Cuestionario para Trabajadores en Altura, Conducción de Vehículos y Trabajo en

Espacios Confinados
Empresa: Fecha:

Nombre y Apellido: DNI:

Edad: Años Peso: kg Altura: IMC:

¿TRABAJA EN ALTURA Y/O ESPACIOS CONFINADOS? NO  SI  Ex. Preocupacional  Ex Periódico anual

Marque con una cruz la opción correcta. Declaración Jurada. Para completar por el trabajador:

Tiene o tuvo el último año:

6- ¿Golpe severo en el cráneo? ¿Perdida de la
1-¿Mareos, vértigos o desmayos? NO  SI  conciencia? NO  SI 
7- ¿Toma alguna medicación neurológica o
2- ¿Epilepsia y/o convulsiones? NO  SI  medicamentos que produzcan somnolencia? NO  SI 
3- ¿Hipoglucemia (descenso
sintomático del azúcar)? ¿Diabetes? NO  SI  8- ¿Trastornos depresivos o fobias? NO  SI 
9- ¿Conoce alguna razón para considerar
inseguro para usted o para terceros, que usted
4- ¿Pico de presión arterial? NO  SI  realice Trabajos en altura y/o Trabajo en NO  SI 
espacios confinados?
5- ¿Caídas desde altura? (más de 1,8 10- Enfermedad pulmonar? ASMA? EPOC?
mts) NO  SI  Otra? NO  SI 
11- Tuvo Covid-19? (si es si, aclarar mas abajo
si le quedo alguna secuela) NO  SI 
Observaciones a completar por el médico (realizar las especificaciones por cada ítem con respuesta afirmativa):

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

Para completar por el médico. Examen Neurológico:

Prueba dedo - nariz Normal  Anormal  Describir:

Prueba de Romberg Normal  Anormal  Describir:
Prueba de Seguimiento ocular Normal  Anormal  Describir:
Examen de Miembros Superiores
Normal  Anormal  Describir:
(Sensitivo y Motor)
Examen de Miembros Inferiores
Normal  Anormal  Describir:
(Sensitivo y Motor)

Para completar por el médico:

EN LAS EVALUACIONES REALIZADAS EN ESTE FORMULARIO EN EL DÍA DE LA FECHA:

 NO SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS

CONFINADOS Y CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS.

 SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Y

CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS. ESPECIFICAR LAS LIMITACIONES Y COMUNICAR AL SERVICIO MEDICO DE LA
EMPRESA EN FORMA INMEDIATA.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Firma y Matrícula del Médico Responsable Firma y Aclaración del Trabajador

Formulario 10 – Examen neurológico T. Altura y otros