para reforzar lo que podría pasar
ese día. O’Donnell explicó que la educación había incrementado la confianza que los pacientes
sentían hacia el personal del hospital:
tC
Lo que generalmente ocurre después de la cirugía es que, desde nuestra perspectiva, el

paciente va muy bien, o por lo menos exactamente como nosotros esperamos que vaya. La falta
de confianza comienza cuando ellos se sienten tan mal que piensan que les ocultamos algo.
Pero si recuerdan que les dijimos que en el día 3 se sentirían como si un camión hubiese
pasado sobre ellos, estarán menos preocupados.
Se esperaba que la educación de los pacientes fuera también una herramienta útil para mantener a
los pacientes en el programa de atención. O’Donnell continuaba:
No
Las personas a menudo escuchan que los pacientes permanecen en el hospital alrededor de
10 días después de la cirugía CBAC. Hemos empezado a decirles a nuestros pacientes que
estarán de cinco a siete días, y que cuando iniciemos el programa de atención, serán cinco días.
Decirle a las personas cinco días mantiene tanto al paciente como al personal enfocados en la
fecha de alta esperada y en el logro de metas a lo largo del camino. Ya no le preguntamos más
al paciente “¿está listo para irse a casa o desea quedarse otro día?” En su lugar, le decimos:
“Está listo para irse a casa.” Esto no significa que damos de alta a personas que no estén listas.
Pero ahora la estadía está bajando y las expectativas son un importante factor para lograrlo.
Do
Disminución de costos y estadía promedio

Los costos y la estadía no estaban del todo relacionados entre sí. A pesar de que los pacientes
permanecían en el hospital por cinco o más días después de la cirugía CBAC, Torchiana pensaba que
se incurría en la mitad de los costos totales en el primer día, en el cuarto de operaciones y el UQTI: los
10
t
os
costos del cuarto de operaciones se acercaban a los $2.000 por hora de cirugía y los costos diarios de
UQTI eran tres o cuatro veces mayores a los de un paciente regular de piso. Una porción sustancial
del tiempo empleado en el cuarto de operaciones era determinada por la proporción de cirugía
efectuada por el residente. Torchiana pensaba que el tiempo de operación podía recortarse a la mitad
si los residentes no las llevaran a cabo. Sin embargo, cortar costos en esta área podría afectar
negativamente a la calidad del entrenamiento de los residentes. Además, el programa de atención,
rP
necesitaba considerar metas más amplias, no sólo aquellas de procedimiento.
Otros gastos del cuarto de operaciones también habían sido analizados. Un cambio potencial era
disminuir el número de unidades de sangre preparadas antes de la cirugía. En la práctica se
preparaban cuatro unidades de sangre compatible para cada paciente, con un costo de $150 por
unidad. A partir de la revisión realizada por el equipo del programa de atención, se descubrió que
rara vez se utilizaba esta sangre durante la cirugía; en caso de ser necesaria, había suficiente tiempo
yo
para obtenerla del banco de sangre. A pesar de sus descubrimientos, el equipo no recomendaría la
eliminación de la preparación previa de sangre, pero sí que se disminuyera de cuatro a dos unidades.
Al analizar de esta forma los medicamentos y procedimientos utilizado durante la cirugía, el equipo
redujo costos adicionales del cuarto de operaciones.
Durante 1993 y 1994, la duración promedio de la estadía para el área de CBAC del HGM
disminuyó en varios días (ver Anexo 10). Tres factores jugaron un papel en este descenso. El
conocimiento de que otros hospitales tuviesen duraciones menores de estadía; la presión general por
op
reducir costos en todo el sector médico, y las expectativas en 1994 de que los esfuerzos del equipo del
programa de atención pudieran reducir la estadía promedio. Poca o ninguna de esta reducción era
atribuible a nuevas o mejores tecnologías. Se esperaba que los costos totales fueran menores bajo el
programa de atención, debido tanto a las menores estadías como al uso de menos y menos costosos
exámenes y medicamentos.
tC
Implementación del Programa de Atención

