ANEXO DOS

1.2.1. FORMATO DE AUTORIZACION DE VISITAS A INTERNOS DE LOS CEFERESOS SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS DE LOS CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL

1.4.2. Fotografía Tamaño infantil

SECRETARÍA DE SEGURIDAD PUBLICA

DATOS GENERALES 1.2.2. Centro Federal de Readaptación Social Núm. : __________________________________ 1.2.3. Fecha: _______/_______/______ 1.2.4. Modalidades de Visita: a).- Familiares y/o amistades b).- Intima c).- Menores de edad descendientes del interno e).- Ministros de cultos religiosos

Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 5

d).- Defensor, persona común o persona de confianza

1.2.5. Nombre del interno: __________________________________________________________________________________________ 1.2.6. Nombre del solicitante: _______________________________________________________________________________________ 1.2.7. Sexo Masculino: Femenino: 1.2.8. Parentesco: ________________________________ 1.2.9. Edad: __________ años.

1.2.10. Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________________ 1.2.11. Domicilio actual Calle:___________________________________________ Núm. Exterior: __________ Núm. Interior: __________ Localidad o Municipio: ________________________________ Entidad Federativa: ________________________ Código Postal: ________ Tiempo de Residencia: ________________ 1.2.12. Escolaridad: ___________________________ 1.2.13. Teléfono particular: ______________ Teléfono Celular:______________________ 1.2.14. Estado Civil: ____________________ 1.2.15. Ocupación actual:______________________ 1.2.16. Domicilio del Centro de Trabajo: ___________________________________________________ 1.2.17. Teléfono del Centro de Trabajo: ______________________________ 1.2.18. Horario Laboral: ______________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: c).- Menores de edad descendientes del interno, deberá indicar: 1.2.20. Nombre del Tutor: ___________________________________________ y parentesco con el menor: _________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: d).- El defensor, persona común o persona de confianza, deberá indicar: 1.2.21. Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente (para el caso del defensor): __________________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: e).- Ministros de cultos religiosos, deberá indicar: 1.2.22. El tiempo que tiene colaborando con la agrupación: ______________ 1.2.23. Instituciones en las que colabora o colaboró como miembro del grupo: _______________________________________________________________________________________________ 1.2.24. ¿Por qué le interesa desempeñarse en el Centro Federal?: __________________________________________________________ Para todas las modalidades indicar: 1.3.1. Señalar si ha sido detenido: _________ 1.3.2. En su caso, referir fecha: _________________ Motivo: _________________________ Lugar de Reclusión: _______________________________________________________ Periodo: ________________________________ Motivo de externación: _____________________________________________________________________________________________ 1.3.3. Señalar si trabaja o laboró en algún Centro de Reclusión: __________ 1.3.4. En su caso, referir Lugar: ________________________ Puesto: _____________________________________________________ y Periodo: ___________________________________________ 1.3.5. Señalar si se tienen familiares o amigos que sean o hayan sido empleados en la institución: _________________________________ 1.3.6. En su caso, referir Nombre: ________________________________________ Parentesco: _____________ y Puesto desempeñado: ___________________________________ 1.3.7. Señalar si se tienen familiares o amigos recluidos en ese Centro Federal o en otro Centro de Reclusión: _________ 1.3.8. En su caso, referir Nombre: _________________________________________________________ Parentesco: ________________________________ Fecha de internamiento: ________________________________________________ Lugar de Reclusión: ___________________________________________________ Delito: ______________________________________

Pág. 1 de 6
Documentos que deben anexar los solicitantes de las visitas en las modalidades de los incisos: a), b), d) Presentó

