LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

EJ Thompson

Fisiología normal de sangre-cerebro

Barreras A pesar de la existencia de varias "barreras" entre la sangre y el cerebro, el LCR puede ser
considerado como un ultrafiltrado de plasma. Hay, sin embargo, excepciones a esta generalidad.
Quizás lo más obvio se relaciona con las células del LCR, de las cuales alrededor de dos tercios se
encuentra que son linfocitos y un tercio monocitos, mientras que la sangre contiene
principalmente granulocitos. La mayoría de los inmunólogos, por lo tanto, podría ser perdonado
por suponer que CSF es un tipo de líquido linfático. Más reciente tendencias en inmunología' han
hablado de inmunología "regional" en la que se localiza variaciones en los inmunomoduladores
causan la la naturaleza de la respuesta varía de una región a otra. región, es decir, el sistema
linfático/citoquina general El medio es diferente en el cerebro que en, digamos, el intestino o el
pulmón. Debido a la mayor concentración cerebral de TGF-f3 el SNC tiende enfatizar la mediación
celular (Th2) sobre la respuesta humoral (Thl), al menos en la encefalomielitis autoinmune
experimental9.

En el LCR normal, alrededor del 80% de las proteínas son transudado del plasma y el 20% es
sintetizado por el cerebro. En condiciones patológicas hay alteraciones llamativas. La mayor parte
de Las proteínas normales del LCR se derivan de la plasma. Hay reglas que rigen el proceso de
ultrafiltración, pero, como la palabrasugiere "ultrafiltrado", el tamaño molecular es de primordial
importancia. La palabra "barrera" sugiere una especie de límite impermeable que nunca se puede
violar. Todas las proteínas conocidas pasar del plasma al LCR, sin embargo, y principalmente lo
hacen en relación inversa a su tamaño molecular.3 Es importante darse cuenta de que ninguno es
excluidos por cualquier "barrera". La barrera es sólo pariente y probablemente mejor entendido
como una función basada en el tamaño molecular hidratado. Hay otras funciones, en particular la
lipofilicidad, que se aplican principalmente a las sustancias con pesos moleculares inferiores a 500
Da. La carga molecular juega un papel menor en la determinación de la facilidad de entrada al LCR
desde el plasma. Las proteínas ácidas tienen una ligera ventaja sobre las proteínas con una carga
más básica. Debido a la diferencia en la composición de LCR en comparación con una sangre
paralela (plasma o suero) muestra, comparaciones entre los dos fluidos siempre son necesarios
para detectar local síntesis de cualquier analito, antígeno o anticuerpo. Esta demostración de
síntesis local se basa en la afirmación inicial de que LCR es principalmente un ultrafiltrado de
plasma.

La Figura 1 muestra las seis principales barreras y Fuentes de producción de LCR. 1 La barrera
sangre-LCR-El plexo coroideo es la principal fuente de LCR, representando dos tercios del volumen.
La producción de LCR es raramente afectado por anomalías del coroides plexo; 2 la barrera
hematoencefálica-el resto del cerebro la vasculatura representa un tercio del LCR volumen.
Muchas anormalidades afectan esta ruta, los más comunes son los tumores cerebrales. Las
lesiones que producen el síndrome de Froin dan las concentraciones más altas de proteínas en el
LCR; 3 la sangre-barrera de raíz dorsal-esto representa la vasculatura dentro de los ganglios de la
raíz dorsal, que es más permeable que el resto del vasculatura cerebral. En el Guillain-Barre
SINDROME puede haber aumentos dramáticos en la concentración de proteína total que rodea la
médula espinal, mientras que la proteína total en los ventrículos es baja; 4 las meninges: las
meninges normalmente no producen líquido cefalorraquídeo. En la meningitis hay un aumento
dramático en la permeabilidad a las células. y proteínas séricas; 5 células del LCR El LCR normal
contiene una proporción de celdas de dos tercios de linfocitos y un tercio monocitos En diversas
enfermedades inflamatorias, las células plasmáticas son linfocitos que secretan activamente
anticuerpos mientras que los polimorfos típicamente implicar infección bacteriana; 6 las células
estructurales que constituyen el sistema nervioso sistema Cuatro proteínas marcadoras
corresponden a los cuatro tipos de células: neuronas enolasa; proteína ácida fibrilar glial de
astrocitos; proteína básica de mielina de oligodendrocitos; microgliaferritina.

Las células ingresan al CSF usando reglas distintas a tamaño molecular Ignorando los glóbulos
rojos, la sangre contiene principalmente granulocitos (polimorfos) pero estos están esencialmente
ausentes de lo normal LCR. Los linfocitos son las células más comunes. en el LCR y se derivan de la
sangre. Los monocitos (macrófagos) pueden ser derivado de la sangre o de la local microglía (que
comprende alrededor de un tercio de células cerebrales), siendo una especie de sésil macrófago,
que puede así presentar antígenos a los linfocitos locales.

Figura 1 Barreras y fuentes de LCR: 1 = sangre-LCR

barrera; 2 = barrera hematoencefálica; 3 = sangre-raíz dorsal barrera; 4 = meninges; 5 = células
errantes; 6 = células sésiles.

Métodos de análisis de LCR y suero

TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO USANDO MEDIOS DE CRECIMIENTO TRADICIONALES

El crecimiento de bacterias del LCR en casos agudos meningitis utilizando técnicas moleculares
estándar para definir el tipo específico de bacterias y para probar la sensibilidad a los antibióticos
apropiados. Es fundamental preparar una tinción de Gram para ayudar a seleccionar el antibiótico
sobre la base simple de si hay cocos Gram positivos o bacilos Gram negativos.