En diciembre de 1994, el programa de atención desarrollado por el equipo estaba listo para su
implementación, a pesar de que aún se consideraba un trabajo en proceso y se esperaban algunas
revisiones. Por ejemplo, el programa obtuvo amplia información sobre cada paciente que había
entrado en la base de datos. Finalmente, se esperaba que los datos pudieran ayudar a responder
preguntas tales como: ¿Por qué ciertos grupos de pacientes caían “fuera del programa”? ¿Debería ser
No
modificado el programa para una mejor atención de estos pacientes? ¿O se deberían esbozar
diferentes programas para distintos grupos de pacientes?
Por otra parte, algunas cuestiones permanecieron sin resolver. Se encontraba en discusión un
cambio fundamental que involucraba registrar la información sobre los casos por excepción, lo que reduciría
significativamente la cantidad del tiempo que las enfermeras empleaban en mantener registros
escritos. Bajo el plan normal, las enfermeras mantendrían una hoja de control del programa de
atención, además de registros normales y extensos para el registro médico permanente del paciente.
El Brigham & Women’s Hospital, sin embargo, incluía su hoja de control del programa de atención
como parte del registro médico y lo registraba por excepción. Las notas escritas eran requeridas
Do
únicamente cuando se presentaba una complicación, y en el proceso normal se requería sólo de una
marca en la hoja de control.
Bohmer y Torchiana se dieron cuenta de que había diferentes estrategias para ejecutar el
programa de atención; cualquiera que fuera la ruta que escogieran, ellos esperaban que los esfuerzos
del equipo serían recompensados por una implementación uniforme. Bohmer estaba particularmente
11
t
os
preocupado con el arranque del programa, porque sabía que se involucraría en un futuro en otros
proyectos del programa de atención.
Una opción para CBAC fue la lenta aproximación utilizada por el grupo de cirujanos ortopedistas
en la recuperación de rodilla. Por ejemplo, si Torchiana fuese el primero (y único) cirujano en utilizar
el programa, él podría demostrar la menor estadía por paciente luego de seis meses de utilización.
rP
Además, a sus pacientes se les podría dar seguimiento postoperatorio para verificar que la tasa de
complicaciones no había aumentado, y estos resultados podrían ser utilizados para convencer a otros
cirujanos de emplear el sistema. Un beneficio adicional para esta opción era que no sería necesario
volver a entrenar a todo el grupo cuando hubiera modificaciones al programa.
Una segunda opción era simplemente definir un día de enero para iniciar la implementación
simultáneamente con todos los cirujanos. Un pequeño programa piloto había sido iniciado con éxito,
y una rápida implementación podría convencer más rápidamente a otros departamentos del HGM
yo
del valor del método empleado.
Existían otras opciones pero, independientemente de cómo siguieran adelante, Bohmer y

Torchiana tenían que considerar los efectos potenciales en el personal. La creación del programa
había sido un proceso “muy político,” con muchos empleados tratando de justificar su importancia y
sus trabajos. Bohmer también tenía que tener en cuenta que los médicos y el hospital habían
mantenido un ambiente cooperativo. El hospital no podía ordenar a los médicos de cualquier
departamento que usaran el programa de atención. Los médicos y el personal tenían que creer que
op
los programas de atención eran una mejor forma de tratar a los pacientes y de mejorar la calidad. Si
era mal implementado, algunas áreas del hospital se podrían oponer fuertemente al uso de los
programas de atención. Sin embargo, sector de la salud, cada vez más competitivo y preocupado de
los costos, dejar de controlar éstos no era una opción viable.
tC
No
Do
12
t
os
Anexo 1 Resumen financiero (miles de dólares)
Año fiscal que finaliza en Septiembre 30

