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REV: SEPTEMBER 8, 2015

JOHN A. QUELCH

MARGARET L. RODRIGUEZ

Carolinas HealthCare System: Análisis de la

conducta del consumidor
En 2014, el Dr. Michael Dulin, director clínico de análisis e investigación de resultados y jefe del
grupo Dickson Advanced Analytics (DA2) en Carolinas HealthCare System (CHS, por sus siglas en
inglés), se preparaba para una reunión de planificación con Carol Lovin, vicepresidenta ejecutiva y
directora oficial de estrategia en CHS. En los tres años siguientes a la formación del DA2, el equipo
unificó con éxito todo el talento y los recursos analíticos en un grupo que sirvió a la empresa. Los
rápidos incrementos en la rapidez de procesamiento y la disminución en los costos de almacenamiento
de datos habían permitido a los arquitectos de datos construir modelos predictivos complejos que
incorporaban datos clínicos, financieros, demográficos y de reclamos que hubieran sido imposibles de
crear solo unos años antes. Aunque DA2 abrió el camino para el análisis aplicado en la asistencia
sanitaria, otros participantes en la cadena de valor estaban haciendo mayores inversiones en sus
propias capacidades de modelado.

Los proveedores de servicios de salud, como Humana y UnitedHealth, estaban haciendo de los
análisis el foco de una estrategia de cambio hacia la atención de salud centrada en el consumidor,
llegando a crear estrategias de comunicación dirigidas a diferentes segmentos de pacientes e
involucrando a compañías de salud sobre estos comportamientos para proporcionar ejercicio, nutrición
y otros programas que reducirían los costos de atención médica de sus pacientes de mayor riesgo. Si
bien muchos estuvieron de acuerdo en que los análisis podrían ayudar a la industria de la salud a
reducir los costos y aumentar el acceso a la atención, CHS reconoció que las protecciones de privacidad
en los datos de los pacientes, así como las rivalidades competitivas, restringían el intercambio de datos
entre las diversas partes interesadas en el cuidado de la salud.

Dulin también notó el ingreso de compañías de tecnología de consumo en el campo de la salud. En

el 2014, tanto Apple como Google anunciaron características en sus nuevos sistemas operativos móviles
que agregaban y rastreaban la producción de diversos dispositivos de salud (como monitores de ritmo
cardíaco o contadores de pasos), así como datos de registros médicos electrónicos (EMR, por sus siglas
en inglés). El HealthKit de Apple, incluso, podría incorporar los resultados de las pruebas de
laboratorio en el tablero (con el permiso del usuario). Aunque los gigantes tecnológicos aún no tenían
acceso a reclamaciones o datos clínicos, potencialmente podrían ingresar al campo al adquirir una
compañía EMR. Su experiencia en análisis, acceso a datos demográficos y de ubicación, así como la

El caso de LACC número 519-S18 es la versión en español del caso de HBS número 515-060. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su
discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o deficiente.

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519-S18 Carolina HealthCare System: Análisis de la conducta del consumidor

amplia adopción por parte de los consumidores de sus dispositivos, llevó a Dulin a considerar en qué
actores de la industria confiarían los consumidores para integrar sus datos de salud en el futuro y qué
papel podría desempeñar DA2.

Historia de Carolinas HealthCare System

En 2014, Carolinas HealthCare System, con sede en Charlotte, Carolina del Norte, era propietaria y
administradora de hospitales e instalaciones de cuidados intensivos que atendían a más de 2.2 millones
de pacientes a por año en tres estados (Carolina del Norte, Carolina del Sur y Georgia). La empresa era
uno de los sistemas de salud más antiguos de los EE.UU. Sus orígenes se remontaban al primer hospital
civil del estado, Charlotte Home and Hospital, establecido en 1876 y que funcionó hasta 1940 (aunque
el nombre se cambió más tarde a St. Peter's Hospital), cuando fue reemplazado por una nueva
instalación, el Charlotte Memorial Hospital, en un lugar diferente. Durante la Segunda Guerra
Mundial, las dificultades financieras del hospital llevaron a Rush S. Dickson, un empresario local, a
presionar a los gobiernos de la ciudad y del condado para obtener reembolsos mayores para pacientes
indigentes y de emergencia; y solicitó además apoyo financiero de organizaciones locales sin fines de
lucro y corporaciones. En 1943, la Autoridad del Hospital Charlotte-Mecklenburg se organizó bajo la
Ley de Autoridades del Hospital de Carolina del Norte, que preveía mecanismos de supervisión para
el Hospital Charlotte Memorial (incluidas las normas que regulaban la construcción de nuevas
instalaciones, la financiación y la gestión de las operaciones diarias). Esa ley también proporcionó los
marcos legales y financieros para apoyar a los pacientes que no podían pagar los servicios de salud.

En 1990, el nombre del Charlotte Memorial Hospital se cambió a Carolinas Medical Center (CMC)
para reflejar el mayor enfoque del hospital en la educación. Ese año, el centro fue designado por el
estado de Carolina del Norte como "Hospital Docente del Centro Médico Académico" (uno de los cinco
hospitales en recibir esta mención). Cinco años después, la autoridad cambió el nombre de la red de
hospitales en crecimiento a CHS. En el 2007, CHS abrió el Levine Children's Hospital, que albergaba
más de 30 especialidades médicas. En el 2010, CHS anunció una inversión de $ 500 millones a 10 años,
para avanzar en las estrategias e investigación del tratamiento del cáncer a través de la creación del
Levine Cancer Institute. En ese mismo año, CMC (ya como parte de CHS) fue designado Campus de
Charlotte de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte (UNC), y recibió a
estudiantes de medicina de tercer y cuarto año.

Para 2014, CHS se había convertido en el mayor proveedor de atención médica en Carolina del
Norte, con más de 61,000 empleados de tiempo completo y medio tiempo, y un presupuesto anual de
más de $ 7.7 mil millones (revisar el Anexo 1 para obtener información financiera seleccionada). Su
centro de educación e investigación médica incluyó a más de 300 residentes y becarios que realizaban
diversas especialidades médicas, y estableció relaciones de investigación con Oxford (sobre accidente
cerebrovasculares), UNC (demencia), Duke University, y muchos otros centros académicos en los EE.
UU. que operaban 900 centros de salud y 7,494 camas con licencia en tres estados, incluyendo 39
hospitales (21 de los cuales fueron administrados por CHS y 18 eran de su propiedad); así como
servicios de atención virtual adicionales. Aproximadamente el 75% de los pacientes se encontraban en
Carolina del Norte, y CHS gastó $ 20 millones cada año en actividades de alcance comunitario solo en
el área metropolitana de Charlotte. Asimismo, la empresa hizo un seguimiento de la satisfacción del

a Los pacientes se consideraron activos si se habían comprometido con uno de los sitios de CHS (incluido el centro de atención
primaria, el hospital, la clínica del lugar de trabajo, una visita virtual o un viaje a una clínica dentro de CVS) al menos una vez
en los 18 meses anteriores. Aproximadamente 13,000 pacientes se retiraron de las listas activas cada mes, muchos debido a la
reubicación fuera del estado, la muerte o el cansancio por la espera.