4. misma que deberá anexarse a la solicitud.4. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1. Cultivo de exudado faríngeo. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. persona común o persona de confianza.4.12. se elaborará la historia clínica completa con interrogatorio. que éste no se ve afectado por la visita. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita. 1. 2 de 6 Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: d).6.Familiares y/o amistades.El defensor.8.4. A la entrega de los resultados de referencia que deberán ser negativos. Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente 1.14. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot) 1. Sí Presentó No Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: b). Sí Sí Sí Presentó No No No Sí No Pág.4.4. teléfono.. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo..4. Acta de nacimiento.4. ocupación y tiempo de conocerlo. 1.10.4. Acta de nacimiento del menor. Identificación oficial vigente con fotografía como: credencial de elector o pasaporte.4.1. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. deberá anexar a la solicitud lo siguiente: Presentó . Los mismos exámenes médicos serán practicados al interno por el Centro Federal. teléfono. 1.4.4. Documento que acredite el parentesco.15.16.4. que no sean familiares y anexar copia de la identificación oficial con fotografía del otorgante.9.1. anal vaginal y uretral.3.y e) en original y una fotocopia: 1. Acta de matrimonio para el caso del cónyuge 1.Intima. domicilio. 1.4. el cual deberá exhibir nombre y firma. 1. lo siguiente en original y una fotocopia: 1. se deberá incluir a la solicitud. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1. 1. Los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: c).4.7. si se trata de algún familiar. Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Referencias personales (no incluir familiares) anotar los datos de las cartas presentadas Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Tiempo de conocerlo 6 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: a). Reacciones seroluéticas (VDRL).2. deberá anexar a la solicitud únicamente. 1. domicilio.4.13. Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C. en su caso. Tres cartas de referencias personales con los siguientes datos: nombre.4.2. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. Examen inmunológico. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque del menor. 1. 1.Menores de edad descendientes del interno.. Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar. diagnósticos presuntivos y tratamiento elaborado por el área médica del Centro.4..5. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. 1. Sí Sí Presentó No No Miérc oles 30 de junio de 2010 Sí No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Los resultados de los estudios de referencia deberán anexarse a la solicitud del trámite de visita y tendrán vigencia de un año o menos si así lo determina el Area de Servicios Médicos del Centro Federal. 1. anticuerpos antiVIH confirmatorio. Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada.11.4.

ssp. Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 7 1. madre o tutor. 90. deberá ser a través de este formato. 24. 87 Fracción I. 26.gob. Art. Art. 1. serán completamente gratuitos. Firma o huella digital del solicitante. el cónyuge o concubina o concubinario. 6. 22.2. 3. El plazo máximo de respuesta para resolver el trámite.7. 27. manifiesto que todos los datos proporcionados son ciertos y autorizo que los mismos puedan ser verificados por personal de esta institución y quedo enterado que en caso que se detecten como falsos o se omita alguno. 12 Fracción VIII y Art. 7. 4. La manera de presentar el trámite. será de 15 días naturales. 17. Se debe presentar el trámite en los Centros Federales de Readaptación Social.mx en el rubro de trámites o en Trabajo Social del Centro Federal de Readaptación Social correspondiente. 5. 5.1. 91. Art. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa. Se debe realizar el trámite cuando los: familiares y/o amistades.. Art.5. 4. Los servicios que preste la institución para disfrutar de las visitas. Nombre y firma del Director General del Centro Federal CONSIDERACIONES GENERALES PARA SU LLENADO: 1.2. periodicidad. mismo que se podrá obtener en la página principal de Internet de la Secretaría de Seguridad Pública www. Asimismo me comprometo a respetar la normatividad establecida para la visita y estoy dispuesto(a) a sujetarme a los procedimientos de revisión para el ingreso a este Centro Federal de Readaptación Social. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia).4. 2.17.1. 19. de sesión: Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ FIRMAS Validó: _________________________________________ Nombre y firma del Trabajador Social Autorizó: _______________________________________________ 1. 3 de 6 VIGENCIA . 6. 1. Aprobación Interdisciplinario: del Consejo Técnico Sí No Fecha: No. el Consejo Técnico Interdisciplinario tiene la facultad de cancelar en forma definitiva mi visita. 46 Fracción II. de 9:00 a 17:00 horas. 1. 3. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. FUNDAMENTO JURIDICO Art. Escrito en el que señale objetivos de la visita.4. 16. 18. La documentación presentada deberá ser en original y una fotocopia. el defensor. 9. ______________________________________________________ 1. Sí Sí No No Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: e). 13 Fracción XII.20.6.1. en su caso firma del tutor. Presentó Sí Sí No No Bajo protesta de decir verdad. El formato deberá presentarse debidamente firmado por el solicitante y/o representante legal y para el caso de menores de edad por el padre. 1. 88.Los ministros de cultos religiosos. Escrito de reconocimiento de defensor. II y IV. Pág. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1. 89.4. actividades a realizar y designación de representantes. deseen realizar la visita. 92 y 98 del Reglamento de los Centros Federales de Readaptación Social.18. a partir de la recepción total de la documentación solicitada.19.19. los menores de edad descendientes del interno. 17 inciso A) Fracción VII del Reglamento del Organo Administrativo Desconcentrado Prevención y Readaptación Social. cualquier día del año. Art.4.1. persona común o persona de confianza y los ministros de cultos religiosos. 28 y 40 del Manual de Visita de los Centros Federales de Readaptación Social.7.

