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Repblica Bolivariana De Venezuela Repblica Bolivariana De Venezuela

Consultorio Popular ________________ Consultorio Popular ________________


Cagua-edo-Aragua Cagua-edo-Aragua

Fecha: / / Fecha: / /

Constancia de nio sano Constancia de nio sano

Datos personales: Datos personales:

Nombre y apellido __________________________________ Nombre y apellido __________________________________


Edad ______ Sexo ______ Peso _________ Talla ________ Edad ______ Sexo ______ Peso _________ Talla ________
Estado nutricional _____________ Presin arterial___________ Estado nutricional _____________ Presin arterial___________
Piel ___________________ Fanera ________________________ Piel ___________________ Fanera ________________________
F. cardiaca____________________ Temperatura ___________ F. cardiaca____________________ Temperatura ___________
F. respiratoria _______________________________________ F. respiratoria _______________________________________
circunferencia ceflica ______________ Vacunas ___________ circunferencia ceflica ________________ Vacunas _________
Alteraciones cutneas _____________________ Alteraciones cutneas _____________________
Sistema nervioso______________________________________ Sistema nervioso______________________________________

Actualmente el paciente se encuentra asintomtico y Actualmente el paciente se encuentra asintomtico y


clnicamente en buenas condiciones generales. Con estado clnicamente en buenas condiciones generales. Con estado
nutricional y talla adecuadas para la edad, inmunizaciones nutricional y talla adecuadas para la edad, inmunizaciones
completas, Diagnostico: Nio Sano. completas, Diagnostico: Nio Sano.

Firma del Dr. Sello del consultorio Firma del Dr. Sello del consultorio
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