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Carolinas HealthCare System: Consumer Analytics 519-S18

paciente con encuestas o seguimientos enviados por correo a los pocos días de la cita o el alta. La
satisfacción se midió por la probabilidad de un paciente de recomendar CHS. Como parte de su función
como sistema de salud público, la empresa proporcionó servicios de atención médica a pacientes y
comunidades marginadas. Ofreció apoyo financiero a pacientes sin seguro (o que no tenían una
cobertura de seguro suficiente), subsidios para los beneficiarios de Medicare y Medicaid, así como
también fondos para sus clínicas de educación, salud mental y salud comunitaria. CHS entregó
suministros y equipos médicos a organizaciones sin fines de lucro valorados en más de $ 1.5 millones
en el 2013 (vea el Anexo 2 para obtener una lista completa de los gastos caritativos de CHS).
Aproximadamente el 62% de los ingresos anuales provino de pacientes de Medicare y Medicaid.

Para el 2014, la visión de CHS había permanecido sin cambios durante dos décadas: atención
médica, educación e investigación. Ese año, Lovin dirigió una iniciativa para renovar la hoja de ruta
estratégica para guiar el crecimiento futuro de la empresa. Trabajó con sus colegas del equipo ejecutivo
para diseñar una estrategia que brindara un servicio personalizado y de alta calidad en una sola
empresa integrada. "Nuestros clientes son los consumidores y los pacientes primero, los pagadores en
segundo lugar", dijo Lovin. El equipo desarrolló una lista de prioridades estratégicas (ver Anexo 3) y
medidas de desempeño (ver Anexo 4) para guiar a la organización hacia tales objetivos.

Antecedentes de la industria del proveedor de salud

En 2012, los gastos en salud en los Estados Unidos totalizaron más de $ 7,600 per cápita frente a un
promedio de $ 2,800 per cápita entre los países de la OCDE 1. La mayoría de los gastos de atención
médica fueron pagados por cobertura patrocinada por el gobierno, como Medicare y Medicaid, b o por
compañías de seguros médicos que vendieron planes a empleadores e individuos (ya sea a aquellos
que compraron a través de intercambios de atención médica o aquellos que eran elegibles para
Medicare Advantage c). Los reembolsos del gobierno por los pacientes de Medicare para cubrir la
atención médica disminuyeron con el tiempo (ver el Anexo 5); sin embargo, la Ley de Cuidado de Salud
a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) del 2010 ofreció a los proveedores ordenados como
organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) d una parte del ahorro de costos
generado en la prestación de atención a los pacientes de Medicare, siempre que se cumplan los
umbrales mínimos de calidad.

Los cambios relevantes en el panorama de la atención médica en los EE.UU., durante la década
anterior, habían influido en los proveedores de atención médica como CHS y otras partes interesadas
en la atención médica para revisar sus modelos de prestación de atención:

• Tarifa por valor en lugar de tarifa por servicio Después de la aprobación de la ACA, la
compensación hospitalaria se determinó en parte por la calidad de los resultados, en lugar de
simplemente por la tarifa por servicio como antes. Los hospitales enfrentaban multas por altas
tasas de reingreso y condiciones adquiridas en el hospital, pero también podían recibir
recompensas económicas por exceder los resultados de calidad clínica o los puntos de referencia

b Medicare fue el programa federal de seguro de salud que se ofrecía a las personas mayores de 65 años. Este seguro se ofreció
a personas de bajos ingresos que no podían obtener atención médica a través de los intercambios o de un empleador.
c Las aseguradoras ofrecieron planes Medicare Advantage a pacientes elegibles que escogieron recibir sus beneficios a través de
la red de la aseguradora.
d Las ACO calificadas aceptaron ser responsables del cuidado general de sus pacientes de Medicare, obtener la participación
adecuada de los médicos de atención primaria, crear procesos en base a la medicina basada en evidencias, informar sobre la
calidad y los costos, y coordinar la atención.

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de satisfacción del paciente. Muchos proveedores de atención médica buscaron desarrollar

rápidamente las capacidades de análisis y medición para realizar un seguimiento de las mejoras
de calidad, y cambiar el enfoque organizativo hacia la mejora continua de la atención al
paciente.

• Escasez de médicos En los EE.UU. había aproximadamente 2.5 médicos por cada 1,000 personas
(frente a un promedio de 3.3 por 1,000 en países comparables de la OCDE). 2 Se esperaba que la
ACA mejorara el déficit de oferta y demanda en el futuro, ya que aumentaba la población
cubierta por el seguro de salud. Solo en el 2014, casi 32 millones de nuevas personas ingresaron
al sistema de salud. 3 La Association of American Medical Colleges estimó que, para el 2025, los EE.
UU. se enfrentaría a una escasez de más de 130,000 médicos. 4

• Digitalización de la atención médica En el 2011, los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) de los EE.UU. establecieron un sistema de incentivos
para que los consultorios privados y hospitales cambiaran los registros en papel por el
electrónico (EMR). Los hospitales que atendían a pacientes de Medicare podrían recibir un
incentivo de hasta $ 2 millones para la adopción de EMR. 5 Si bien los pacientes tenían la libertad
de ver y solicitar correcciones a los datos en sus EMR, las plataformas dificultaban que los
proveedores extrajeran y modelaran los datos contenidos en los EMR. En el 2014, Google y
Apple anunciaron tableros de instrumentos de salud que agregarían datos de dispositivos
portátiles, incluidas escalas, aplicaciones en ejecución y rastreadores de sueño, en un tablero
amigable para el consumidor. Apple incluso se asoció con varias compañías de EMR para hacer
que los registros médicos y los resultados de laboratorio estén disponibles para los
consumidores en sus iPhones a través del panel único.