INMUNODETECCIÓN DE ANTÍGENO Y ANTICUERPO

Los inmunoensayos han evolucionado para detectar los diversos antígenos que se pueden
encontrar en el LCR. El trabajo inicial se hizo con contador inmunoelectroforesis que luego
evolucionó a través de aglutinación de látex, en la que la superficie de las perlas de látex se
recubrió con anticuerpos contra el antígeno en cuestión, y finalmente la metodología evolucionó
para usar ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)tecnología. esto es básicamente un
colorimétrico técnica en pequeños pocillos de microtitulación.

En la detección de anticuerpos específicos, el El movimiento más reciente en tecnología es

examinar la respuesta de anticuerpos oligoclonales con inmunotransferencia de nitrocelulosa, en la
que la membrana de nitrocelulosa ha sido previamente impregnada con el antígeno relevante. Este
proporciona información adicional sobre el patrón clonal subyacente de los anticuerpos que puede
ser diferente en el LCR del suero paralelo, como se mostrará a continuación con los cinco tipos de
patrón (utilizando IgG total en lugar de IgG específica de antígeno). CITOLOGÍA: CITOSPIN;
INMUNOSTINCIÓN El procedimiento tradicional para el conteo de células es basado en el número
de células por pl. El uso de la centrífuga cytospin permite 300 l1l para ser efectivamente
concentrado en una sola diapositiva siendo la dimensión del sedimento celular solamente unos
pocos milímetros, que pueden ser fácilmente explorado bajo el microscopio. Adicional Los
portaobjetos también se pueden preparar para la inmunotinción con una serie de antígenos
específicos. Reactivos Ocasionalmente se encuentran células malignas en el LCR en casos de
primaria o secundaria Tumores del SNC. La presencia de células plasmáticas. sigue el patrón
general señalado anteriormente que el análisis cualitativo puede ser más informativo que el
análisis cuantitativo, es decir, a pesar de recuentos de células del LCR inequívocamente normales,
hay pueden ser linfocitos atípicos, reactivos o francos Células de plasma. Éstos suelen coincidir con
la presencia de IgG oligoclonal que indica local síntesis.6 BIOQUÍMICA: LACTATO El lactato da más
información que la estimación tradicional de la glucosa para distinguir bacteriana (lactato más alto)
de la meningitis viral. El frasco de fluoruro (u oxalato), que tiene generalmente se ha dedicado a la
glucosa, puede ser utilizado para preservar la muestra de lactato. En la sangre, sin embargo, la
muestra debe recogerse en ácido perclórico para detener cualquier metabolismo del lactato
presente.

ENFOQUE ISOELÉCTRICO

Por consenso internacional se reconocen cinco tipos de patrones de bandas al comparar el

enfoque isoeléctrico de LCR y paralelo suero del mismo paciente (ver fig. 2). REACCIÓN EN CADENA
DE LA POLIMERASA (PCR) Esta técnica ahora es popular para el diagnóstico de la encefalitis por
herpes simple y ha reemplazó en gran medida el uso de la biopsia cerebral. Muchos Los
investigadores han encontrado que esto es una fiable prueba de encefalitis por herpes, pero un
ligero grado todavía se debe tener precaución. Aunque son notorios los falsos positivos en la
técnica PCR, también se han notado, especialmente dependiendo del tiempo de muestreo de LCR.
Mientras que el ADN viral puede a menudo se detecta en los primeros siete a 10 días (cuando el
anticuerpo es negativo), siguiendo este se aplica lo contrario: habrá anticuerpo positivo con PCR
negativa.7 Por lo tanto, LCR debe ser examinado para detectar anticuerpos contra herpes simplex,
así como buscar el herpes DNA.8 Parece probable que esto será cierto de otros virus también.
Muchos otros ADN Se han buscado secuencias mediante PCR, y también virus de ARN, cuando la
transcriptasa inversa se usa primero para convertir el ARN en ADN. Suenan papeles recientes una
nota de precaución para algunas de estas técnicas.9 Un intento del control de calidad produjo
resultados muy aleccionadores cuando varios laboratorios diferentes lograron una amplia gama de
falsos positivos y falsos negativos para la PCR de ADN de definido especímenes que contienen
bacilos tuberculosos. 0 allí es una necesidad obvia de establecer esquemas para el aseguramiento
de la calidad de PCR para siendo amplificada cada secuencia de ADN/ARN. Según Baringer y Pisani,
"los análisis post mortem de enfermedades neurológicas y no neurológicas han demostrado que
algunas de los virus neurotrópicos se encuentran en el tejido cerebral. Esto puede no ser
sorprendente, dado que un virus como el herpes simple es esencialmente endémica en la
población y la mayoría de las personas mayores de 30 años normalmente tienen anticuerpos
contra el herpes en su suero como un hallazgo normal. Esto refuerza la idea no sólo de posibles
falsos positivos, sino también de la mayor cuestión importante de la medición de las
concentraciones de ADN en LCR paralelo y suero. Por lo tanto, sería de poca importancia para
encontrar un resultado positivo de PCR del LCR de un paciente que tenía viremia cuando cualquier
insulto a las barreras hematoencefálicas simplemente permitirían el virus en el LCR.9 En este caso,
algunos de las técnicas más nuevas para la medición cuantitativa del antígeno del herpes serían
más relevante. '2 Estos se basan en la detección cuantitativa de quimioluminiscencia de antígeno
viral usando anticuerpo del herpes marcado. intentos de lograr Las PCR cuantitativas
lamentablemente no están simplemente relacionadas con el número de amplificaciones que se
realizan en los dos fluidos paralelos (LCR y suero). En balance, PCR para herpes sigue siendo
confiable, pero recientemente tuvimos un caso que fue negativo en dos pinchazos, pero fue
positivo para anticuerpos y respondió bien al aciclovir.