La vigencia de la autorización de visita a internos.P. De la Juventud S/N.8. 4224. Domicilio: Carretera Sendero Nacional Domicilio: Carretera Libre Tepic – Km. 1. Teléfono Conmutador: Teléfono Conmutador: 01 (55) 52 42 81 00 01 (55) 20 00 30 00 Ext. Tamaulipas 87557. 2. C. 102. Tepic. H. Colonia: Delegación Cuauhtémoc.8. Villa Aldama.P. núm. Sección.8. Del Domicilio: Conocido Cerro de León. 4 READAPTACION SOCIAL Núm. se considerará permanente.P. C.2.P. Adelaida.690 Entronque C. Av.P. Distrito Federal.gob. 86400. Ejido Santa Municipio: Matamoros. El 2. 1735. 50900. 63502. C. Ex - Domicilio: Carretera Libre a Zapotlanejo Km. Por egreso del interno del Centro Federal de Readaptación Social. “ALTIPLANO” 1 CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE ORGANO INTERNO SISTEMA DE ATENCION CIUDADANA SECRETARIA DE DE LA LA DE CONTROL EN EL OADPRS. desviación Salto Km. 1. 3 READAPTACION SOCIAL Núm. 14. Por determinación del Consejo Técnico Interdisciplinario del Centro Federal de Readaptación Social correspondiente. a 17.P. Palma Santa Centro. 10.mx y 01 (800) 836 20 97 8 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL CENTRO FEDERAL DE READAPTACION SOCIAL Núm. Municipio Nayarit. Juárez. S/N. México Miérc oles 30 de junio de 2010 Domicilio: Rancho S/N. 4317 y 4026 En el interior de la Teléfonos Conmutador: 01 722 219 2007 01 722 219 2009 01 722 219 2028 Teléfono Conmutador: 01 333 151 6230 Teléfono Conmutador: 01 868 819 5060 Teléfono Conmutador: 01 311 211 8600 Teléfono Conmutador: 01 282 831 7414 01 282 831 7423 01 282 831 7428 Ext. Mazatlán. Municipio de Huimanguillo. 2. “OCCIDENTE” 2 READAPTACION SOCIAL Núm. READAPTACION SOCIAL Núm.P. 3. Londres piso 7. 01020. C.1. 06600. 91345. Tabasco. 6 FUNCION PUBLICA “NORESTE” “NOROESTE” “ORIENTE” “SURESTE” Domicilio: Domicilio: núm. Distrito Federal. ORIENTACION SOBRE EL TRAMITE NUMEROS TELEFONICOS PARA QUEJAS www. Almoloya de Juárez. Estado de México C. 45420.3.ssp. 1. Juana La Col. Jalisco. Por solicitud expresa del interno de la cancelación de la visita. 18410 y 18415 República Teléfono Gratuito: 01 (800) 00 14 800 Pág.5. Villa Ranchería Flores 2da. Colonia: Guadalupe Inn. 5 READAPTACION SOCIAL Núm. C.P. Carretero. siempre y cuando la visita actualice sus documentos cada año y será cancelada de conformidad con los siguiente eventos: 1. México. km. 4 de 6 . Domicilio: Insurgentes Sur planta baja. C. Veracruz.3. Municipio: El Salto. km.