1994 1993 1992
Ventas
rP
Ventas netas por servicio a pacientes $530.557 $525.463 $498.458
Otras ventas
Investigación y otros aspectos específicos 179.042 177.409 164.347
Otros 24.253 29.762 29.160
Ventas totales $733.852 $732.634 $691.965
Gastos Operativos
yo
Salarios y compensaciones $325.526 $342.033 $332.055
Provisiones y otros gastos 200.435 188.762 172.725
Depreciación 50.397 45.821 41.253
Interés 13.484 14.756 16.872
Cuentas dudosas 14.617 12.264 12.666
604.459 603.636 575.571
Investigación y otros gastos específicos 123.479 119.203 111.304
Gastos totales de operación $727.938 $722.839 $686.875
op
Pérdida (Utilidad) de operación
antes de ajustes 5.914 8.795 5.090
Ajustes por pagos de terceros, acuerdos estimados,

efectos de cambio en contabilidad y
tC
pérdida o utilidad por refinanciamiento 8.260 (8.273) 3.500

Pérdida (Utilidad) $14.174 $ 522 $8.590
Fuente: “Reporte del Hospital General,” Hospital General de Massachusetts.
Anexo 2 Ilustración de CBAC

No
Do
13
t
os
Anexo 3 Ruta crítica del proceso de cuidados intensivos
Patient's Name (Last, First): Unit No.: Date:

Operative Day Prior to Discharge from
Pre-Operative Phase Operation Surgical Intensive Care Unit
GOALS Pre-Operative Phase Warm Patient awake, extubated, and Performances breathing exercises
Patient evaluation complete Dry vasoactive drugs weaned coughs and clears secretions Temp.
Preoperative data set complete Hermodynamically stable Lines removed < 100º
rP
Patient medically ready for surgery
Patient and family understand hosp.
process and discharge plan
SF-36c completed
CARD Vital ~ & weight Vital signs (per SICU flow sheet) D/C Art Line
Blood. Pressure both arms D/C PA line
PULMONARY Pre-op cardiopulmonary triggers Wean from ventilator & extubate Routine pulmonary care
1. 70 yrs. old or older When awake and stable (bed mobility/DB exs/
2. Obese coughing)
3. History of COPD Post-op triggers for chest
4. History of recent pulmonary infection PT
5. Recurrent pneumonias 1. Air space disease on CXR
6. Abn. sputum production & ineffect. 2. Positive sputum cultures
Cough 3. Excessive secretion w/ineff.
7. Smoking history within 2 mons. cough
yo
8. Qxygm dependent 4. PaQ2 c 80 mmHg wtFiQ2 >
9. IABP 40.0%
10. Pre-op C02 > 45 mmHg 5. 02 SAT < 90% wlFi02 >
40.0%
6. Temperature > 100*
FLUID Type & Crossmatch 4 units PRBC Blood product9 given Blood products given
BLOOD Low total protein
High Aa gradient
M EDS Fleets enema hs Anesthesia Premed (on call) Lidocaine Bet. bi,-ker
Sedativa at HS Chiorhexiclíne TNG Review pre-op medications
Review current meds Cefazotin (Vancomycin if aliergic) Cefazolin Procainamide
Anti-platelet meds taken within last 7 Days Current meds a& indicated Rectal ASA within 6 hrs. of Digoxin
Rectal ASA within 6 hrs. of admission if not bleeding ProchIorperazine pm
Steroids D/C Fentanyl/Nildazolam, 0 97- Acetaminophen pm
Antihistamine Chlorbexidine while intubated Perocet PM
Diabefic. Sucralfate Tylenol #3 pm
op
Hold oral hypogíycemics 0 Hydrocortisone @ 97*
Stop regular insulin KCI. Prn
1/2 NPH insulin
DSW at SOccibr to begin at 7 AM
TESTS BB Specimen 24 hrs On arrival: CBC
CBC 24 hrs Lytes/Creat/Bun
Lytes/Creat/Bun/FBS 24 hrs CK-MB
PT/PTT/Plts. 24 hrs Pt/PTT/plts (after protamine) ECG
Amylase w/in 1 wk 2:00:00 AM : CBC
Ca/PO4/Ml; w/in 1 wk LPTs
AikPhw/T&D Bili/LFTs w/in 1 wk Pr/PTT/Plts.
Urinalysis w/in lwk CK-MB
ECG w/in 1 wk Arnylase ECG (prior to discharge)
CXR w/1n 1 wk 4:00:00 AM : CRX CXR (post chest tube remaval)
tC
lf fever/cough w/sputum or CFH CXR (ort leaving OR)

