Anexo A: Encuesta de Fatiga y Somnolencia

PROYECTO/SPA FECHA HORA

TRABAJADOR CARGO EDAD

PREGUNTAS SI NO

1 He dormido al menos 6 horas durante mi último día de descanso.

2 Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para conducir.

3 He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar disminución en los reflejos, como por
ejemplo: Antialérgicos, relajantes musculares, antidepresivos, etc.

4 Ha consultado a policlínico, urgencias u hospital sobre alguna molestia que le dificulte conducir.

5 Se siente enfermo.

6 Durante mi último día de descanso ingerí bebidas alcohólicas en exceso y no han pasado más
de 15 horas de esto.

7 Ha presentado eventos importantes de somnolencia (se queda dormido habitualmente

conversando con alguien, viendo tv, esperando cambio de luz en semáforo, mientras conduce
en carretera).

8 Existen factores externos que afecten la calidad de su sueño (está expuesto a mucho ruido,
calor, frio, exceso de luz u otras que interrumpan su sueño).

9 Padece de alguna enfermedad que pudiese causar somnolencia (Enfermedades psiquiátricas sin
control ni tratamiento médico, apnea del sueño, obesidad mórbida asociada a otras
enfermedades como hipotiroidismo, anemia, asma, reflujo gastroesofágico.

10 Ha sufrido de insomnio últimamente (se despierta varias veces durante la noche sin volver a
conciliar el sueño).

11 Presenta algún evento que dificulte su buen dormir (pesadillas, rechina los dientes, sufre
calambres).

Observaciones:

PATENTE DEL MOVIL FIRMA

Si las preguntas N° 1 y N° 2 son negativas (No), conductor no podrá conducir vehículo