ocupación y tiempo de conocerlo. hijo. Número de años cumplidos. Acta de nacimiento. El Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. Grado que cursan los integrantes del grupo. considerado para realizar la visita. que no sean familiares y anexar copia de la credencial de elector del otorgante. 20. 27. 35. motivo. íntima. Nombre completo sin abreviaturas. Domicilio del Centro de Trabajo. apellido paterno. 18. puesto y periodo. Identificación oficial vigente con fotografía. 23. 5. 3. 40. delegación o municipio y estado. Tres cartas de referencias personales. 7. 26. 32. 29. Propuesta del día y hora de realización de la visita. 21. Razones por las que le interesa desempeñarse en el Centro Federal. 16. Números telefónicos particulares. 8. lugar de reclusión. hermana (o). Objetivo de la visita. 22. Nivel escolar que cursan los integrantes del grupo. Horario Laboral. Nombre completo sin abreviaturas. materno. domicilio. Fotografía tamaño infantil. fecha de internamiento. meses. número exterior e interior. 31. Día. Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 9 Pág. hermana. Modalidad de Visita. 5. referir: nombre. 17. Domicilio actual. materno y nombre (s) del responsable del grupo. 36. Día. materno y nombre(s). Números telefónicos del Centro de Trabajo. Estado civil. 25. Escolaridad. Nombre completo sin abreviaturas. 17. apellido paterno. Identificación oficial vigente con fotografía como: credencial de elector o pasaporte. 1. localidad o municipio. 4. 30. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. 26. 10. tío. 38. defensor. Copia certificada del acta de nacimiento. 2. localidad o municipio. 19. etc. parentesco y puesto desempeñado. El número del Centro Federal. Seleccionar con una "x". madre. Señalar si se tienen familiares o amigos que sean o hayan sido empleados en la Institución. Señalar si trabaja o laboró en algún centro de reclusión. 9. parentesco. En caso afirmativo. esposa. 24. Teléfono particular y celular. 20. 23. divorciada (o). Hora. 28. persona común o persona de confianza y ministros de cultos religiosos. 12. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. Describir brevemente el objetivo de la visita en el Centro Federal. Número de integrantes del grupo. 18. Horario en que se le puede localizar en el Centro de Trabajo. Edad. Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. Número de integrantes del grupo. nombre (s) e indicar si es Padre. 24. Instituciones en las que colabora o colaboró como miembro del grupo. referir: fecha. entidad federativa y código postal. Nombre completo sin abreviaturas. Señalar si se tienen familiares o amigos recluidos en ese Centro Federal o en otro Centro de Reclusión. 37. 15. 32. mes y año. 33. Documento que acredite el parentesco si se trata de algún familiar. 34. Fecha de solicitud. Tres cartas de referencias personales con los siguientes datos: nombre. 21. 35. Teléfono del Centro de Trabajo. mes y año. 34. 13. 8. Número de años. 39. La actividad a la que actualmente se dedica. Parentesco. Nombre de la calle. 2. casada (o). Lugar y fecha de nacimiento. Ultimo grado de estudios. apellido paterno. 33. Nombre de la materia o especialidad que cursa el grupo visitante. En caso afirmativo. entidad federativa y código postal del Centro de Trabajo. Soltera (o). 5 de 6 . Nombre de las instituciones o institución en las que colabora o colaboró como miembro del grupo. 4. menores de edad descendientes del interno. Nombre del solicitante. 14. 11. referir: lugar. El tiempo que tiene colaborando con la agrupación. Nombre del Tutor y parentesco con el menor. donde corresponda. 30. Padre. Nombre del poblado. 16. 29. 6. madre. Sexo: masculino o femenino. ¿Por qué le interesa desempeñarse en el Centro Federal? Nombre de la institución educativa que realiza la solicitud. 9. 15. 40. 38. 7. 22. 37. materno y nombre(s). 27. 13. Nombre de la institución educativa que realiza la solicitud de visita. abuelo. referir: nombre. abuela. Nombre y cargo del responsable del grupo. Centro Federal de Readaptación Social Núm. 36. 12. días que tiene colaborando con la agrupación. 6. 19. etc. En caso afirmativo. Nombre de la materia o especialidad que cursa el grupo visitante. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. Nombre del interno. 28. Nombre de la calle. 3. Señalar si ha sido detenido. 31. Ocupación actual. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. 39. 14. Familiares y/o amistades.SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SECRETARIA DE SEGURIDAD PUBLICA Dice: INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS EN LOS CEFERESOS Debe anotarse: 1. apellido paterno. día. teléfono. lugar de reclusión y delito. viuda (o). tía. número exterior e interior. mes y año. 11. Copia certificada del acta de nacimiento. 10. 25. Por el Solicitante: Adherir fotografía que cumpla con los requisitos. En caso afirmativo. periodo y motivo de externación.