repeat CXR
Cardiac Cath Lab Report
WOUND Shower Skin Integrity check Skin integrity check Leg wound dressing
Shave & Betadine Paint Dressings per OR Epicardial wire care
D/C chest tube when < 10cc
drainage per tube for 2 hrs.
Redress sternal wound
ACTIVITIES Activity as tolerated Routine bed/chair mobility
Rehab triggera: Physical therapy for patients us
1. Uck of hom supports with rehab triggers
2. Physical barriers
3. Recent prior needfor fwme ~ces
4. Use of assistive derices
5. Neurolortho deficits
6. lospaired cognition
No
7. Profonged hosp. & bed rest

8. Pre-op MIldecreased actívity
DIET NPO after midnight NPO NPO Clear liquid diet, 1500ce fluid 1
Nutrition screening in Nursing restriction
assessment
DISCHARGE Require social service consult if:
& PLAN SS Ha~ alone ~r
> 70 yrs. of age and/or
Caregivers/taker and/or
Assistive device
EDUCATE Pre-op education
Introduce Pathway
Functional Status Assessment
Informed consent (anesthesia & surgery)
COM Admitting called lo confirm insurance Family contacted post-op

status Note dictated
Do
Advance directives Fax to referring MD
14
t
os
Anexo 3 Ruta crítica del proceso de cuidados intensivos (continuación)
Ellison 8 - Day 1 Ellison 8 - Day 2 Ellison 8 - Day 3 Ellison 8 - Day 4 Ellison 8 - Day 5
GOALS Transfers OOB to chair OOB to chair with legs Independent OOB to chair Up/down 10 stairs Independent in all
with legs elevated under elevated under supervision with legs elevated Shower functional activities, or
supervision TID Ambulate in hall 250' QID Patient & family understand rehab planned
Ambulates in room as Ambulates in hall 100' discharge instructions, Understands activity &
rP
tolerated B/TID Evaluate nutrition care exercise parameters
Tolerates food and fluid Breathing/coughing/ goals Complete pt. ed./disch. plan
Continue discharge AROM Education re: meds
planning Enhance oral intake Disch. meds reviewed and
Identify appropr125 communicated to refer MD
iate rehab
contact
CARD Vital signs & weight Vital signs & weight Vital signs & weight Vital signs weight Vital signs weight
Telemetry Telemetry Telemetry Telemetry Telemetry
PULMONARY Wean 02 via SpO2 D/C 02 if Sp02 > 92
IS/DBTC Tech.
IS q 1 hour awake
FLUID Saline lock D/C Foley Unrestricted fluids when Unrestricted fluids when
BLOOD Record intake & output Monitor voiding pattern wt. w/in 2 lb. of pre-op wt. wt. w/in 2 lb. of pre-op wt.
yo
Fluid restriction: 1500cc Unrestricted fluids when
wt. /in 2 lb. of pre-op wt.
MEDS Beta blocker
Cefazolin or Vanco
Ecotrin
Moduretic to w/in, 2 lbs. of Cl
pre-op, weight Review diuretics Review diuretics Review diuretics Review diuretics
Orneprazole
Review usual meds
Folate
Procainamide FeSO4
Digaxin
Prochlorperazine prn
Acetaminophen prm
Benadryl prn
op
KCI 20 mEq po bid per
Protocol Discharge meds written Reviews discharge meds
TESTS Disch. ECG
CBC CBC Disch. CXPL- PA & lat.
Lytes/Creat/BUN in AM Lytes/Creat/BUN in AM
WOUND Leg and sternal dressing per D/C sternal dressing if no D/C CT dressing after 48
protocol 02 mask hrs if no drainage
D/C Pacing Wires
ACTIVITIES Assess need for Independent OOB to chair Up/down 10 stairs Develop indiv. home
Gait/mobility training Ambulates in hall 250' QID Shower exercise program
Independence w/AROM Provide pt. w/info on
Pulmonary status & need cardiac rehab programs
tC
for further CPT

