ANEXO

Encuesta de Fatiga y Somnolencia

Identificación del Encuestado
Nombre: Hora:
Fecha: Edad:
Lugar de Trabajo:
FASE I
Si No Observaciones
¿ He dormido menos de 6 hr. durante las últimas 24
1 hr ?
No me encuentro en condiciones físicas y
2 psicológicas para conducir y/o operar hoy?
He ingerido algún tipo de fármaco que
pueda provocar disminución en los reflejos
como por ejemplo, antialérgicos, relajantes
3 musculares, antidepresivos etc.?
Durante mi descanso ingerí bebidas
alcohólicas en exceso y no han pasado más de 15
4 horas de esto?
Evaluación de la Encuesta
Si alguna de preguntas se responde positivamente, trabajador debe informar de inmediato a supervisión
FASE II

Para las siguientes ocho preguntas determine que nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la siguiente escala

( 0 = En absoluto; 1 = Ligeramente; 2 = Moderadamente, 3 = Muchas Veces; 4 = Extremadamente)

Evaluación
1 Me falta energía
2 Todo me requiere un esfuerzo
3 Me siento debil en algunas partes del cuerpo
4 Tengo mis piernas y brazos pesados
5 Me siento cansado sin razón
6 Quisiera descansar más
7 Me resulta dificil concentrarme
8 Me siento cansado, pesado y rígido
Suma

Evaluación de la Encuesta
Si la suma de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajor está con fatiga y se debe informar a supervisión
SUPERVISOR TRABAJADOR

Firma Firma
Nombre: Nombre:
Rut: Rut: