ANEXO DOS

1.2.1. FORMATO DE AUTORIZACION DE VISITAS A INTERNOS DE LOS CEFERESOS SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS DE LOS CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL

1.4.2. Fotografía Tamaño infantil

SECRETARÍA DE SEGURIDAD PUBLICA

DATOS GENERALES 1.2.2. Centro Federal de Readaptación Social Núm. : __________________________________ 1.2.3. Fecha: _______/_______/______ 1.2.4. Modalidades de Visita: a).- Familiares y/o amistades b).- Intima c).- Menores de edad descendientes del interno e).- Ministros de cultos religiosos

Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 5

d).- Defensor, persona común o persona de confianza

1.2.5. Nombre del interno: __________________________________________________________________________________________ 1.2.6. Nombre del solicitante: _______________________________________________________________________________________ 1.2.7. Sexo Masculino: Femenino: 1.2.8. Parentesco: ________________________________ 1.2.9. Edad: __________ años.

1.2.10. Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________________ 1.2.11. Domicilio actual Calle:___________________________________________ Núm. Exterior: __________ Núm. Interior: __________ Localidad o Municipio: ________________________________ Entidad Federativa: ________________________ Código Postal: ________ Tiempo de Residencia: ________________ 1.2.12. Escolaridad: ___________________________ 1.2.13. Teléfono particular: ______________ Teléfono Celular:______________________ 1.2.14. Estado Civil: ____________________ 1.2.15. Ocupación actual:______________________ 1.2.16. Domicilio del Centro de Trabajo: ___________________________________________________ 1.2.17. Teléfono del Centro de Trabajo: ______________________________ 1.2.18. Horario Laboral: ______________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: c).- Menores de edad descendientes del interno, deberá indicar: 1.2.20. Nombre del Tutor: ___________________________________________ y parentesco con el menor: _________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: d).- El defensor, persona común o persona de confianza, deberá indicar: 1.2.21. Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente (para el caso del defensor): __________________________________ Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: e).- Ministros de cultos religiosos, deberá indicar: 1.2.22. El tiempo que tiene colaborando con la agrupación: ______________ 1.2.23. Instituciones en las que colabora o colaboró como miembro del grupo: _______________________________________________________________________________________________ 1.2.24. ¿Por qué le interesa desempeñarse en el Centro Federal?: __________________________________________________________ Para todas las modalidades indicar: 1.3.1. Señalar si ha sido detenido: _________ 1.3.2. En su caso, referir fecha: _________________ Motivo: _________________________ Lugar de Reclusión: _______________________________________________________ Periodo: ________________________________ Motivo de externación: _____________________________________________________________________________________________ 1.3.3. Señalar si trabaja o laboró en algún Centro de Reclusión: __________ 1.3.4. En su caso, referir Lugar: ________________________ Puesto: _____________________________________________________ y Periodo: ___________________________________________ 1.3.5. Señalar si se tienen familiares o amigos que sean o hayan sido empleados en la institución: _________________________________ 1.3.6. En su caso, referir Nombre: ________________________________________ Parentesco: _____________ y Puesto desempeñado: ___________________________________ 1.3.7. Señalar si se tienen familiares o amigos recluidos en ese Centro Federal o en otro Centro de Reclusión: _________ 1.3.8. En su caso, referir Nombre: _________________________________________________________ Parentesco: ________________________________ Fecha de internamiento: ________________________________________________ Lugar de Reclusión: ___________________________________________________ Delito: ______________________________________

Pág. 1 de 6
Documentos que deben anexar los solicitantes de las visitas en las modalidades de los incisos: a), b), d) Presentó