Inpatient rehab/SNF/
VNA referral
DIET 2 gm Na diet/1500cc fluid When pre-op wt. 4 mg Na Nutrition assessment Determine counseling needs Individual diet counseling
restriction
Cholesterol < 300 mg
fat < 30% of total calories
If diabetic. modified carb
diet
DISCHARGE Refer to SS: patients not Continuing care evals Finalize D/C Disch. summary complete
PLAN SS seen pre-op in need of complete if applicable disposition Referral forms completed
assistance Initiated early rehab Community agencies
Evaluate CVA patients referral notified
Insurance approval
initiated
No
EDUCATE Disch. info given to pt. Disch. info given lo pt. Disch. info given to pt. Review disch. info
Initiate med teaching if pt. Asses patient's readiness Review wound meeting with Disch. clas/diet class
ready for teaching patient Pt. & RN est. med. times
Review activity & chest PT Reinforce or hegin If diabetic: foot care Complete med books
guidelines & expectations medication teaching Patient names medication, Assess 10 steps to disch.
Reassess pt./family needs purpose, & doses Physical, therapy disch.
teaching
COM Surgeon indicates Fax to referring MD

Disch. Readiness Discharge note written
Do
15
604-S14 -16-
Anexo 4 Programa para educación del paciente
Día anterior a la cirugía Día de la operación Unidad quirúrgica de terapia i ntensiva UQTI Día 1 pos toperatorio Día 2 postoperatorio
* Llegar al departameto de admisiones a la hora * Paciente llevado al cuarto de operaciones * Usted despertará y se retrirarán el tubo * Transferencia de la UQTI a Ellison 8 *Aumentar la actividad.
designada. una hora antes de la cirugía. (respiratorio) endotraqueal, las líneas de monitoreo, (cuart o post-operat orio)
Do
y los tubos del pecho tan pronto como esté list o.
* Terminar las pruebas preoperatorias. * Recordat orio: El programa del cuarto de * Salida de la cama y camniar en el cuarto * Suspender el oxígeno
operaciones cambia algunas veces debido a con asistencia. suplementario.
emergencias.
Metas del paciente
* Entender el proceso de hospitalización, * Comenzar a comer y beber como se * Realización de ejercicios

responsabilidades del paciente, rutinas post operatorias, instruyó. respiratorios y de t os de f orma
No
act ividades y ejercicios después de la cirugía, y también independiente.
los planes para su alta.
Pruebas * EKG, Rayos X de pecho, pruebas sanguí neas. * EKG, Rayos X de pecho, pruebas sanguineas. * Medicamentos cont ra el dolor. * Exámenes de sangre.
* Tomar medicamentos acostumbrados, en casa a menos * Todos los medicamentos le serán dados * Medicament os para el dolor. * Aspirina. * Aspirinia.
de que haya una instrucción especifica de llevarlos al por el personal de enfermeras ( no lleve el
tC
hospital. suyo).
* Usted recibirá sedantes antes de *Medicamentos Intravenosos IV como se necesiten. * Vitaminas y suplemento de hierro. * Vitaminas y suplementos de
Medicamentos abandonar la habitación. hierro.
* Se inicia el uso de antibióticos. * Antibióticos vía IV * Antibióticos vía I V. * Se det ienen los ant ibióticos.
* Sus medicamentos cardiacos y otros
serán revisados diariamente y ajustados
según sea necesario
* Se le rasurará (del cuello hasta el tobillo) * Usted llegará al UQTI dormido con un tubo * Los t ubos son retirados del pecho. * Le será dado oxígeno suplementario * Se remueve el cat éter urinario.
(respiratorio) endotraqueal en su boca, líneas
op
de monitoreo cardiaco, y un catéter urinario
Ttratamientos * Baño * Usted recibirá oxígeno suplemantario * Su ritmo cardiaco será monitoreado.
* Preparación antiséptica de la piel * Llevar a cabo ejercicios de respiración y tos * Será pesado diariamente (el aumet o de
peso se espera durante la cí rugia debido a
la retención de líquidos)
* Se da enema * Se le cambiarán las ropas
* Ni comida, ni bebida después de la medianoche (NPO) * Fluidos invtravenosos dados (NPO) * Se darán fluidos intravenosos. * Comienza la dieta cardiaca con * Avance a diet a cardiaca.
Dieta
yo
restricción de fluidos.
* Empezará a beber fluidos.
* Evaluación de la terapia fí sica e instrucción * Con asist encia usted volverá a ser colocado en la * Comienza asistencia, saldrá de la cama * Con supervisión, salida de la cama

