FORMATO PARA VERIFICACION DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Nombre del Evaluador Cargo CONOCIMIENTO EPP

Nombre del Trabajador Area 1= No conoce el EPP

Cargo del Trabajador Fecha Inspección: 2= Conoce el EPP, pero no la importancia de su uso.

3= Conoce el EPP, lo limpia y almacena adecuadamente

CONOCIMIENTO EPP CUENTA CON EPP USO ADECUADO EPP TIEMPO DE USO EPP
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 CUENTA CON EPP
Casco de Seguridad 1= No cuenta con el EPP

Lentes de Seguridad (Oscuro) 2= Requiere reemplazo u otro EPP

Lentes de Seguridad (Claro) 3= Cuenta con el EPP

Lentes de Seguridad Hermeticos

Guantes de Cabritilla USO ADECUADO EPP
Protector Auditivo (incorporado o desechable) 1= No usa el EPP

Buzo Piloto 2= Usa de forma inadecuada el EPP

Chaleco Geologo 3= Usa adecuadamente el EPP

Zapatos de Seguridad
Legionario TIEMPO DE USO EPP
Respirador Doble Via 1= No usa el EPP durante el tiempo requerido de la actividad

Filtro 3M Polvo / Gas 2= El trabajador refiere que algunas veces usa el EPP
3= Usa el EPP durante el tiempo requerido para la actividad

Si evidencia otros EPP, por favor ESTADO

relacionelos a continuación: Bueno Malo

TOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL

EVALUACION DE RESULTADOS
PUNTAJE DESCRIPCIÓN DEL PUNTAJE
12 de 12 Funcionario con excelente concimiento y uso adecuado de los EPP
10 a 11 Funcionario con buen conocimiento sobre EPP, requiere refuerzo en conocimiento sobre el uso adecuado de EPP
6a9 Funcionario que requiere mas conocimiento sobre EPP y uso adecuado de EPP
1a5 Funcionario que no conoce los EPP ni su uso adecuado

ACCIONES Y OBSERVACIONES RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR

Actividad Ejecutada durante la inspección:
Calificación:
Motivo de la calificación:

Nombre Evaluador: Firma Evaluador: Nombre del Trabajador: Firma del Trabajador:
 CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN

1 Abril 21 de 2009 Creación del documento

2 Septiembre 15 de 2011 Modificación del nombre del Subproceso

Casillas de EPP en blanco para diligenciar según el cargo e inclusión de

3 Febrero 06 de 2012
ítems para diligenciar en las Acciones y Observaciones.

Se eliminan las casillas NR, se incluye cuadro para evidencia de otros

4 Marzo 22 de 2013
EPP, con casillas de Estado y se incluye nota 2.