58. 47. domicilio. Enlistar los nombres completos sin abreviaturas. 62. Las correspondientes de ser necesario. Identificación oficial vigente con fotografía de cada uno de los integrantes del grupo vigente. 64. Escrito de solicitud de visita firmado por el director de la institución educativa. el cual deberá exhibir nombre y firma. 54. periodicidad. en su caso firma del tutor. Debe anotarse: 41. 61. Escrito de reconocimiento de defensor. Examen inmunológico. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. Identificación oficial vigente con fotografía de cada uno de los integrantes del grupo vigente (una fotocopia). 57. 45. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa. actividades a realizar y designación de representantes. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot). como: credencial de elector o pasaporte. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia). Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar. 43. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo. Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot). Cultivo de exudado faríngeo. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. mes y año. 55. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. 52. que éste no se ve afectado por la visita. 60. en su caso. 59. teléfono. 51. Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar. materno y nombre (s) de los integrantes del grupo. 44. anticuerpos antiVIH confirmatorio. 48. 59. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. 61. periodicidad. Observaciones. 48. Aprobación del Consejo Técnico Interdisciplinario. Relación de los integrantes del grupo. 45. 6 de 6 . Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. Escrito de solicitud de visita firmado por el director de la institución educativa. anticuerpos antiVIH confirmatorio. se deberá incluir a la solicitud. 64. Reacciones seroluéticas (VDRL). teléfono. 50. Nombre y firma del Trabajador Social. Número de sesión. Pág. anal vaginal y uretral. Escrito en el que señale objetivos de la visita. 52. Firma o huella digital del solicitante. Copia certificada del acta de matrimonio. 54. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita. 47. Fecha. El nombre y la firma del Trabajador Social que valida el trámite. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia). especificando objetivo y fecha de realización de la misma (original y una fotocopia).SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SECRETARIA DE SEGURIDAD PUBLICA INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS EN LOS CEFERESOS Dice: 41. 62. 55. Escrito de reconocimiento de defensor. Verificar que la firma o huella digital del solicitante sea igual a la que obre en su identificación oficial. 49. 57. Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente. Reacciones seroluéticas (VDRL). 43. 10 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL Miérc oles 30 de junio de 2010 Por el Trabajador Social del CEFERESO: 58. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa. 63. Escrito en el que señale objetivos de la visita. donde corresponda. El nombre y firma de autorización del Director General del CEFERESO. 42. 46. (una fotocopia). 60. que éste no se ve afectado por la visita. 46. el cual deberá exhibir nombre y firma. 63. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita. apellido paterno. Examen inmunológico. 53. 42. se deberá incluir a la solicitud. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima. Selección con la letra "X". 56. en su caso. 56. Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente. Cultivo de exudado faríngeo. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. actividades a realizar y designación de representantes. 51. Acta de matrimonio para el caso del cónyuge. 44. Día. 50. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima. anal vaginal y uretral. 53. domicilio. El número de la Sesión de Consejo Técnico Interdisciplinario donde se emitió opinión. especificando objetivo y fecha de realización de la misma (original y una fotocopia). 49. Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada. Nombre y firma del Director General del CEFERESO. Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C.