Figura 2: Los cinco tipos de bandas de LCR/suero patrones: Tipo 1 es normal con una respuesta policlonal tanto en LCR como en suero;
el tipo 2 es un LCR típico respuesta oligoclonal con el suero paralelo mostrando un policlonal normal respuesta; el tipo 3 es el "sistémico
+ superpuesto imagen de síntesis local" en que hay oligoclonales patrones en LCR y suero pero difieren en el puntos isoeléctricos (pI) de
la bandas y/o su pariente cocientes de altura máxima entre las bandas en los dos fluidos. También se le llama el "mayor que" patrón
desde allí son un mayor número de bandas oligoclonales en LCR que en suero; tipo 4 tiene ha sido llamado el "espejo" patrón en el que
el patrón oligoclonal en LCR y el suero es esencialmente el mismo. Esto refleja principalmente una sistémica enfermedad o, si hay
infección en el cerebro, como como la meningitis, la sistémica respuesta juega el parte predominante; el tipo 5 es la respuesta
monoclonal que es típico de paraproteínas y espectáculos aproximadamente de tres a cinco bandas regularmente espaciadas de cuáles
son los más destacados está cerca del cátodo. Decreciendo sucesivamente cantidades de tinción de banda se encuentran hacia el un
movimiento de cabeza

EXPLORACIÓN ESPECTROSCÓPICA: XANTOCROMIA

El análisis de los pigmentos de hemoglobina en el El LCR requiere escanear un amplio espectro de

ultravioleta a través de la luz visible para permitir expresión de las relaciones de altura de los picos
de diferentes longitudes de onda. La concentración elevada de proteína total generalmente
produce absorción debido a tirosina a 280 nm, mientras que los otros pigmentos de hemoglobina
tienen distintas longitudes de onda, que dependen del tiempo que la hemoglobina ha estado en el
LCR, ya que se metaboliza in vivo en productos derivados de la bilis.'3 ELISA: FERRITINA (NECROSIS)
Es probable que la técnica ELISA reemplace muchos radioinmunoensayos, y un buen ejemplo de la
técnica es la medición de ferritina. La concentración de ferritina en el LCR es una prueba
particularmente buena para el sangrado intracraneal (causando necrosis del SNC) y es más sensible
que la técnica tradicional de prueba para xantocromía". 4 debido a que la ferritina es normalmente
producida localmente por las células microgliales, cualquier aumento de la actividad de estas
células debido a fagocitosis (secundaria a la necrosis) o en respuesta a un estímulo inmunológico
fuerte como la infección, dará lugar a dramáticos Aumento de ferritina en LCR.
INMUNOELECTROFORESIS: FL2 TRANSFERRINA (MARCADOR LCR) La proteína transferrina /2
(originalmente llamada proteína tau) es el mejor marcador para detectar espinal líquido en las
secreciones nasales en caso de sospecha de rinorrea de LCR.15 Esto se realiza utilizando un
inmunotinción de nitrocelulosa blotting con anticuerpo de transferrina. La proteína transferrina ,62
representa la transferrina sin el siálico residuo de ácido y es por lo tanto un inequívoco marcador
de un fluido desconocido que se deriva del LCR en lugar de otros analitos (por ejemplo, glucosa)
que son menos confiables marcadores de LCR.

TAMAÑO MOLECULAR: PEQUEÑO (LIBRE DE LUZ CADENAS); GRANDES (POLÍMEROS)

Las cadenas ligeras libres se han estimado tradicionalmente utilizando antisuero preadsorbido que
Desafortunadamente, todavía puede mostrar cierta reactividad cruzada con las cadenas ligeras
unidas. Poliacrilamida La electroforesis en gel separa las proteínas en el base de su tamaño
molecular. Cadenas ligeras libres por definición no están unidos a cadenas pesadas y correr por
delante de la gamma tradicional región, donde migran todas las inmunoglobulinas intactas
(unidas). Se aplican dos transferencias de nitrocelulosa duplicadas a la poliacrilamida. gel, uno se
inmunoteñe con antikappa y el otro con antilambda, para buscar una discrepancia en los dos
patrones de cadena ligera, que entonces es consistente con la síntesis local de IgG en el SNC.
También indica estimulación antigénica reciente en el SNC como puede verse en recaídas de
esclerosis múltiple. Polímeros de haptoglobina (de gran peso molecular) tamaño) son la prueba
más sutil para el daño de la barrera. Las concentraciones también aumentan en relación con la
recaída en la esclerosis múltiple.'6 El concentraciones de polímeros de haptoglobina aumentan con
el envejecimiento normal.