• Cambio a paciente ambulatorio En un esfuerzo por reducir los costos y aumentar el acceso a
la atención, los proveedores alentaron a los pacientes a buscar atención a través de instalaciones
para pacientes ambulatorios, o incluso a través de chequeos virtuales, en lugar de lugares de
tratamiento de alto costo como departamentos de emergencia (ED, por sus siglas en inglés). La
atención ambulatoria comprendió el 51% del gasto en salud en los Estados Unidos, mientras
que el promedio entre los países de la OCDE fue del 33%. 6 En el 2013, el director ejecutivo de
CHS, Michael Tarwater, observó: "Más del 90% de nuestros encuentros con pacientes se llevan
a cabo en un entorno que no es una habitación de hospital para pacientes hospitalizados". 7

• Nuevos participantes El cambio a la atención ambulatoria llevó a los consumidores a buscar

servicios de atención médica más convenientes y económicos. Los minoristas (incluidos CVS,
Walmart, Target y Kroger) comenzaron a abrir clínicas médicas atendidas por enfermeras
practicantes habilitadas, a partir del 2000. Para el 2014, había 1,600 clínicas ambulatorias en los
EE.UU. y se esperaba que el número llegara a casi 3,000 para el 2015. 8 El costo de la atención en
las clínicas para tres enfermedades comunes promedió $ 110, en comparación con $ 166 en los
consultorios privados, y $ 570 en los servicios de urgencias. 9

Regulaciones HIPAA
En 1996, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). HIPAA proporcionó tanto la
portabilidad del seguro de salud provisto por el empleador (que permitió a una persona mantener el
mismo seguro de salud entre los diferentes trabajos) como el establecimiento del primer conjunto de
estándares de seguridad y confidencialidad nacionales para los datos de salud del paciente. 10 El
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés)

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Carolinas HealthCare System: Consumer Analytics 519-S18

estableció una regla de privacidad para proteger los datos de pacientes individualmente identificables,
a la vez que permitió a las partes interesadas acceder a los datos necesarios para brindar atención. Los
datos protegidos por HIPAA incluían afecciones físicas o de salud mental (incluidas las que ocurrieron
en el pasado), atención médica proporcionada, pagos por atención médica recibida e información
demográfica que podría usarse para identificar a la persona (revisar el Anexo 6 para ver ejemplos).

Los planes de salud (pagadores), proveedores de atención médica y “centros de intercambio de

información” de atención médica (que incluían servicios de facturación, sistemas de información de
gestión de salud comunitaria, redes de valor agregado y otros socios comerciales) estaban sujetos a los
estándares de privacidad descritos en HIPAA. Las organizaciones de atención médica tenían que
notificar a los pacientes sus derechos de privacidad (incluido el uso aceptable de información de
identificación personal) y obtener una autorización firmada de los pacientes para cualquier uso de
datos individuales más allá del tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. 11 Las
restricciones en el uso de los datos podrían eliminarse si los datos se "desidentificaban", ya sea por la
evaluación formal de un estadístico para demostrar que se mantuvo el anonimato individual, o por la
eliminación de los indicadores utilizados para identificar a la persona y sus parientes, el empleador o
miembros del hogar. 12 Los datos no identificados se convirtieron en propiedad de la empresa que los
tenía.

HIPAA apoyó el uso de datos de pacientes para realizar el análisis necesario y lograr mejoras en los
sistemas de atención médica, incluidas las revisiones de calidad, las revisiones de utilización y las
revisiones de población (a menudo para una condición determinada, como la diabetes). Dicha
información podría compartirse con otras entidades también sujetas a HIPAA, como los pagadores. A
los empleadores como CHS, quienes proporcionaron seguros de salud y autofinanciados a sus
empleados, no se les permitió ver los datos de atención médica desagregados de sus empleados;
Además, la información del empleado, recopilada a través del departamento de recursos humanos se
mantuvo separada de los datos de salud de éste. Aquellos que infringían la regla de privacidad de
HIPAA podían estar sujetos a cargos civiles y/o penales, y multas de más de $ 1 millón. 13

Dickson Advanced Analytics (DA2)

Tras la designación de CMC como hospital de enseñanza en 1990, CHS estableció asociaciones con
11 centros de investigación académica. En ese momento no había una escuela de medicina en Charlotte,
por lo que uno de los centros independientes fue designado como sucursal de la UNC. El Instituto
Dickson para Estudios de Salud, como se conocía al centro, proporcionó instalaciones de educación y
capacitación a 300 residentes, enfermeras y estudiantes graduados. Se asoció con UNC– Charlotte y
UNC–Chapel Hill para proporcionar proyectos centrados en datos de salud a los candidatos de
doctorado. El Instituto Dickson se enfocó inicialmente en mejorar la calidad de los cuidados agudos,
pero la misión se amplió, más tarde, para cubrir una variedad de proyectos de atención médica bajo la
dirección del Dr. Roger Ray, vicepresidente y jefe médico ejecutivo de CHS. Aunque el Instituto
Dickson realizó investigaciones, análisis de datos e informes públicos de métricas clave, Ray notó que
sus actividades no influyeron en la mayoría de las operaciones diarias que ocurrieron dentro de la red
de CHS.

A inicios de la década de los 2000, CHS se embarcó en un proyecto visionario y desarrollo de

procesos para determinar qué capacidades de análisis de datos serían parte integral de sus operaciones
en el futuro. Determinó que necesitaría desarrollar un sistema de datos distribuidos y crear un almacén
de datos corporativos; y decidió unir al personal de análisis, que trabajaba en pequeños proyectos
aislados, en toda la organización para lograr la visión. El liderazgo de CHS Information Services anticipó
que el costo del almacenamiento de datos se desplomaría, en función de su experiencia en la

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implementación del sistema EMR en el 2006, por lo que el equipo decidió crear un generoso
almacenamiento de datos para respaldar al nuevo equipo de análisis. Antes de la adopción de EMR, la
mayoría de los datos que recopilaban eran datos financieros generados a través de transacciones. La
implementación de EMR sirvió como prueba de concepto de que los datos del paciente y los datos
financieros podrían combinarse para brindar apoyo en la toma de decisiones. Con el aumento de la
capacidad de computación, CHS y otros proveedores podrían recopilar, almacenar y modelar una
variedad de datos clínicos (incluidos los datos no estructurados) que no pudieron haberse reunido
previamente.