cama. y caminar en el cuarto o en el baño. y caminar en el pasillo.
Actividades
* Evaluaciones anestésica y qirúrgica
* Dejar múmero de teléfono y lugar de localización del * Su f amilia y el cardiólogo serán llamados * Su f amilia puede venir a visitarlo en horarios * El servicio social o la enf ermera * Se empezará a dar información
familiar responsable para ser cont actado después de la cuando la operación haya terminado designados. evaluarán las necesidades de alta. acerca de alta.
rP
cirugía
Comunicaciones
* El familiar responsable podrá llamar a UQ a * Recibe el folleto familiar.
cualquier hora.
os
t
604-S14 -17-
Anexo 4 ( continuación)
Día 3 postoperatorio Día 4 postoperatorio Día 5 postoperatorio Día de alta Después de la alta
Do
* Ir a clase de dieta. * Asistir a clase de alta. * Usted deberá saber acerca
de:
* Aprender acerca de medicamentos y su objetivo. * Nombrar medicamentos, objetivos, y * Signos y síntomas para
cualquier efecto secundario esperado. reportar al médico.
Metas del paciente * Revisar todo el material acerca de la alta. * Cuidado de heridas.
* Medicamentos.
* Actividades / ejercicios.
* Dieta.
* Cita de seguimiento.
No
* Pruebas.
* EKG, Rayos X de pecho, pruebas
Pruebas
sanguineas.
* Aspirinas, vitaminas y suplemento de hierro. * Aspirinas, vitaminas y suplemento de hierro. * Aspirinas, vitaminas y
suplemento de hierro.
Medicamentos * Sus medicamentos cardiacos y otros serán revisados
diariamente y ajustados conforme se necesite.
tC
* Los cables temporales de paso serán removidos. * Baño con asistencia. * Tomar medicamentos de alta como se
Ttratamientos
indicó.
* Restriccioón de fluidos eliminada.
Dieta
* Revisar dieta de alta.
* Caminar por lo menos 250 pies en el pasillo cuatro * Caminar de manera independiente 500 pies * Revisar el plan después de la * Continuar programa de ejercicios en casa
veces al día con supervisión, de ser necesaria. cuatro veces al día arriba y abajo en alta. como se indicó.
escaleras, baño.
op
Actividades * Revisar incisiones diariamente.
* Independiente en todas las * Elevar las piernas.
actividades de cuidado
personal.
* Revsión continua de información sobre alta. * Asistir a clase de alta. * Nota de alta enviada al * Una enfermera le llamará al primero y
médico de referencia. tercer día a casa.
Comunicaciones * Asistir a clase de dieta. * Lllamar a la oficina del médico para
programar una cita de seguimiento.
yo

rP
os
t
t
os
Anexo 5 Clusters ADA ( Agrupaciones de Diagnóstico Afín) de Alta Utilización de Recursos: Los 10
más altos utilizadores de recursos (cargos)
ADA Cargos Días - Cama

CBAC
rP
(106,107,546) $ 20.187.847 7.425
Intervención de válvula
(104,105,454) 15.979.149 5.742
Intervención de articulación (rodilla, cadera)