TASAS DE FLUJO DE LCR: PROTEÍNAS CEREBRAL

El líquido cefalorraquídeo se produce a razón de unos 500 ml cada 24 horas, para que el líquido al
pasar por la superficie del cerebro se renueva aproximadamente una vez cada seis horas. Una sola
lumbar Por lo tanto, la punción realizada en un paciente que ha sufrido una lesión cerebral solo
reflejan la concentración de proteínas cerebrales que se encuentran en el LCR en ese momento
particular punto en el tiempo. Mostrar pinchazos adicionales si la concentración de cerebro
específico proteínas está aumentando o disminuyendo, y más que intervalo de tiempo. Este tipo de
"vectoriales" el análisis proporciona la información más útil cuando se aplica al LCR (y suero) y es
claramente establecido en el ejemplo de Hans et al 17 utilizando la forma cerebral (BB) de la
creatina quinasa. Descubrieron que hay un decaimiento exponencial de la actividad enzimática
durante el primer día después lesión, con una vida media de 4-5 horas.

MONITOREO DE FASE AGUDA EN SUERO: C PROTEINA REACTIVA Las concentraciones de proteína

reactiva C del LCR (CRP) son muy variables y tienen menos valor en la práctica clínica que las
concentraciones séricas.'8 En respuesta a la lesión tisular de cualquier etiología, la
retroalimentación a través de la citoquina red induce aumentos en varios agudos proteínas de fase,
con la más dramática aumenta estando en las concentraciones de PCR. Debido a múltiples causas
posibles, la PCR no se puede utilizar como prueba diagnóstica. Sin embargo, monitorear la PCR es
útil en una enfermedad conocida como el lupus sistémico a verificar posibles infecciones
intercurrentes y consiguiente modulación de la terapia inmunosupresora. También proporciona
una indicación útil de los cambios inmunológicos en múltiples esclerosis según lo descrito por
Dowling y Cook'9 y confirmado por nosotros.

SUSTANCIAS URINARIAS: NEOPTERINA; MIELINA PROTEÍNA BÁSICA

Neopterina, un subproducto del interferón-y actividad macrófaga inducida, ha medido en el LCR y

se encontró que era relacionados con exacerbaciones recientes en múltiples esclerosis.20 Los
aumentos en la neopterina se han encontrado durante los estudios longitudinales de la orina en
pacientes con la forma progresiva de esclerosis múltiple, así como en la tradicional tipo recidivante
y remitente.2' Fragmentos de La proteína básica de mielina también se ha estudiado en relación
con la predicción de la respuesta a la terapia como mostrado a continuación.

Hallazgos anormales y su clínica. Relevancia SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA UNA

ENFERMEDAD ESPECÍFICA

La interpretación correcta de cualquier anomalía el resultado no puede entenderse sin referencia

a la incidencia de esa anormalidad en la población relevante, y la probabilidad previa de, digamos,
esclerosis múltiple en diferentes áreas geográficas. El valor predictivo (PV) para un resultado
positivo (o negativo) depende en gran medida en este valor para la probabilidad previa y este
también se refleja en la sensibilidad de la prueba en pregunta, es decir, ¿qué porcentaje de
pacientes con una determinada enfermedad mostrará la asociada anormalidad.22 En lo que
respecta al uso de varias pruebas de laboratorio, la combinación de La sensibilidad y la
especificidad también pueden ser expresada gráficamente por el receptor y curva del operador.23
La cuestión de la especificidad se relaciona esencialmente con los controles patológicos: pacientes
con enfermedades distintas a la en cuestión-qué porcentaje mostrará la anomalía especificada? El
hallazgo de bandas oligoclonales en el LCR pero no el suero reflejará intratecal inflamación, que es
más común en enfermedades crónicas que agudas, ya que se tarda siete a 10 días para que las
células plasmáticas comiencen secretar moléculas de IgG. La combinación de sensibilidad y
especificidad de Las bandas oligoclonales del LCR dan una considerable peso al diagnóstico de
esclerosis múltiple, no sólo por la alta sensibilidad (de la orden del 97% utilizando las técnicas
recomendadas24), sino también por la especificidad de la patogenia, que si el paciente no tiene
esclerosis múltiple, al menos da una fuerte indicación de una enfermedad inflamatoria (esto
discutirse con más detalle a continuación, tabla 1).

ANÁLISIS CUALITATIVO VS CUANTITATIVO

Desde hace muchos años IgG, así como la albúmina o proteína total, han sido determinados en LCR
y suero paralelo con la evaluación final expresada por varias matemáticas fórmulas Estas
formulaciones se derivan de supuestas relaciones lineales simples o relaciones curvolineales más
complejas de IgG a la albúmina que luego se utilizan para cuantificar cantidades de IgG que se
sintetizan ostensiblemente dentro del compartimiento del SNC. es de alguna nota histórica de que
la primera demostración de Kabat de inmunoglobulinas anormales en el LCR se basó en el método
cualitativo de electroforesis antes de que posteriormente publicara su artículo sobre la
precipitación de IgG a cuantificar sus cantidades. La corriente más fuerte El consenso al que llegó
un comité paneuropeo es que el análisis cualitativo mediante isoelectroenfoque seguido de
inmunofijación para IgG es una prueba más sensible y específica para el diagnóstico de esclerosis
múltiple que la determinación cuantitativa de IgG/albúmina en LCR/suero usando cualquiera de los
métodos matemáticos formulaciones, incluidas las diversas no lineales representaciones.24