1. que éste no se ve afectado por la visita.4.4. Sí Sí Sí Presentó No No No Sí No Pág.9.15.Familiares y/o amistades. persona común o persona de confianza. anticuerpos antiVIH confirmatorio. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot) 1. Los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: c). Cultivo de exudado faríngeo.14. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima.3. domicilio.4. deberá anexar a la solicitud únicamente. 1.4.10.4. Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C. Documento que acredite el parentesco. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita.y e) en original y una fotocopia: 1..5.Intima.. si se trata de algún familiar.Menores de edad descendientes del interno. teléfono. deberá anexar a la solicitud lo siguiente: Presentó . Acta de matrimonio para el caso del cónyuge 1.1. en su caso. anal vaginal y uretral. que no sean familiares y anexar copia de la identificación oficial con fotografía del otorgante. teléfono.8.4.4.4. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque del menor.13.6.. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada.2. 1. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1.11. 1. Reacciones seroluéticas (VDRL). Identificación oficial vigente con fotografía como: credencial de elector o pasaporte.4. Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente 1.4. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. domicilio.7. Sí Sí Presentó No No Miérc oles 30 de junio de 2010 Sí No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Los resultados de los estudios de referencia deberán anexarse a la solicitud del trámite de visita y tendrán vigencia de un año o menos si así lo determina el Area de Servicios Médicos del Centro Federal.4. diagnósticos presuntivos y tratamiento elaborado por el área médica del Centro. Acta de nacimiento.4. se elaborará la historia clínica completa con interrogatorio. A la entrega de los resultados de referencia que deberán ser negativos.El defensor.4. Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Referencias personales (no incluir familiares) anotar los datos de las cartas presentadas Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Tiempo de conocerlo 6 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: a). lo siguiente en original y una fotocopia: 1.4.16. 1.4. el cual deberá exhibir nombre y firma. ocupación y tiempo de conocerlo..4. 1. 1. Acta de nacimiento del menor. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo. 1. Tres cartas de referencias personales con los siguientes datos: nombre. Examen inmunológico. Los mismos exámenes médicos serán practicados al interno por el Centro Federal.12.4. se deberá incluir a la solicitud.4. 2 de 6 Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: d).4. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1. misma que deberá anexarse a la solicitud. 1. Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar.1.2. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. 1. 1. Sí Presentó No Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: b).

El plazo máximo de respuesta para resolver el trámite. 26. Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 7 1. serán completamente gratuitos.18.2.1. Sí Sí No No Adicionalmente los solicitantes de la visita en su modalidad del inciso: e). 6. deseen realizar la visita. 7. 6.Los ministros de cultos religiosos. 24. Los servicios que preste la institución para disfrutar de las visitas. en su caso firma del tutor. 92 y 98 del Reglamento de los Centros Federales de Readaptación Social. 16.4.19. 2.ssp. 18. ______________________________________________________ 1.5.4. 5. 9. deberá ser a través de este formato. Escrito de reconocimiento de defensor. 4. Aprobación Interdisciplinario: del Consejo Técnico Sí No Fecha: No. 87 Fracción I.2. de 9:00 a 17:00 horas.mx en el rubro de trámites o en Trabajo Social del Centro Federal de Readaptación Social correspondiente. El formato deberá presentarse debidamente firmado por el solicitante y/o representante legal y para el caso de menores de edad por el padre. madre o tutor.. será de 15 días naturales. Escrito en el que señale objetivos de la visita. deberá anexar a la solicitud lo siguiente en original y una fotocopia: 1. Se debe realizar el trámite cuando los: familiares y/o amistades. Presentó Sí Sí No No Bajo protesta de decir verdad. cualquier día del año. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa. 17. mismo que se podrá obtener en la página principal de Internet de la Secretaría de Seguridad Pública www. Art. manifiesto que todos los datos proporcionados son ciertos y autorizo que los mismos puedan ser verificados por personal de esta institución y quedo enterado que en caso que se detecten como falsos o se omita alguno. 1. actividades a realizar y designación de representantes. 1. 17 inciso A) Fracción VII del Reglamento del Organo Administrativo Desconcentrado Prevención y Readaptación Social.6. FUNDAMENTO JURIDICO Art. II y IV.19. 5.17. La documentación presentada deberá ser en original y una fotocopia.7.1.7. el defensor. 19. Pág. 3.gob. los menores de edad descendientes del interno. 91. Nombre y firma del Director General del Centro Federal CONSIDERACIONES GENERALES PARA SU LLENADO: 1. Firma o huella digital del solicitante. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia). el cónyuge o concubina o concubinario. 4. de sesión: Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ FIRMAS Validó: _________________________________________ Nombre y firma del Trabajador Social Autorizó: _______________________________________________ 1. La manera de presentar el trámite. persona común o persona de confianza y los ministros de cultos religiosos. 1. Art.1. Se debe presentar el trámite en los Centros Federales de Readaptación Social. 13 Fracción XII. 27. periodicidad. 88. 12 Fracción VIII y Art. 3. Art. 46 Fracción II. 89.4. 90. Art.1.20. 28 y 40 del Manual de Visita de los Centros Federales de Readaptación Social. Asimismo me comprometo a respetar la normatividad establecida para la visita y estoy dispuesto(a) a sujetarme a los procedimientos de revisión para el ingreso a este Centro Federal de Readaptación Social. Art. a partir de la recepción total de la documentación solicitada. 22. el Consejo Técnico Interdisciplinario tiene la facultad de cancelar en forma definitiva mi visita. 1. 3 de 6 VIGENCIA .4.