CHS contrató consultores para asesorar a la organización en la creación de un grupo de análisis

unificado a través del desarrollo de una hoja de ruta de alto nivel. Lovin fue entrevistada por el grupo
de consultores y se le pidió que proporcionara liderazgo ejecutivo para la iniciativa. Y reclutó a Dulin
para ayudar a ejecutar la visión de crear un sistema unificado basado en datos. Dulin recibió
capacitación en ingeniería eléctrica y biomédica y trabajó como especialista en control de calidad para
un fabricante de microchips antes de asistir a la escuela de medicina. En ese momento, había muchos
grupos que manejaban el análisis, pero la mayoría estaban vinculados a un negocio, función o geografía
en particular sin integración. CHS decidió diferenciarse en función de su capacidad de análisis e hizo
inversiones para elevar el “IQ” de análisis de la organización. Los líderes y otros creyeron que el
sistema podría ir más allá de sus indicadores clave de rendimiento (KPI, por sus siglas en inglés) de
sus capacidades analíticas, para incluir información en decisiones importantes que cambiarían la
atención del paciente y ahorrarían dinero a largo plazo. El nuevo grupo de análisis podría haber
adoptado una estructura de modelo híbrido en la que el análisis descriptivo vinculado a las métricas
de rendimiento se realizara internamente y se subcontratara análisis más rigurosos, pero en lugar de
ello, CHS decidió desarrollar sus análisis descriptivos fundacionales y modelos predictivos y
prescriptivos más avanzados en la empresa.

Creación de DA2
Dickson Advanced Analytics (DA2) se lanzó en el 2011 con un presupuesto anual de $14 millones.
Inicialmente, estaba compuesto por 70 personas provenientes de los grupos analíticos internos dispares
que precedieron a DA2. Gran parte de su capacidad se dedicó a proporcionar herramientas para ayudar
a los hospitales afiliados a CHS a brindar la mejor atención médica a los pacientes, aunque, con el
tiempo, DA2 también desarrolló herramientas analíticas para la gestión de la salud de la población
basada en la evidencia, la atención personalizada del paciente y el modelado predictivo.

El criterio de éxito para DA2 fue mejorar los resultados, en lugar de aumentar el tamaño de CHS.
Como explicó Ray: "la atención médica es una industria doméstica masiva". Él estimó que un tercio del
trabajo clínico no era "estándar", lo que significaba que se separó de un plan de atención y/o se hicieron
elecciones en ausencia de evidencias. La implementación del análisis podía ayudar a mejorar los
resultados del trabajo que antes se consideraba no estándar. DA2 también jugó un papel importante en
la estrategia de comunicación, ya que mejorar la calidad de los resultados a menudo requería
involucrar al paciente para cambiar su comportamiento. Muchos en la compañía creían que la clave del
éxito de DA2 era un compromiso continuo para establecer relaciones sólidas con los médicos y
enfermeras. Los datos utilizados se recopilaron en muchos puntos de atención a través de las redes de
CHS. Además, las recomendaciones y herramientas derivadas de los datos debían ser implementadas
por los médicos (a menudo por el líder clínico).

DA2 se encontraba fuera de los negocios de la organización, pero seguía operando como un centro
de costos. DA2 reportaba a Lovin y a la función de estrategia, en lugar de a servicios de información.
Como resultado, Dulin y su equipo crearon un plan de negocios para mostrar el retorno de la inversión

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Carolinas HealthCare System: Consumer Analytics 519-S18

(ROI) a largo plazo, y priorizaron proyectos de importancia estratégica para la organización. El DA2
estaba compuesto por cinco grupos: “Investigación de resultados aplicados”, “Servicios de datos”,
“Servicios al cliente”, “Gestión de proyectos” y “Análisis avanzados”. La notificación obligatoria era
una de sus responsabilidades principales: la mayoría del personal de 120, incluyendo 12 analistas de
nivel de doctorado, trabajó en informes presentados al gobierno. Con el tiempo, un equipo de 15
personas dedicado al servicio del grupo médico realizó un trabajo predictivo. Un equipo de
investigación más pequeño trabajó para ayudar a medir la fuerza de los modelos y las intervenciones
que realizaron. Otro equipo estudió la analítica de costos para medir el ROI de las inversiones que
aumentaban la calidad. Las empresas se enfocaron en identificar oportunidades de ingresos, y DA2
ayudó a evaluar el valor de cada oportunidad. Los datos del paciente podrían usarse para respaldar
las decisiones de inversión, como qué dispositivos quirúrgicos comprar, ya que los datos del paciente
contenían información sobre la calidad de los resultados (que DA2 luego combinaba con el costo y la
vida útil del dispositivo para evaluar el ROI). Una de las responsabilidades de Dulin era gestionar los
clientes internos de DA2, cuya demanda de análisis superaba rápidamente la capacidad del equipo.
Muchos vieron el potencial de DA2 para convertirse en un flujo de ingresos adicionales al externalizar
sus servicios de análisis a terceros en el futuro.

Poco después del lanzamiento de DA2, el equipo recibió más del doble de solicitudes que capacidad
para aceptar. Asimismo, creó un consejo asesor para problemas relacionados con la efectividad, el
establecimiento de prioridades y otras áreas estratégicas. Luego, CHS creó un proceso de
establecimiento de prioridades para desarrollar analíticas predictivas: primero, DA2 realizó entrevistas
con los equipos clínicos y un grupo interno focal (que se incorporó en las propuestas para cada
proyecto); luego, determinó la alineación de cada propuesta con los sistemas existentes y la estrategia
empresarial, y equilibró los recursos que la propuesta requería con los necesarios para que se llevaran
a cabo las responsabilidades de gestión de almacenamiento de datos y de informes. Finalmente, evaluó
los proyectos en función de una matriz de criterios, incluidos el tamaño, el impacto del paciente, la
mortalidad frente a las mejoras en la calidad de vida, la velocidad de implementación, el costo y la
viabilidad comercial. Incluido en el proceso, DA2 proporcionaría actualizaciones al Consejo de
Integración Clínica (CIC), el equipo de liderazgo médico más alto.

DA2 buscó socios externos para mejorar la amplitud y la calidad de sus datos. En el 2013, CHS se
asoció con cuatro sistemas de atención médica e IBM para formar el Data Alliance Collaborative (DAC),
que se centró en mejorar la salud de la población mediante la creación de modelos de datos escalables.
Los socios de atención médica aportaron datos a un almacén comunal, que contenía datos de más de
100 hospitales y de 1,600 sitios de atención no crítica que atendían a 28 millones de pacientes. 14 IBM
proporcionó la infraestructura de datos, que podría incorporar datos clínicos, de reclamaciones y
financieros, para respaldar los análisis. 15

CHS utilizó asociaciones estratégicas para incorporar datos de proveedores y pagadores con datos
de los consumidores en sus algoritmos predictivos. Dulin creía que tales datos le darían a DA2 una
visión adicional de las comunidades y las poblaciones de pacientes, y proporcionarían indicaciones
para intervenciones tempranas para problemas potenciales más allá de los datos de EMR. Los datos de
gastos, junto con otros aportes, se utilizaron para crear una puntuación de riesgo para los pacientes
atendidos, que luego se distribuyeron a los médicos y otros proveedores de atención de salud para
volver a priorizar la prestación de atención. Este enfoque permitió al sistema hospitalario concentrar
recursos limitados en pacientes de alto riesgo para mejorar sus resultados y su estado de salud