MADURACIÓN DE LA AFINIDAD DEL ANTICUERPO RESPUESTA

Se sabe desde hace muchos años que los pacientes con esclerosis múltiple tienen localmente
anticuerpos sintetizados contra el sarampión y otros agentes neurotrópicos.2526 No es seriamente
considerado, sin embargo, que el sarampión u otras Los antígenos virales tienen un papel principal
en la patogénesis de la esclerosis múltiple, simplemente que estos anticuerpos, que tienen
afinidad, representan un fenómeno secundario. esto es por contraste con pacientes con virus de
buena fe infecciones que tienen anticuerpos de alto afinidad.27 También se ha demostrado que los
pacientes con una infección viral de, por ejemplo, sarampión tendrá anticuerpos de alta afinidad
por el virus causante, pero los mismos pacientes también tienen anticuerpos de baja afinidad
contra otros antígenos virales no relacionados.27 El tiocianato de sodio puede utilizarse para medir
la fuerza de la enlaces antígeno-anticuerpo a medida que se disocia el Puentes de hidrógeno entre
el antígeno y el anticuerpo. Cuanto menor sea la concentración de tiocianato requerida para
realizar la disociación, disminuir la afinidad del antígeno/anticuerpo vinculación y viceversa.28 Es
nuestra experiencia que el diagnóstico de una infección viral del sistema nervioso se puede
mejorar en algunos casos utilizando la combinación de tiocianato con inmunotransferencia de
antígeno (cualitativo) en lugar de la técnica ELISA más tradicional (cuantitativa). Es fácil visualizar la
diferencia cualitativa entre policlonal, respuestas de IgG oligoclonales y monoclonales en
transferencias de nitrocelulosa, mientras que dada la mismos clones de IgG en solución, no hay
discriminación mediante la técnica ELISA entre estos tres tipos diferentes de respuesta de
anticuerpos.29 Por lo tanto, es importante para el determinación de la síntesis local de IgG para
comparar el patrón clonal en LCR vs el suero correspondiente, así como cualquier diferencia en
afinidad por los dos fluidos paralelos siendo analizado. Como en otras ramas de la medicina, el
diagnóstico a menudo se realiza mediante el reconocimiento de patrones, en este caso el patrón
de la IgG clones, Por lo tanto, cualquier análisis de LCR debe utilizar pruebas para antígenos y
anticuerpos contra el antígeno especificado, ya que a menudo producir resultados
complementarios en lugar de simplemente sugiriendo que una prueba es "mejor" que el otro.

Enfermedades

INFECCIÓN: AGUDA; CRÓNICO; SECUNDARIO INFECCIONES (VIH)

Un buen indicador de meningitis bacteriana es Lactato en LCR > 3*5 mmol/l en combinación con
un recuento de leucocitos > 800 células/,u.3° 3' Las concentraciones de lactato sérico siempre
deben ser medido en especímenes paralelos, para probar local síntesis de lactato en el SNC. Otro
indicador de infección es la concentración sérica de CRP, que es mucho más confiable que la
concentración de PCR en el LCR. Allí son algunos patógenos cerebrales neurotrópicos que se puede
diagnosticar mediante ELISA técnica seguida de titulación por afinidad con tiocianato, o la técnica
adicional preferida de inmunotransferencia específica de antígeno seguido de nuevo por titulación
de tiocianato. tabla 1 da una lista parcial de anticuerpos que tienen han sido detectados para
patógenos específicos.

2 INFLAMACIÓN: ESCLEROSIS MÚLTIPLE; ENFERMEDAD AUTOINMUNE Consideraremos a su debido

tiempo el diagnóstico diferencial de un oligoclonal positivo respuesta dentro del SNC. Los más
comunes la causa es la esclerosis múltiple; sin embargo, otros Las enfermedades infecciosas o
autoinmunes deben ser excluido. La interpretación inmunopatológica de una respuesta oligoclonal
es que hay debe ser un antígeno sensible. Estoy trabajando a través del diagnóstico diferencial
para tratar de encontrar antígenos infecciosos, o anticuerpos contra otros antígenos como el ADN
de doble cadena o anticuerpo cardiolipina que son típicos de enfermedades autoinmunes,33 es
sólo después de la exclusión de la lista completa de otras posibles causas de estimulación
antigénica, que uno puede ser dejado con un diagnóstico seguro de múltiples esclerosis.
NEOPLASIAS Se pueden encontrar células malignas en el sedimento. de CSF y esto puede ser
tranquilizador como una directa demostración de las células patológicas en cuestión. Es
importante darse cuenta de que debe haber comunicación fluida entre el tumor y el LCR para que
las células se derramen en el LCR. Lo mismo ocurre con la determinación del antígeno
carcinoembrionario (CEA). Esto es típicamente expresado como un índice, es decir, el
concentración de CEA en el LCR dividida por la concentración en suero, que se normaliza aún más
dividiendo la concentración de LCR albúmina por la concentración de suero albúmina.34 Esto es
particularmente útil en el carcinoma que involucra las meninges y generalmente de más valor en
secundaria (metastásico) que Tumores primarios del SNC. Pacientes con infiltración leucémica del
LCR (incluyendo mieloma) se puede realizar el mismo cálculo de índice en el que la concentración
de paraproteína en LCR dividida por su concentración en suero, se normaliza de nuevo a la
albúmina del LCR dividida por la albúmina sérica. En otros casos en los que no haya tumor que se
encuentra dentro del SNC, sin embargo, puede haber efectos "remotos" de carcinoma en los que
hay reactividad cruzada entre varios antígenos cerebrales y los antígenos tumorales en, por
ejemplo, tumores de pulmón u ovario. Estos pacientes pueden tener una patrona oligoclonal o un
patrón "espejo". Este se debe a la fuerte respuesta sistémica que será discutido más adelante bajo
el diferencial diagnóstico del patrón "espejo".

