REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

CONSULTORIO POPULAR ________________
CALABOZO ESTADO GUARICO

INFORME MEDICO

FECHA: __/__/_____. N¨ de HISTORIA CLINICA: ________

DATOS DEL PACIENTE.
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________________________
EDAD: _____ CEDULA: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: __/__/______
DIRECCION: _____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES: ______________________________________________

EXAMEN FISICO:
T/A: _____/____mm/Hg FR: __Xmin FC: ____Xmin
PESO: ____Kgrs. TALLA: ___cm I.M.C:_______ Temp: ______
ENFERMEDAD ACTUAL: _______________________________________________________
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DIAGNOSTICOS: _______________________________________________________________
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TRATAMIENTOS:

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SELLO DEL MEDICO SELLO DEL C.P.