(209,471,558) 14.416.327 6.856
yo
Angioplastía
( 112,550 ) 12.878.856 6.682
Craneotomía
(001,001,585) 12.442.024 5.066
Intervenciones torácicas
(148,148,585) 10.898.968 6.339
op
Intervenciones superiores
(154,155,585) 7.860.626 4.197
Golpes
(014,015,532,533) 7.534.366 5.445
tC
Infecciones respiratorias
(079,080,090,474,540) 7.472.705 4.488
Lobectomía
(075,538) 7.384.719 3.306
No
Do
18
t
os
Anexo 6 Duración promedio de hospitalizacióna en 13 hospitales especializados en ADA 106 y 107b
Cálculo aproximado de la longitud media de la
rP
a
yo
ADA 107 y 107 ambos son procedimientos para CBAC.
El Promedio contempla los días en el hospital antes, durante, y después de la intervención.
op
Anexo 7 Comparación de tiempo de hospitalizacion entre hospitales DRG 107a
Mediana de duración de Media de duración de

Hospital Número de hospitalizaciones Índice Charlson
hospitalización hospitalización
Beth Israel 235 9 9,63 ,60

tC
Brigham & Women´s 326 8 9,57 ,93
Hospital General de Massachusetts 347 10 11,38 ,73
New England Deaconess 378 9 10,00 ,52
Total 1.286 9 10,20 ,70

No
a
Comprendidos entre 1992 y el primer trimestre de 1993.
b
Beth Israel, Brigham & Women’s y New England Deaconess son todos ellos hospitales académicos asociados
con la Universidad de Harvard.
c
El Índice Charlson mide aproximadamente el grado de enfermedad que el paciente padece. A mayor índice,
más enfermo se encuentra el paciente.
Do
19
t
os
Anexo 8 Diagrama de flujo de CBAC en el HGM
Cuarto de
emergencias
rP
Admisión en el
mismo día
Preparación para
Traslado a cirugía intervención/Espera Cirugía Rayos X
del Cirujano
Cama del
yo
hospital
Otro hospital
Piso de cuidados
op
Otra cama en el
hospital
Despertar/ Hospital de
Traslado a la UQTI Recuperación de Traslado a piso Ellison 8 rehabilitación
anestesia
tC
Casa
No
Do
20
t
os
Anexo 9 Lista resumida de problemas
Día de cirugía
• Tiempos variables de inicio para primeros casos, programas del cuarto de operaciones (CO)
• Retraso desde el final del primer caso hasta inicio del segundo caso
• Retrasos en transporte tanto en el CO y en la unidad quirúrgica de terapia intensiva (UQTI)
rP
• Información a familias, qué información y por parte de quién, teléfono o en el CO
• Falta de personal en la UQTI
UQTI
• Comunicación del programa, UQTI no llamada desde el CO
• Tiempo de separación del ventilador,a o sacar una cánula durante la noche
• Retraso en Rayos X y en la farmacia
• Control de la hipertensión
yo
• No hay camas en Ellison 8
• Reporte al personal de UQTI: Los individuos deberán conocer al paciente; necesitarán un periodo
de preguntas y respuestas; ¿quién da/recibe el informe?; ¿están ellos informados? La comunicación de
información con respecto a los pacientes, medicamentos corrientes e información conceptual
Ellison 8
• Disponibilidad de camas
op
• No hay un piso designado en el momento para el exceso de flujo de pacientes
• Tiempo limitado de transferencia, usualmente no más tarde de las 6:00 PM
• Uso de oxígeno
• Dieta / náusea
Retrasos en dar de alta

• Complicaciones médicas: Fibrilación atrial, anemia, problemas de anticoagulaciónb
tC
• Determinación de las necesidades de rehabilitación, disponibilidad de la cama de rehabilitación,