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DA2 y el Comité de gobernanza de datos

En el 2012, CHS estableció un comité de gobierno de datos, encabezado por Alicia Bowers,
vicepresidenta de privacidad corporativa, y Michael Trumbore, vicepresidente asistente de analítica
avanzada (y patrocinado por Ray). El grupo incluyó representantes de DA2, investigación clínica y
traslacional, servicios de información, recursos humanos, servicios financieros, servicios de auditoría,
negocios de sistemas y la oficina del asesor general. Los miembros de la junta de revisión institucional
(IRB, por sus siglas en inglés) e de CHS también tenían funciones en el comité. Dado que la empresa era
una organización de investigación, siguió los estándares de la junta de revisión para guiar su manejo
de datos. Por ejemplo, uno de los estándares de privacidad se relacionó con la creación de un conjunto
de datos geográficamente informados y evitaba la divulgación de información si menos de 50 personas
vivían dentro de un solo distrito censal.

El grupo de gobernanza de datos se formó para proteger, administrar y determinar la

responsabilidad de los datos generados en las operaciones diarias de CHS. Así, la empresa reconoció
que la organización tenía una estrategia de gestión de los datos, se hiciera explícita o no. Con la
formación de este grupo, se esperaba señalar el apoyo ejecutivo para DA2 y facilitar el compromiso con
los servicios de información, los grupos clínicos y empresariales. El grupo se reunió mensualmente
para:

• Crear políticas de gobernanza de datos.

• Priorizar las iniciativas de gobernanza de datos (incluidos los programas piloto).
• Definir políticas de gobernabilidad de datos, estándares, procesos, métricas y principios.
• Comunicar la vision y las actividades del grupo en toda la organización CHS.
• Dirigir la estructura de la gobernanza, el acceso a los datos y la calidad de los mismos.

Una iniciativa clave del grupo asesor fue el nombramiento de "propietarios de dominio", que eran
responsables de respetar los estándares de gobernabilidad de los datos y los procesos de negocios en
un dominio determinado. Los dominios se referían a grupos de datos organizados en torno a las
empresas de CHS. Por ejemplo, el dominio de investigación podría contener documentación del
consentimiento del paciente, el cumplimiento del IRB y la información de la subvención; mientras que
el dominio del paciente podría contener información de EMR y planes de tratamiento. Los propietarios
del dominio lideraron equipos multifuncionales compuestos por propietarios de procesos,
administradores de datos y gerentes de proyectos, así como representantes de los servicios de
información y gobierno de datos que fueron responsables del seguimiento del desempeño en relación
con los KPI, la calidad de los datos y el cumplimiento de las políticas internas del grupo. Los
propietarios de los dominios informaban al Consejo de Gobernanza Estratégica, presidido por Dulin,
quien finalmente informaba al Consejo de Gobernabilidad Ejecutiva, liderado por Lovin (ver el Anexo
7 sobre el organigrama).

DA2 en el 2014
Para noviembre del 2014, DA2 había logrado tres resultados relevantes: recolectaba y manejaba
vastas cantidades de datos de manera eficiente; creó una estructura de gobierno de datos; y ayudó a

e El IRB fue un comité formado para proteger el bienestar de los sujetos humanos involucrados en investigación, incluido el
mantenimiento de la privacidad de los sujetos. Todos los IRB se registraron en la Oficina de Protección de Investigaciones
Humanas, una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

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cambiar la organización de una cultura anecdótica a una basada en la evidencia. El año anterior, había
gastado $ 5 millones 16 para crear su almacén de datos empresariales (EDW, por sus siglas en inglés).
Este recurso, inicialmente contenía 10 terabytes de datos derivados de los 1,5 petabytes de datos del
sistema, que se duplicaron en tamaño para el 2015. El almacén de datos incorporó datos clínicos, de
facturación y de reclamos, lo que permitió a DA2 crear modelos que incluyeron cientos de diferentes
variables de pacientes. En el 2014, tenía en lista casi una docena de modelos de riesgo predictivo en
desarrollo y consistentemente más solicitudes de la organización de las que tenía capacidad para
aceptar. Lovin dijo: "Pasamos de no tener DA2 a querer solicitar su opinión sobre todo". DA2 había
progresado hacia el cambio de la cultura de CHS para basarse en la evidencia y en los datos. Sin
embargo, su éxito hizo que su capacidad se viera afectada por la demanda de sus servicios de análisis.
DA2 comenzó a proporcionar a las líneas de negocios, herramientas y educación para que algunos
análisis pudieran realizarse de manera independiente, y de este modo, pudiera reservar capacidad para
preguntas más complejas.

Pilotos relevantes de DA2

En el 2014, las tres prioridades estratégicas en curso para DA2 fueron predecir las necesidades de
salud; mejorar continuamente los resultados del paciente; e impulsar soluciones transformadoras para
abordar los problemas de salud de la comunidad. Para ese momento, había lanzado una serie de pilotos
exitosos que cubrirían una variedad de condiciones médicas, geografías y capacidades funcionales.

Mapeo de comunidades desatendidas En 2009, el Instituto Dickson lanzó un proyecto para

reducir la utilización innecesaria del departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés) en
Charlotte, mediante la identificación de áreas que carecían de servicios de atención primaria. El
proyecto aprovechó los datos descriptivos y los datos clínicos de los centros locales de atención
primaria y de ED para encontrar las mejores variables que indiquen un acceso deficiente a la atención
primaria. Más de 367,000 registros clínicos se obtuvieron de todas las visitas de pacientes en 2007 a los
centros de atención primaria y de ED de CHS. Se excluyeron los datos que no contenían la dirección
del paciente o de los pacientes que vivían fuera del condado, lo que dejó un conjunto de datos de
187,000 visitas a urgencias y 50,000 visitas de atención primaria; así como el estado del seguro del
paciente, f para usarlo en el modelo. 17 Para los datos descriptivos, el equipo utilizó datos del Censo de
los Estados Unidos a nivel de distrito censal. g

Después de mapear y probar múltiples variables, el equipo seleccionó cinco para su uso en el
modelo de acceso a la atención primaria: densidad de la población, ingreso medio de los hogares,
población sin seguro/Medicaid, la incidencia de la utilización de ED para las condiciones de atención
primaria, tratables o prevenibles; y la proporción de la población que utilizaba instalaciones de
atención primaria. 18 Se asignó el mismo peso a cada variable en el modelo, aunque el uso de las
instalaciones de atención primaria recibió un peso inverso, pero igual, (consultar el Anexo 8 para las
variables utilizadas). El valor numérico de cada variable se calculó para cada tramo del censo antes de
combinarse, para crear la medida única de la necesidad de instalaciones de atención primaria en esa
área. Las áreas censales con valores mayores a una desviación estándar por encima de la media se
destacaron como áreas de alta necesidad (ver el Anexo 9 para este mapeo).