H. Ex - Domicilio: Carretera Libre a Zapotlanejo Km.mx y 01 (800) 836 20 97 8 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL CENTRO FEDERAL DE READAPTACION SOCIAL Núm. Tepic. desviación Salto Km. Estado de México C. Mazatlán. a 17. 18410 y 18415 República Teléfono Gratuito: 01 (800) 00 14 800 Pág. 06600.gob. Adelaida. 91345. Por determinación del Consejo Técnico Interdisciplinario del Centro Federal de Readaptación Social correspondiente.P. ORIENTACION SOBRE EL TRAMITE NUMEROS TELEFONICOS PARA QUEJAS www.8.2. Jalisco. Juárez. km. 10. 1. Municipio: El Salto. 4 READAPTACION SOCIAL Núm. siempre y cuando la visita actualice sus documentos cada año y será cancelada de conformidad con los siguiente eventos: 1. Por solicitud expresa del interno de la cancelación de la visita. C. 1735. Tamaulipas 87557.P. “OCCIDENTE” 2 READAPTACION SOCIAL Núm. 5 READAPTACION SOCIAL Núm. Distrito Federal. 1. 102.1. 63502. 86400. 14. 4317 y 4026 En el interior de la Teléfonos Conmutador: 01 722 219 2007 01 722 219 2009 01 722 219 2028 Teléfono Conmutador: 01 333 151 6230 Teléfono Conmutador: 01 868 819 5060 Teléfono Conmutador: 01 311 211 8600 Teléfono Conmutador: 01 282 831 7414 01 282 831 7423 01 282 831 7428 Ext. Por egreso del interno del Centro Federal de Readaptación Social. De la Juventud S/N. Almoloya de Juárez. 4224. 4 de 6 . Av. Sección. 3 READAPTACION SOCIAL Núm. Veracruz. Domicilio: Carretera Sendero Nacional Domicilio: Carretera Libre Tepic – Km. Distrito Federal. km.690 Entronque C.5. 2. 6 FUNCION PUBLICA “NORESTE” “NOROESTE” “ORIENTE” “SURESTE” Domicilio: Domicilio: núm.P.3. Villa Aldama.3. C. Londres piso 7. Juana La Col. 45420.ssp. READAPTACION SOCIAL Núm. Ejido Santa Municipio: Matamoros. núm. Carretero. México. Municipio Nayarit. México Miérc oles 30 de junio de 2010 Domicilio: Rancho S/N. C. “ALTIPLANO” 1 CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE CENTRO FEDERAL DE ORGANO INTERNO SISTEMA DE ATENCION CIUDADANA SECRETARIA DE DE LA LA DE CONTROL EN EL OADPRS. Villa Ranchería Flores 2da. 01020. se considerará permanente.8. 1. El 2. Municipio de Huimanguillo.8.La vigencia de la autorización de visita a internos. Domicilio: Insurgentes Sur planta baja. 3. C. 50900. Del Domicilio: Conocido Cerro de León. Teléfono Conmutador: Teléfono Conmutador: 01 (55) 52 42 81 00 01 (55) 20 00 30 00 Ext. C. Tabasco.P. S/N.P.P. C. Palma Santa Centro.P. 2. Colonia: Guadalupe Inn.P. Colonia: Delegación Cuauhtémoc.