falta de admisiones los fines de semana para las instalaciones de rehabilitación
• La información en la planeación de las altas se encuentra dispersa
• Comunicación entre el hospital y el médico de referencia
• Expectativas del paciente/familia diferentes a las de los médicos
• Situaciones sociales en casa
No
a
Los pacientes que salen de cirugía dependen de un ventilador para respirar y también tienen un tubo de
alimentación. El paciente era “liberado” o removido gradualmente del ventilador mientras se encontraba en
el UQTI. Retirarle la cánula implica liberarlo de los ventiladores. Ambos eran primeros pasos muy
significativos hacia la recuperación y tenían que ocurrir antes de que el paciente pudiera dejar la UQTI.
b
La fibrilación atrial (un latido irregular del corazón), la anemia (un desorden sanguíneo caracterizado por
un número por debajo de lo normal de glóbulos rojos en la sangre) y problemas de anticoagulación
(relacionados a la apropiada coagulación de la sangre), eran tres complicaciones potenciales a las que se
Do
enfrentaban los pacientes de CBAC durante su recuperación.
21
t
os
Anexo 10 Tiempo de estancia promedioa en HGM para ADA 107, por trimestre fiscal en 1993 y 1994
rP
yo
op
a
No incluye los días transcurridos en el hospital antes de la cirugía.
tC
No
Do
22

7 Massachusetts General Hospital CABG Surgery Case-1

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7 Massachusetts General Hospital CABG Surgery Case-1

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Hospital General de Massachusetts: Cirugía CABG (A)

El procedimiento quirúrgico de CBAC

El programa de atención de CBAC

prácticas entre departamentos. En particular, se requeriría mayor coordinación y comunicación entre

Métodos de pago de los servicios médicos

* N. del T.: Fee for service, en inglés.

Los Hospitales Reducen Costos

* N. del T.: Global Fee, en inglés.

Fusión con Brigham & Women’s

Un segundo grupo en el HGM, el Comité Directivo de Mejoramiento Clínico, examinaba si

Una cuestión que ha obstaculizado la aceptación de TQM en el sector médico, es el argot

Programa de atención para la cirugía de reemplazo total de rodilla

Los programas de atención seleccionados como métodos para mejorar

CBAC Identificado como el Primer Proyecto del Programa de Atención

Reuniendo al equipo del programa de atención

incluyendo un cardiólogo, un cirujano, un anestesiólogo, varios residentes, y personal de la sala de

trabajadoras sociales– se reunían de forma extraordinaria y discutían su progreso en las reuniones

ayudaban a prevenir complicaciones postoperatorias de pulmón, así como mejorar la movilidad

Bohmer analizó la situación de la terapia física:

Existe un número de indicadores que se pueden observar al evaluar el uso de un

tratamiento como la terapia física. En la cirugía cardiaca un gran indicador es la tasa de

Lo que generalmente ocurre después de la cirugía es que, desde nuestra perspectiva, el

Disminución de costos y estadía promedio

Implementación del Programa de Atención

Existían otras opciones pero, independientemente de cómo siguieran adelante, Bohmer y

Año fiscal que finaliza en Septiembre 30

Ajustes por pagos de terceros, acuerdos estimados,

pérdida o utilidad por refinanciamiento 8.260 (8.273) 3.500

Fuente: “Reporte del Hospital General,” Hospital General de Massachusetts.

Anexo 2 Ilustración de CBAC

Patient's Name (Last, First): Unit No.: Date:

lf fever/cough w/sputum or CFH CXR (ort leaving OR)

7. Profonged hosp. & bed rest

COM Admitting called lo confirm insurance Family contacted post-op

Advance directives Fax to referring MD

for further CPT

COM Surgeon indicates Fax to referring MD

Anexo 4 Programa para educación del paciente

* Entender el proceso de hospitalización, * Comenzar a comer y beber como se * Realización de ejercicios

infringement of copyright. Permissions@hbsp.harvard.edu or 617.783.7860

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ADA Cargos Días - Cama

Intervención de articulación (rodilla, cadera)

Cálculo aproximado de la longitud media de la

Mediana de duración de Media de duración de

Beth Israel 235 9 9,63 ,60

Brigham & Women´s 326 8 9,57 ,93

Hospital General de Massachusetts 347 10 11,38 ,73

New England Deaconess 378 9 10,00 ,52

Total 1.286 9 10,20 ,70

Retrasos en dar de alta

• Determinación de las necesidades de rehabilitación, disponibilidad de la cama de rehabilitación,

enfrentaban los pacientes de CBAC durante su recuperación.

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