La técnica de etiquetado geográfico era relativamente barata y podía identificar rápidamente a los
candidatos de la comunidad para clínicas de atención primaria adicionales. Los datos del Censo de

f El estado del seguro del paciente incluía cinco categorías: Medicare, Medicaid, comercial, no asegurado y otras.

g Las secciones censales fueron regiones geográficas definidas por la Oficina del Censo de los EE. UU. que contenían entre 1,200
y 8,000 personas. Estas secciones eran típicamente un poco más pequeñas que los códigos postales.

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EE.UU. eran gratuitos para el público y, una vez que todos los datos fueron geocodificados, el proceso
de construcción de un nuevo modelo con atributos ponderados tomó solo unas pocas horas. El equipo
creía que se podría utilizar un enfoque similar para anticipar la futura demanda localizada de
profesionales de la salud, desarrollar intervenciones para mejorar el acceso a las instalaciones de
atención primaria, proporcionar datos para respaldar las decisiones de políticas relacionadas con las
iniciativas de salud, y medir el impacto de las intervenciones diseñadas para mejorar el acceso a la
salud.

Reducción de las readmisiones. El modelo de riesgo predictivo de reingreso fue lanzado por
DA2 en el 2013 para ayudar a los equipos clínicos en los hospitales de CHS a identificar pacientes de
alto riesgo. DA2 desarrolló un algoritmo que calculaba una "puntuación de riesgo de reingreso" para
cada paciente admitido. El puntaje se modeló a partir de los datos de los miles de pacientes que habían
sido dados de alta de alguna de las instalaciones de CHS en los dos años previos. De las 600 variables
en los datos, DA2 encontró que 40 eran altamente predictivos del reingreso, incluyendo el historial de
visitas a ED, los niveles de sodio, el lenguaje y la enfermedad renal en etapa tardía. 19 Los pacientes que
fueron identificados como de alto riesgo de reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta, recibieron
atención adicional de parte de los médicos mientras estaban en el hospital. El modelo tuvo una tasa de
precisión del 79% para predecir el riesgo de reingreso de un paciente dentro de los 30 días posteriores
al alta. Además, el modelo agrupó a los pacientes en uno de los cinco segmentos (ver Anexo 10), cada
uno de los cuales poseía un conjunto único de pautas para la planificación de la transición (que se
entregaron al administrador de la atención del alta). Luego, el administrador de atención de alta podría
seleccionar las intervenciones adecuadas, como programar visitas de seguimiento al hogar del paciente,
ayudar a los pacientes a administrar sus medicamentos y conectarlos con dietistas, capacitadores y/o
entrenadores para que brinden la atención de seguimiento adecuada.

Gestión avanzada de enfermedades CHS creó un grupo avanzado de gestión de

enfermedades (AIM, por sus siglas en inglés), que informaba a Ray, para ayudar a los pacientes con
afecciones médicas complejas a evitar hospitalizaciones. Esos pacientes tenían un mayor riesgo de
reingreso hospitalario, por lo que el programa ofrecía acceso a un equipo de expertos que les ayudaban
a comprender mejor sus afecciones de salud, síntomas, medicamentos y opciones de estilo de vida con
el fin de permitirles gestionar su propia salud, y reducir los gastos innecesarios en visitas de urgencias
y hospitalizaciones. Los pacientes elegibles tenían al menos dos afecciones crónicas, habían visitado el
servicio de urgencias o el hospital más de dos veces en los últimos seis meses, tomaban múltiples
medicamentos para tratar la misma afección y no participaban activamente en otro programa intensivo
de administración de atención o salud.

La primera cohorte de AIM incluyó a 25 pacientes que visitaron colectivamente el hospital 96 veces
(habían visitado al ED 41 veces y fueron hospitalizados 55 veces) en los seis meses anteriores al inicio
del programa en el 2014. El equipo multidisciplinario incluyó trabajadores sociales clínicos con licencia,
enfermeras practicantes, enfermeras licenciadas y enfermeras registradas. Para cada paciente, el equipo
evaluó las necesidades educativas, psicosociales y de recursos no cubiertos, y creó un plan de atención
junto con el plan médico. El equipo estuvo en contacto frecuente con los pacientes para monitorear los
cambios en el estado de salud, las circunstancias sociales y/o las necesidades psicosociales; para
contestar preguntas sobre medicamentos o jerga médica; para discutir las opciones de cuidado antes
de ir al ED; y para recordar a los pacientes las próximas citas médicas. En casos seleccionados, las
enfermeras licenciadas asistieron a las citas con los pacientes. Los pacientes en este primer grupo
experimentaron menos dolor, mejor calidad de atención y mayor satisfacción, al mismo tiempo que
incurrieron en menores costos para el sistema de salud. También, visitaron colectivamente el hospital
solo 33 veces en los seis meses posteriores al inicio de AIM. Debido al éxito inicial del programa, CHS
inscribió pacientes adicionales en las cohortes dos y tres.

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Modelo de segmentación de pacientes En el 2014, CHS revisó los datos de 2.2 millones de
pacientes activos que recibieron atención dentro del Sistema, y recolectó 2,000 puntos de datos por
paciente, incluidos los datos clínicos, el cumplimiento de la medicación, el logro educativo, los factores
socioeconómicos y los perfiles de gasto del consumidor (DA2 esperaba algún día agregar datos
genéticos y datos generados de consumo). DA2 creó un modelo de segmentación que agrupaba a los
pacientes en uno de los siete segmentos distintos (por ejemplo, "alto riesgo de cáncer"), para que los
pacientes de cada grupo pudieran recibir atención y comunicaciones adaptadas a sus necesidades
específicas. Dentro de cada segmento, se seleccionó un subgrupo para recopilar datos cualitativos sobre
el estilo de vida específico del segmento y las necesidades de atención médica. Los datos cualitativos,
a su vez, influyeron en las recomendaciones para los planes de comunicación para las personas que
padecían diversos grupos de enfermedades dentro de cada segmento (un proceso administrado por el
grupo AIM, que se asoció con administradores de atención, trabajadores sociales, farmacéuticos y
centros de atención paliativa y de rehabilitación).