LESIÓN: TRAUMA DEL SNC

Hemos discutido previamente el uso de ,B2 transferrina para la detección de rinorrea u otorrea del
LCR. Varias proteínas cerebrales tienen utilizado para diagnosticar y monitorear pacientes con
lesión cerebral (por ejemplo, accidentes de tráfico accidentes) usando varias proteínas cerebrales
diferentes, principalmente proteína básica de mielina o enolasa, y en menor grado (aunque
muestran la mismo patrón), proteína proteolipídica, proteína ácida fibrilar glial, ferritina, S-100,
N-CAM proteína y glicoproteína asociada a mielina.5 Como se señaló anteriormente, cuanto más
altas sean las concentraciones o más persistentes sean los aumentos de estas proteínas, peor es el
resultado probable de la herida

HEMORRAGIA: XANTOCROMIA Y FERRITINA Aunque ya hemos hablado de la uso de la xantocromía

como indicador de hemorragia cerebral, la ferritina del LCR es un marcador más sensible. No
obstante, la cuestión de también debe tenerse en cuenta la especificidad por la ferritina en el
contexto de una posible infección cerebral.

DESTRUCCIÓN: ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob el exceso proliferación de proteínas priónicas produce

grandes escala destrucción del parénquima cerebral debido a la acumulación del tipo amiloide de
cruz proteínas unidas. Las concentraciones extraordinariamente altas de proteínas cerebrales
normales que se encuentran en el LCR en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob también puede ser
útiles en su diagnóstico, y son presumiblemente relacionado con la destrucción masiva de
espongiformes del SNC con la consecuencia de que el cerebro las proteínas se encuentran
fácilmente en el LCR y el suero.36
MUERTE CEREBRAL: ENOLASA Las concentraciones de enolasa específica de neuronas han sido
utilizados por algunos investigadores para confirmar el diagnóstico clínico de muerte cerebral.37

HIPERTENSIÓN INRACRANEAL AISLADA: IgG ÍNDICE

Determinación de la presión del LCR mediante el manómetro en el momento de la punción lumbar

es importante no sólo para el diagnóstico sino también para seguimiento del tratamiento de la
hipertensión intracraneal aislada. Un hallazgo inesperado fue el aumento del índice IgG en aislados
hipertensión intracraneal.22 Los pacientes, sin embargo, no tenían bandas oligoclonales en el LCR.
Análisis cuidadoso de las concentraciones séricas. de albúmina e IgG (con referencia a la
concentración de albúmina e IgG en LCR) mostró que el desequilibrio para cualquiera de estas
variables puede producir un aumento consecuente en el índice de IgG. El proceso patológico
primario. por lo tanto, no se cree que esté relacionado con una anomalía inmunológica intratecal
intrínseca, pero probablemente esté relacionada con alteraciones secundarias en el equilibrio de
líquidos corporales dentro del compartimentos de LCR en contraste con suero, lo que podría
alterar el relativo cantidades de LCR IgG en comparación con las otras tres variables del índice IgG.

Diagnóstico por clínico y paraclínico técnicas

GARANTÍA DE CALIDAD PARA UN DIAGNÓSTICO CONFIABLE La importancia del aseguramiento de

la calidad es dar evidencia objetiva independiente de que el laboratorio es suficientemente
confiable para poder apoyar el diagnóstico en cuestión, utilizando su tecnología elegida (que es de
esperar que esté a la altura de fecha), y que sus resultados están siendo interpretados
correctamente (como se puede ver con los cinco tipos de patrones de bandas en el enfoque
isoeléctrico). Algunas pruebas han sido sometidas a la historia. del péndulo oscilante-hay un
primer estallido de entusiasmo, y tan pronto como la gente darse cuenta de que la prueba no es
perfecta, el péndulo se vuelve hacia la duda. Eventualmente se alcanza un equilibrio más
apropiado. Este se puede ver no sólo para pruebas como la PCR, pero también para otros "tests"
paraclínicos como la resonancia magnética. Es importante tener ciego muestras enviadas al
laboratorio en cuestión para determinar la precisión del diagnóstico, y esto también se aplica a los
juicios cualitativos, no solo para los cinco tipos de enfoque isoeléctrico patrones sino también para
el intercambio de diapositivas entre patólogos y radiografías entre radiólogos. 6 los médicos aún
deben solicitar que sus compañeros de patología y los departamentos de radiología proporcionan
evidencia que los resultados de sus técnicas han sido verificados externamente.