defensor. nombre (s) e indicar si es Padre. 29. 13. 20. Escolaridad. 27. Edad. Identificación oficial vigente con fotografía. Día. El número del Centro Federal. 33. 18. 14. 11. 39. 19. Nombre de la calle. tío. 31. 24. Domicilio actual. En caso afirmativo. localidad o municipio. ¿Por qué le interesa desempeñarse en el Centro Federal? Nombre de la institución educativa que realiza la solicitud. 3. 16. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. considerado para realizar la visita. 5. Propuesta del día y hora de realización de la visita. Razones por las que le interesa desempeñarse en el Centro Federal. 37. Miérc oles 30 de junio de 2010 DIA RIO OFIC IAL (Prim era Secci ón) 9 Pág. 25. viuda (o). Copia certificada del acta de nacimiento. 38. 13. Nombre de la materia o especialidad que cursa el grupo visitante. Señalar si se tienen familiares o amigos recluidos en ese Centro Federal o en otro Centro de Reclusión. referir: lugar. 9. 8. Nombre del poblado. Señalar si se tienen familiares o amigos que sean o hayan sido empleados en la Institución. materno y nombre(s). 36. Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. Nombre del interno. meses. Describir brevemente el objetivo de la visita en el Centro Federal. Nombre de la materia o especialidad que cursa el grupo visitante. 4. Nombre y cargo del responsable del grupo. 1. Documento que acredite el parentesco si se trata de algún familiar. 6. apellido paterno. domicilio. hermana. Instituciones en las que colabora o colaboró como miembro del grupo. 8. 27. Nombre de la institución educativa que realiza la solicitud de visita. 26. Fecha de solicitud. 33. El tiempo que tiene colaborando con la agrupación. lugar de reclusión. entidad federativa y código postal. 5 de 6 . madre. 15. Nivel escolar que cursan los integrantes del grupo. Nombre de la calle. 2. En caso afirmativo. 40. parentesco y puesto desempeñado. 19. 22. 7. menores de edad descendientes del interno. referir: nombre. Nombre completo sin abreviaturas. Tres cartas de referencias personales con los siguientes datos: nombre. 20. Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. donde corresponda. número exterior e interior. Día. 2. 28. apellido paterno. Acta de nacimiento. Parentesco. Teléfono del Centro de Trabajo. 37. apellido paterno. etc. hijo. 35. 26. 17. apellido paterno. Horario Laboral. 12. 16. persona común o persona de confianza y ministros de cultos religiosos. 17. casada (o). madre. 11. 30. 36. 25. El Número de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. materno y nombre(s). Dos fotografías recientes tamaño infantil a color con fondo blanco y sin retoque. Por el Solicitante: Adherir fotografía que cumpla con los requisitos. 10. entidad federativa y código postal del Centro de Trabajo. 22. Grado que cursan los integrantes del grupo. Número de integrantes del grupo. Hora. La actividad a la que actualmente se dedica. materno. Comprobante de domicilio reciente a nombre del visitante o constancia de residencia reciente. Número de años cumplidos. Número de años. 29. Lugar y fecha de nacimiento. abuela. que no sean familiares y anexar copia de la credencial de elector del otorgante. 18. En caso afirmativo. 14. Teléfono particular y celular. Padre. días que tiene colaborando con la agrupación. abuelo. 5. Números telefónicos del Centro de Trabajo. 3. 23. Ocupación actual. 15. etc. materno y nombre (s) del responsable del grupo. Nombre completo sin abreviaturas. Nombre de las instituciones o institución en las que colabora o colaboró como miembro del grupo. 38. referir: fecha. día. Modalidad de Visita. Sexo: masculino o femenino. tía. Identificación oficial vigente con fotografía como: credencial de elector o pasaporte. 28. motivo. esposa. Objetivo de la visita. Nombre del solicitante. Número de integrantes del grupo. número exterior e interior. Familiares y/o amistades. Nombre completo sin abreviaturas. delegación o municipio y estado. Horario en que se le puede localizar en el Centro de Trabajo. 24. En caso afirmativo. mes y año. Señalar si ha sido detenido. lugar de reclusión y delito. divorciada (o). 10. Copia certificada del acta de nacimiento. 31. fecha de internamiento. 35. teléfono. Tres cartas de referencias personales. 40. Centro Federal de Readaptación Social Núm. puesto y periodo. 39. Números telefónicos particulares. 4. referir: nombre. Nombre completo sin abreviaturas.SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SECRETARIA DE SEGURIDAD PUBLICA Dice: INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS EN LOS CEFERESOS Debe anotarse: 1. 9. parentesco. 30. 32. 6. mes y año. Seleccionar con una "x". Nombre del Tutor y parentesco con el menor. periodo y motivo de externación. Soltera (o). 23. 21. 32. Estado civil. localidad o municipio. Domicilio del Centro de Trabajo. Señalar si trabaja o laboró en algún centro de reclusión. ocupación y tiempo de conocerlo. 7. mes y año. 34. 12. íntima. Fotografía tamaño infantil. hermana (o). 21. Ultimo grado de estudios. 34.