Los beneficios para el CHS fueron dobles: la segmentación ayudó a los médicos a identificar
rápidamente a los pacientes de alto riesgo y a cambiar su comportamiento dañino. La segmentación
también ayudó a estimar el costo esperado de brindar atención a cada segmento e influyó en la forma
en que se licitaba los nuevos contratos comerciales con los pagadores de atención médica. Los
proveedores como CHS a menudo estaban en desventaja al negociar con los pagadores, ya que ellos a
menudo tenían más información sobre los pacientes que los proveedores, quienes por lo general
carecían de capacidades analíticas bien desarrolladas. Dado que CHS actuó como pagador para sus
propios empleados, estaba al tanto de los tipos y la calidad de los datos que poseían los pagadores.
Trumbore creía que el CHS poseía mejores datos que el pagador promedio, ya que los pagadores solo
podían ver lo que sucedía (por ejemplo, los datos de reclamaciones), en lugar del proceso de
tratamiento clínico. A lo largo del tiempo, CHS usaría los conocimientos obtenidos del análisis del
segmento para optimizar su modelo de prestación de atención.

Desafíos claves futuros para DA2

Mientras Dulin y su equipo preparaban su plan estratégico para los próximos tres años, reflexionó
sobre cuál de los pilotos existentes podría extenderse a temas diferentes pero relacionados, sin requerir
el diseño e implementación de un modelo completamente nuevo. La demanda interna de los servicios
de DA2 podría saturar su capacidad actual varias veces. CHS identificó muchas oportunidades para
que DA2 redujera el desperdicio y al mismo tiempo mejorara los resultados, pero reconoció la
necesidad de satisfacer la mayor cantidad posible de componentes internos. El liderazgo de CHS estaba
interesado en explorar oportunidades de negocios externos que potencialmente podrían convertir a
DA2 en una fuente de ganancias, particularmente debido a las crecientes inversiones que había recibido
para su infraestructura tecnológica. Sin embargo, las altas demandas internas de los servicios de DA2
restringieron la capacidad de Dulin para probar otras capacidades en el mercado externo. Otro enfoque
clave para DA2 fue garantizar que los conocimientos se tradujeran en acciones mediante la creación de
informes fáciles de usar y, en última instancia, planes de atención coherentes y series de órdenes a
seguir para pacientes con una condición determinada. Participar con los médicos para garantizar que
los datos de los modelos predictivos mejoraran su flujo de trabajo sería un punto central de DA2 en los
próximos años.

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Anexo 1 Resumen financier de CHS, 2013

Total en dólares
(millones) Percentaje del Total
Ingresos
Servicios de atención externa y crítica $5,832 68%
Servicios decuidados continuos $293 4%
Servicios especializados $53 1%
Servicios médicos $1,487 18%
Otros servicios $225 3%
Actividades no operativas $469 6%
Ingresos totales $8,358 100%
Gastos
Salarios, sueldos y beneficios $4,616 55%
Materiales, suministros y otros $2,615 31%
Depreciación y amortización $454 5%
Costos de financiamiento $125 2%
Financiamiento para instalaciones, equipos y $547 7%
programas
Gastos totales $8,358 100%

Fuente: Documentos de la ompañía.

Anexo 2 Gastos de caridad de CHS, 2013

Gastos no reembolsables $, millones

Costo de la asistencia financiera a pacientes no asegurados. $324
Pagos incobrables por pacientes que no pagan por los servicios. $290
Pérdidas incurridas por atender a pacientes de Medicarea $563
Pérdidas incurridas por atender a pacientes de Medicaid $161
Costo de actividades de construcción comunitaria y otros servicios $56
Costo de educación médica, investigación y contribuciones en efectivo y en especie a $146
organizaciones benéficas
Valor total de la atención no compensada y otros beneficios comunitarios $1,540

Fuente: Documentos de la ompañía.

a Medicare y Medicaid ofrecieron una compensación fija por beneficiario, que ocasionalmente no alcanzó el costo real de la
atención. No se permitió a los hospitales rechazar la atención a estos pacientes.

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Anexo 3 Prioridades estratégicas de CHS Strategic, 2014

Prioridad estratégica Detalles

Calidad y experiencia del Diseñar una herramienta de gestión de relaciones con el cliente; aumentar la
paciente alfabetización en salud; mejorar la atención crítica y de la diabetes; mejorar los
resultados clínicos a través del software de colaboración.

Sistema integrado de Implementar la plataforma de gestión de cuidado CHS; gestionar la salud de la

atención población; desplegar atención virtual; transformar líneas de servicio, atención
continua, salud comunitaria y puntos de atención.

Crecimiento estrategico Entregar servicios minoristas competitivos y orientados al consumidor;

comercializar los servicios de CHS existentes; desarrollar estrategias de
pagador/riesgo; ofrecer la mejor atención especializada de su clase.

Operaciones Mejorar los procesos para reducir los tiempos de espera del paciente; compartir
transformativas e implementar las mejores prácticas en toda la organización; poner al paciente
primero en las decisiones operativas; aprovechar la fuerza laboral contratada.

Fuente: Documentos de la ompañía.

Anexo 4 Medidas de desempeño estratégico de CHS, 2014

Medidas de desempeño Métricas

Calidad y experiencia del Mortalidad hospitalaria; exámenes de detección de cáncer de mama;
paciente satisfacción del médico; probabilidad del paciente de recomendar; puntuación
de seguridad del paciente; resultados del tratamiento de la diabetes; puntuación
de atención adecuada (tanto para atención ambulatoria como crítica).

Sistema integrado de Tasa de readmisión; rendimiento de colaboración CHS/pagador; progreso

atención contra las metas del sistema integrado de cuidado; gasto de Medicare por
beneficiario; plan de desempeño médico de CHS.

Crecimiento estrategico Pacientes de atención primaria gestionados activamente; participación de la

población; población commercial / atención administrada; tasas de uso (frente
a los puntos de referencia de la industria); volúmenes de detección basados en
la evidencia; productos o servicios comercializados.

Operaciones Duración media de la estancia; puntaje de transformación del departamento de

transformativas emergencias; margen de flujo de caja operativo; mejora de la productividad;
mejora del ciclo de ingresos; mejora de procesos de estandarización de
productos de ahorro y su velocidad.

Compomiso del compañero Puntaje indicador de compromiso (percentil de clasificación)

Beneficio comunitario Número de individuos examinados para pre-diabetes; horas de servicio

comunitario.

Fuente: Documentos de la ompañía.

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Anexo 5 Pagos de Medicare Advantage como porcentaje de Medicare tradicional, 2006–2014

Fuente: “Medicare en un vistazo,” Kaiser Family Foundation, 2 de setiembre del 2014,

http://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html, revisado en octubre del 2014.