LAS BANDAS OLIGOCLONALES Y LA RM SON COMPLEMENTARIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE

"PRECIOS" ESCLEROSIS MÚLTIPLE

La razón de riesgo relativo (RR), que es análoga al valor predictivo (PV) para un resultado positivo
resultado, fue esencialmente el mismo para MRI y bandas oligoclonales en el estudio de Miller et
al.39 Aproximadamente la mitad de los pacientes que dieron positivo para las bandas de MRI o LCR
se desarrollaron esclerosis múltiple. Cuando ambas pruebas fueron positivas, más del 80%
desarrolló esclerosis múltiple, pero cuando ambos eran negativos, ninguno desarrolló esclerosis
múltiple. Un estudio posterior de Morrissey et a140 mostraron dramáticamente más bajo
respuesta para LCR que podría ser explicado por los pocos especímenes que examinaron o quizás
más relevante fue el hecho que la punción lumbar se realizaba a menudo temprano en la
enfermedad. Por el contrario, la resonancia magnética puede repetirse más fácilmente en todas las
etapas de la progresión. Habiendo revisado personalmente muchos de los casos en cuestión,
parecería que el Es probable que el artículo de Miller et al39 proporcione el resultado más
representativo en general. Este sigue siendo el tema fructífero de la investigación colaborativa en
curso. estudios independientes de la garantía de calidad para las diferentes IgG técnicas de
separación4 han enfatizado la idea de que cada método diferente para el la demostración de
bandas oligoclonales puede producir diferencias dramáticas, con electroforesis en agarosa con
tinción de Coomassie siendo mucho menos sensible que el enfoque isoeléctrico seguido de
inmunofijación para IgG.42 Esto también refuerza el punto 1 de que cualquier técnica debe ser
evaluada regularmente utilizando "ciego" externo especímenes Esto asegurará no sólo la
reproducibilidad sino también la credibilidad básica del resultados de laboratorio, así como los
subyacentes metodología.

Con el tan cacareado éxito reciente atribuido a f, ensayos de interferón, más pacientes están
siendo reclutados con esclerosis múltiple "temprana". Por lo tanto, es particularmente importante
que el el diagnóstico de esclerosis múltiple "latente" o posible se hace con la mayor confianza
posible. Este significa que la resonancia magnética en sí misma puede no ser suficiente y,
especialmente en estos primeros casos, una lumbar punción debe proporcionar el extra necesario
grado de confianza para aceptar o rechazar el diagnóstico de esclerosis múltiple. Esto tiene ha sido
la conclusión de la mayoría de los investigadores en el campo.39 42 43 El LCR y la RM son
complementarios para el diagnóstico de esclerosis múltiple "temprana". Cuando ambos son
positivos, hay un índice muy alto de Credibilidad de la enfermedad. Por el contrario, cuando ambos
son negativos, el anverso es verdadero.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POSITIVO BANDAS OLIGOCLONAL (SÍNTESIS LOCAL)

Todos estos trastornos tienen una patogenia común, a saber, la enfermedad inflamatoria con la la
pregunta básica subyacente es cuál es el ¿antígeno? Habiéndose descartado los antígenos
comunes, se queda por exclusión con el diagnóstico de la esclerosis múltiple, para la cual aún no
existe sin antígeno específico conocido. La Tabla 2 da un diagnóstico diferencial ilustrativo. Los
pacientes con SSPE tendrán una alta afinidad anticuerpos contra el sarampión, mientras que los
pacientes con la esclerosis múltiple tendrán anticuerpos de baja afinidad dirigidos contra el
sarampión.27 Hay evidencia de conversión intratecal de complemento en la enfermedad de
Behcet.44 Alrededor de la mitad de estos los pacientes tienen polimorfos del LCR, que deben
también estar dando alguna pista en cuanto a su subyacente Patogénesis.

En sarcoide poco más de la mitad tiene anticuerpos contra el antígeno Kveim que se utiliza como
sustrato para el inmunoblotting tras isoelectroenfoque45. Porque los pacientes con ataxia
telangiectasia se sabe que tienen una IgA sérica baja, la respuesta oligoclonal puede deberse a la
exógena inmunoglobulina que se administran a estos pacientes para ayudar a prevenir infecciones.
Sin embargo, algunos aún muestran síntesis local de bandas. que no se transfieren del suero.46 En
la adrenoleucodistrofia, en la que hay sin etiología obvia para el oligoclonal respuesta-la presencia
de anormal largo los ácidos grasos de cadena pueden tener una especie de efecto "adyuvante"
para permitir la consecuente producción de inmunoglobulinas intratecales.47 También puede valer
la pena señalar una lista de enfermedades en el que no hemos encontrado síntesis local de bandas
oligoclonales, ya que las técnicas anteriores pueden han arrojado resultados diferentes (tabla 3).2
La presencia de bandas oligoclonales en ambos suero y LCR, el llamado patrón de "espejo", tiene
diferentes connotaciones que serán considerado en la siguiente sección relativa a el diagnóstico
diferencial de dos de los cinco tipos de patrones de bandas vistos en isoeléctricos enfoque.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PATRÓN DEL ESPEJO BANDAS OLIGOCLONAL (SÍNTESIS SISTÉMICA)

El patrón de "espejo" no denota local síntesis de IgG dentro del SNC, sino más bien la
preponderancia del oligoclonal sistémico respuesta (ver tabla 4). El patrón de "espejo" típicamente
indica una enfermedad de tipo sistémico48 mientras que la "mayor que" es típico de las
infecciones (y hasta cierto punto enfermedades autoinmunes de menor grado) y de esclerosis
múltiple. Dada la posibilidad de infección, también se debe considerar la tabla 1 para antígenos
específicos, así como los infecciosos/ enfermedades autoinmunes en la tabla 2. La probabilidad de
un patrón de "espejo" es aproximadamente uniforme divididas entre: infecciones, enfermedades
autoinmunes, neoplásicas (paraneoplásicas en menor grado), síndrome de Guillain-Barré, y otras
neuropatías periféricas, pero ocasionalmente enfermedades vasculares (autoinmunes) o
degenerativas. Cualquiera de los dos patrones refleja básicamente síntesis de anticuerpos que
podrían unirse a antígenos infecciosos y por lo tanto requerimos la técnica adicional de impregnar
la nitrocelulosa con el antígeno en cuestión para que que sólo los anticuerpos estereoespecíficos
unir. Con la técnica más general aplicado al diagnóstico de la esclerosis múltiple, la población total
de IgG se une a la nitrocelulosa independientemente de la especificidad antigénica. Algunos
pacientes con esclerosis múltiple tienen bandas sistémicas que deben estar dándonos alguna pista
sobre la patogenia de esta enfermedad. Por lo tanto, se indica trabajo adicional.

