REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CONSULTORIO POPULAR TIPO ___

MEDICINA GENERAL –SALUD INTEGRAL Y PREVENTIVA
PUNCERES –EDO MONAGAS

FECHA: / /

CONSTANCIA DE NIÑO SANO

Nombre y Apellido: ___________________________ Edad: _____ Sexo:_____

Fecha de Nacimiento: ______________ Lugar de Nacimiento: ______________
Dirección: ___________________________________ Centro de salud: ________________

EXAMEN FISICO:
PESO: _________ TALLA: ______ TEMPERATURA: ________

PIEL Y MUCOSA: __________________________________________________________________

S. CARDIO-RESPIRATORIO: __________________________________________________________
ABDOMEN: ______________________________________________________________________
S. NERVIOSO: _____________________________________________________________________

Por medio de la presente se hace contar que él niño(a) __________________________________

Asiste a la consulta de niño sano y se encuentra asintomático y en buenas condiciones generales,
con estado nutricional y talla adecuada para la edad, inmunizaciones completas según MPPS, bajo
el diagnóstico de: _____________________

Constancia que se expide a los ___ días del mes de______________ del _________

________________________________
Firma y sello del medico