República Bolivariana de Venezuela

Universidad de las Ciencias de la Salud

Dirección Nacional del Área para la Docencia

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHÁVEZ FRÍA”
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

SERVICIO COMUNITARIO ESTUDIANTIL

ACTA DE CONSENTIMIENTO DE REPRESENTANTE COMUNITARIO

_____________________, _______ de _________________ de 20_____

Lugar Día Mes Año

A: _____________________________________________________________________

Coordinador Docente del PNFMIC

De: ____________________________________________________________________

Representante Comunitario

Referencia:

Mediante el presente documento expresamos conformidad para que el estudiante de la

carrera de Medicina Integral Comunitaria que a continuación se relaciona desarrolle y ejecute
el proyecto de Intervención Comunitaria denominado:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

El cual contribuirá a la solución de problemas de salud que afectan a la población.

_________________________________________ _________________________
Nombre y apellido(s) de los estudiantes Firma

Para constancia firma la presente

___________________________________________________________________________
Nombre y Apellido Responsabilidad Cédula de Identidad

Firma y sello: _________________________________