Pronóstico y respuesta "predictiva" a tratamiento Aunque algunas proteínas específicas del

cerebro (incluido el caso mejor estudiado de mielina proteína básica), se han encontrado en LCR,
sangre y orina, el uso principal de estas proteínas ha sido en estudios secuenciales de su
concentraciones séricas como ayuda para el pronóstico en trauma cerebral Cuanto más altas sean
las concentraciones, así como cuanto más larga sea su persistencia a altas concentraciones, peor es
el pronóstico.49 La mayoría de los estudios predictivos se han aplicado a la cuestión de los
síndromes aislados como neuritis óptica, es decir, ¿progresarán a ¿esclerosis múltiple? Muchos
investigadores están de acuerdo que la presencia de bandas oligoclonales hace es más probable
que el paciente desarrolle esclerosis múltiple, pero la diferencia es no lo suficientemente grande
para ser de ayuda en dar asesoramiento a pacientes individuales.50 Sin embargo, debido a los
hallazgos estadísticamente significativos, refuerza la idea de que el oligoclonal bandas juegan algún
papel en la patogénesis, aunque su función precisa sigue siendo incierta. La cantidad de IgG en el
LCR se correlaciona con la escala de discapacidad de Kurtzke, pero no con la duración de la
enfermedad.' Pacientes con las exacerbaciones recientes han aumentado el número de bandas de
cadenas ligeras libres, determinadas por separación electroforética seguida de inmunofijación.52
Por el contrario, en pacientes con una larga duración (típicamente más de siete años), las cadenas
ligeras libres tienden a desaparecer.

Se pueden encontrar correlaciones clínicas con aumento de IgG en LCR y si esclerosis múltiple
persigue un curso "benigno" o "maligno", es decir, la puntuación de Kurtzke dividida por la
duración definida por Poser.5' 54 Hay un aspecto separado del pronóstico, a saber, su amplio uso
en términos de predicción de respuesta al tratamiento. Proteína básica de mielina que constituye
un marcador importante para la destrucción y posible remielinización de la sustancia blanca.55
Whitaker et al pudieron demostrar estadísticamente diferencias significativas en la respuesta
positiva a los esteroides durante cinco a 40 días cuando separaron a los pacientes en dos grupos
usando el corte fuera del valor de 0 1 ng/ml de mielina básica de LCR proteína, mientras que no
hubo diferencia significativa en los primeros cinco días.56 Por lo tanto, los pacientes con
concentraciones elevadas eran más propensos a show una respuesta a los esteroides de dos a
cinco semanas que aquellos sin aumento en LCR Proteína básica de mielina.

La terapia y la búsqueda de sustitutos marcadores La reexaminación del LCR es útil para controlar
la respuesta esperada al tratamiento farmacológico. en enfermedades como la meningitis
tuberculosa y sífilis.

La pregunta más fundamental se relaciona con qué marcadores se pueden usar (bien moleculares,
funcional o anatómica) para la respuesta a terapia, a saber, la búsqueda de marcadores sustitutos
que puedan proporcionar información adicional a los signos y síntomas clínicos. Este es a pregunta
ligeramente diferente de tratar de distinguir a los que responden de los que no responden, es
decir, ¿qué tan grande es la respuesta del marcador sustituto, y es paralelo a la respuesta clínica?
Al comparar lo clínico con lo la anatómica (MRI) y la molecular (inmunología), estos pueden ser
considerados como capas sucesivamente inferiores del "iceberg" en que normalmente solo vemos
la "punta" clínica. Así como la resonancia magnética muestra otros (no clínicos) actividad, así
también los estudios inmunológicos mostrar actividad adicional (¡no MRI!). Los estudios
longitudinales de las bandas de cadena ligera del LCR han demostró que el tratamiento de
pacientes con esclerosis múltiple con ciclosporina A mostró una disminución significativa en su
producción en comparación con los controles de placebo.57 La proteína básica de mielina también
está siendo revisada debido a la búsqueda de un sustituto potencial marcadores en respuesta a /?
interferón y otros terapias Los estudios de Whitaker et al sobre proteína básica de mielina urinaria
fueron menos gratificantes en la predicción de quién podría responder a /B interferón que la
diferencia estadísticamente significativa que encontraron para la mielina del LCR proteína básica en
la predicción de la respuesta a esteroides que se describió en el artículo anterior. sección.58 Sin
embargo, se encontraron grandes cantidades de proteína básica de mielina urinaria en pacientes
con la forma progresiva de múltiples esclerosis. Es especialmente importante buscar marcadores
sustitutos en los pacientes con la forma progresiva de la enfermedad, como lo hacen sus
resonancias magnéticas no suelen mostrar realce de gadolinio, a diferencia de las exploraciones en
la recaída y remitente formularios.