Anexo 6 Datos de identificación personal protegidos bajo la ley HIPAA, 2014

Tipos de datos personales protegidos

Nombres Números de cuenta
Direcciones (incluidos el código postal) Números de certificado / licencia
Fechas (nacimiento, admisión, alta, Identificadores de vehículos y números de serie (incluida la
muerte) matrícula)
Números telefónicos Identificadores de dispositivos y números de serie
Números de fax Localizadores universales de recursos (URL)
Direc. Correo electronic. Direcciones de Protocolo de Internet (IP)
Números de seguro social Identificadores biométricos, incluyendo huellas dactilares y de
voz.
Números de registros médicos Imágenes fotográficas completas y cualquier imagen
comparable.
Números de beneficiarios del plan de salud Cualquier otro número de identificación único, característica o
código

Fuente: Adaptado de “Historia de HIPAA,” Oficina de Cumplimiento Corporativo, University of Chicago Medical Center,
febrero 2010, http://hipaa.bsd.uchicago.edu/background.html, revisado en febrero del 2015.

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Anexo 7 Organigrama del Comité de Gobernanza de Datos, 2014

Fuente: Documentos de la ompañía.

Anexo 8 Proceso de definición variable para el modelo de acceso a la atención primaria,a 2013

Fuente: Dulin, Michael F., Thomas M. Ludden, Hazel Tapp, Heather A. Smith, Brisa Urquieta de Hernandez, Joshua Blackwell,
and Owen J. Furuseth. “Sistemas de información geográfica (GIS) que demuestran las necesidades de atención
primaria para una comunidad hispana en transición.” The Journal of the American Board of Family Medicine 23, no. 1
(2010): 109–120. Reproducido con permiso de American Board of Family Medicine.
a ED se refiere a los servicios de emergencia; AHP es referido como el proceso jerárquico analítico.

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Anexo 9 Mapa de áreas de alta necesidad en Charlotte producido por el modelo de acceso de
atención primaria, 2013

Fuente: Dulin, Michael F., Thomas M. Ludden, Hazel Tapp, Heather A. Smith, Brisa Urquieta de Hernandez, Joshua Blackwell,
and Owen J. Furuseth. “Sistemas de información geográfica (GIS) que demuestran las necesidades de atención
primaria para una comunidad hispana en transición” The Journal of the American Board of Family Medicine 23, no. 1
(2010): 109–120. Reproducido con permiso de American Board of Family Medicine.

Anexo 10 Segmentos de población del modelo de readmisiones, 2013

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Segmentos bajo medio alto muy alto Total
Adulto saludable asegurado 14.4% 10.9% 6.0% 4.2% 35.5%
Medicaid Pediátrico 4.1% 2.5% 1.2% 0.4% 8.2%
Medicare Independiente 5.1% 6.6% 6.1% 5.1% 22.9%
Medicare con visitas frecuentes 0.8% 2.7% 5.6% 5.2% 14.2%
Adultos en edad media con visitas frecuentes. 0.6% 2.3% 6.0% 10.3% 19.1%
Total 25% 25% 25% 25% 100%

Fuente: Documentos de la ompañía.

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Notas finales

1 “Health Expenditure—OECD Health Statistics 2014,” OECD iLibrary, http://www.oecd.org/els/health-systems/health-

expenditure.htm, revisado en febrero 2015.
2 “Presentación de recursos de atención médica de EE. UU. en comparación con otros países,” Kaiser Family Foundation,
http://kff.org/slideshow/u-s-health-care-resources-compared-to-other-countries-slideshow/, revisado en febrero 2015.
3 “GME Funding: How to Fix the Doctor Shortage,” Association of American Medical Colleges,
https://www.aamc.org/advocacy/campaigns_and_coalitions/fixdocshortage/, revisado en febrero 2015.
4 “GME Funding: How to Fix the Doctor Shortage,” Association of American Medical Colleges.

5 “HER Incentives & Certification,” HealthIT.gov, 15 de enero del 2013, http://www.healthit.gov/providers-

professionals/ehr-incentive-programs, revisado en febrero 2015.
6 OECD, “La salud en un vistazo 2013: indicadores OECD,” Publicación OECD, 2013,
http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en, revisado en febrero 2015.
7 Documentos de la compañía.

8 Martha Hamilton, “¿Por qué la atención médica ambulatoria es un centro de ganancias de rápido crecimiento para las
cadenas minoristas?,” Washington Post, 4 de abril del 2014, http://www.washingtonpost.com/business/why-walk-in-health-
care-is-a-fast-growing-profit-center-for-retail-chains/2014/04/04/a05f7cf4-b9c2-11e3-96ae-f2c36d2b1245_story.html, revisado
en febrero 2015.
9 Hamilton, “Por qué la atención médica ambulatoria es un centro de ganancias de rápido crecimiento para las cadenas
minoristas.”
10 “Resumen de las normas de privacidad de HIPAA,” Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos,
mayo del 2003, http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/summary/privacysummary.pdf, revisado en
febrero 2015.
11 “Historia de HIPAA,” Oficina de obligaciones corporativas, Centro Médico de la Universidad de Chicago, febrero del 2010,
http://hipaa.bsd.uchicago.edu/background.html, revisado en febrero 2015.
12 “Resumen de las normas de privacidad de HIPAA” Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

13 “Historia de HIPAA,” Oficina de obligaciones corporativas, Centro Médico de la Universidad de Chicago.

14 Ken Terry, “Healthcare Collaborative, IBM Partner On Big Data Platform,” Semana Informativa, 18 de junio del 2013,
http://www.informationweek.com/healthcare/clinical-information-systems/healthcare-collaborative-ibm-partner-on-big-
data-platform/d/d-id/1110419?, revisado en febrero 2014.
15 Terry, “Healthcare Collaborative, IBM Partner On Big Data Platform.”

16 Joe Carlson, “Carolinas centraliza el análisis de datos para reducir las readmisiones y rediseñar la atención,” Modern
Healthcare, 9 de diciemnre del 2013, via Factiva, revisado en octubre del 2014.
17 Michael F. Dulin, Thomas M. Ludden, Hazel Tapp, Heather A. Smith, Brisa Urquieta de Hernandez, Joshua Blackwell, and
Owen J. Furuseth, “Sistemas de información geográfica (SIG) que demuestran las necesidades de atención primaria para una
comunidad hispana en transición,” Journal of the American Board of Family Medicine 23, no. 1 (2010): 109–120.
18 Dulin et al., “Sistemas de información geográfica (SIG).”

19 Carlson, “Carolinas centraliza el análisis de datos.”

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