56. Verificar que la firma o huella digital del solicitante sea igual a la que obre en su identificación oficial. Debe anotarse: 41. Escrito en el que señale objetivos de la visita. Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C. Escrito de reconocimiento de defensor. 44. Reacciones seroluéticas (VDRL). 54. 63. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima. en su caso firma del tutor. Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot). actividades a realizar y designación de representantes. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita. anal vaginal y uretral. 10 (Prim era Secci ón) DIA RIO OFIC IAL Miérc oles 30 de junio de 2010 Por el Trabajador Social del CEFERESO: 58. Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente. 42. El nombre y la firma del Trabajador Social que valida el trámite. 51. 47. 43. Escrito en el que señale objetivos de la visita. anal vaginal y uretral. 60. Nombre y firma del Director General del CEFERESO. como: credencial de elector o pasaporte. anticuerpos antiVIH confirmatorio. actividades a realizar y designación de representantes. 53. 47. 57. Cultivo de exudado faríngeo. el cual deberá exhibir nombre y firma. 44. mes y año. copia de su identificación oficial y un escrito mediante el cual el ascendiente directo cede los derechos temporales al tutor del menor para realizar la visita. en caso de que el examen presuntivo resulte positivo (Western Blot). 46. Cultivo de exudado faríngeo. 57. Escrito de solicitud de visita firmado por el director de la institución educativa. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. 53. Día. periodicidad. 51. Selección con la letra "X". Antígeno de superficie para hepatitis B y prueba para hepatitis C. domicilio. Copia certificada del acta de matrimonio. Las correspondientes de ser necesario. Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada. 43. 48. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia). en su caso. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo. 42. 59. El número de la Sesión de Consejo Técnico Interdisciplinario donde se emitió opinión. Certificado médico expedido por Institución Pública o Privada legalmente acreditada. 50. periodicidad. Aprobación del Consejo Técnico Interdisciplinario. 45. Observaciones. Escrito de reconocimiento de defensor. 46. 52. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. (una fotocopia). Identificación oficial vigente con fotografía de cada uno de los integrantes del grupo vigente. 48. domicilio. 61. Enlistar los nombres completos sin abreviaturas. 55. que éste no se ve afectado por la visita. Personal especializado del Centro Federal practicará una valoración psicológica al menor que permita identificar. 50. 49. Acta de matrimonio para el caso del cónyuge. 45. Examen inmunológico. persona común o persona de confianza expedido por autoridad competente (original y una fotocopia). Comprobante de concubinato expedido por autoridad competente. Examen inmunológico de anticuerpos VIH (SIDA) presuntivo. 61. apellido paterno. 52. el cual deberá exhibir nombre y firma. 60. 62. 6 de 6 . se deberá incluir a la solicitud. 54. que éste no se ve afectado por la visita. 55. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. 58. Pág. 63. número de cédula profesional y cédula de especialidad del médico que la expide. Número de sesión. Escrito de solicitud de visita firmado por el director de la institución educativa. Nombre y firma del Trabajador Social.SUBSECRETARIA DEL SISTEMA PENITENCIARIO FEDERAL ORGANO ADMINISTRATIVO DESCONCENTRADO PREVENCION Y READAPTACION SOCIAL COORDINACION GENERAL DE CENTROS FEDERALES CENTROS FEDERALES DE READAPTACION SOCIAL SECRETARIA DE SEGURIDAD PUBLICA INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VISITA A INTERNOS EN LOS CEFERESOS Dice: 41. especificando objetivo y fecha de realización de la misma (original y una fotocopia). Relación de los integrantes del grupo. en su caso. se deberá incluir a la solicitud. 49. Fecha. 64. El nombre y firma de autorización del Director General del CEFERESO. especificando objetivo y fecha de realización de la misma (original y una fotocopia). Reacciones seroluéticas (VDRL). Identificación oficial vigente con fotografía de cada uno de los integrantes del grupo vigente (una fotocopia). materno y nombre (s) de los integrantes del grupo. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa. 64. 62. Copia de la cédula profesional o cédula de pasante vigente. en el que se especifique la no existencia de enfermedades sexualmente transmisibles o infectocontagiosas que clínicamente no hagan recomendable la visita íntima. Firma o huella digital del solicitante. teléfono. anticuerpos antiVIH confirmatorio. Examen inmunológico. En caso de que el ascendiente directo no acompañe al menor a la visita. 59. donde corresponda. 56. teléfono. Acta Constitutiva de la agrupación del culto religioso que representa.

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