EMPRESA TURISMO DE LA CRUZ S.R.L.

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

IN INFORME Nº 180 – 2021 –PWPV/SS

A : XAVIER ANCORI GUITIERREZ

DE : PATRICIA WHENDY PELAYZA VALENZUELA

ASUNTO : INFORMACION REQUERIDA

FECHA : PUCARA, 14 de OCTUBRE del 2021

De nuestra mayor consideración.

Por medio de la presente me es grato saludarle cordialmente y a la vez hacer de
conocimiento ante Ud.

• Check List diario de todos los vehículos.

• Orden de trabajo e IPERC de todos los conductores

• Encuesta de Fatiga y Somnolencia de los conductores.

• Charla de 5 minutos.

Sin otro particular, aprovecho la oportunidad para expresarle las muestras de mi

especial consideración y deferencia personal.

Adjunto evidencias .

Atentamente,
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eceremos responda las siguientes preguntas, previo al inicio de sus actividades.
n caso se tenga dos o más respuestas af¡rmath,as, solicite ser evaluado en el Centro
la Unidad o en otrc establecimiento de salud, para que se dé Ia APTITUD PARA CONDUCI&
ceda la conducción a otro conductor autor¡zado.
enterado de que cualquier ocultam¡ento, om¡s¡ón o fulseamiento de las
mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa
definitiva para este puesto de trabajo.

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caso se tenga dos o más respuestas añrmativas, solicite ser evaluado en el Cer¡tro médico
la Unldad o en otro establecimiento de salud, pará que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
ceda la conducción a otro conductor autorizádo.
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mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa
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En caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, solicite ser evaluado en el Centro
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ceda la conducción a otro conductor autorizado.
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caso se tenga dos o más respu€stas afirmativas, solicite ser evaluado en el Centro
la Unidad o en otro establecimiento de salud, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
ceda Ia conducción a otro conductor autorizado.
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mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa
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 CARTILLA DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOTENCITA

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Señor conductor/operador, con su ayuda evitaremos accidentes.

Agradeceremos responda las siguientes preguntas, previo al inicio de sus actividades.
En caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, soticite ser evaluado en el Centro médico
de la Unidad o en otro establecimientode salud, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
o ceda la conducción a otro conductor autorizado.
Quedo enterado de que cualguier ocultamiento, omkión o falseamiento de las respuestas
por mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa de
baia definitiva para este puesto de trabaio.

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2 ¿Cuántas horas dormiste? lndicar V/.a
3 iCuántas horas has lndicar
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4 iSe siente cansado? V
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medicina el día de hoy?
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conductor/operador, con su ayuda ev¡taremos accidentes^

deceremos responda las siguientes preguntas, previo al inicio de sus actividades.
n caso se tenga dos o rnás rspuestas afirmativas, solicite ser evaluado en el Centro
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ceda la conducción a ctro conductor autori¿ado
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m¡ persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa
def¡n¡t¡va para este puesto de trabajo.

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t iTe despertaste mientras
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2 iCuántas horas dormiste? ,€ lndicar
3 iCuántas horas has lndicar
conducido? (si fuera el
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4 iSe siente cansado?
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desconcentra?
I bebido licor?
9 iHa tomado alguna lndicar
medicina el día de hoy?
iCuál?
10 áEstá de amanecida? (Ha
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Fecha Hora Propietario
Marca J oY Loru-é Año Fabr.2lla- Placa D,sR -7c/
Modelo nKL é:á oo c- Guardia s"f;1
B M M N.T
--:- Irl.T
I ilf:Fs Botiouín
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v oalanca de ruedas N.N
Luces direccionales izquierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emerqencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N Herramientas: lampa, p¡co v 2 tac!§_
Luces de freno N.N DESGASTES v FUGAS
Circulina N.N Carroceríal chasis/ Dernos
N.N Caias de fusibles N.N
PIRARRISAS u ÁCf:F§nRln§ Cerradura de Duerta de emerqencia
Parabrisas 7- Estado de las ventanas / vidrios
Limoia oarabrisas N.N Taoas de tanoues de combustible N.N
Bomba de aoua limoia oarabrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N Aire acondicionado/calefacción
Fsneio lateral derecho N.N
ABUERTENCIA SONORA Liouido de freno
Claxon N.N Aceite de Motor
Bocina de retroceso N.N Hidrolina
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Delanteras N,N *7
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Posteriores N N

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Frenos de Servicio N.N
Tarieta de nrooiedad
Tarieta de circulación
Certificado de lnso. Tec. Vehicular
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Frenns de Parn¡ren N N llcrtifinadn dc Oncratividad fiilina

Dirección Licencia de conducir

DNI
Cintrrrón de seorrridad del chnfer N N Fotocheck lnterna Mina /
Cinturón de seouridad del cooiloto N.tr Autorización de [\ilaneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N.N) NO NEGOCIABLE POR SEGURIOAD, SIE§TA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.T) No tiene

OBSERVACIONES

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Con tt/+-¿'oa.Z Revisado por:
LICENCIA tsz-s ¡.1" Q_lqsz1fo
Empresa T. oQ L ^ <faLrz Firma
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DEÉIIA¿O.RUZ CHEGK LIST DE VEHICULOS
{@.tr e"P"e * b,Sq.d"¿

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Fecha ¡¡ora Propietario
Marca ¡l-¿1 ..r-c-QP l?a .'2 Año Fabr. Placa e9e* c/9*
Modelo o * 1"271,2 - rÉ7
B M N.T
Guardia O c'lJ¿¡ w

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r llcFs Botiquín
Luz alta N.N
-/ Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v oalanca de ruedas N.N
Luces direccioriales izouierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cahle de baterÍa N.N
Luces de emeroencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N Herramientas: lamna. oico v 2 tacos.
Luces de freno N.N
Circulina N.N Car rocerial c hasis/ oernos
Farn nirata n dc retrnncsn ¡J N Caias de fusibles N.N
Cerradura de ouerta de emeroencia
Parabrisas
-= Estado de las ventanas / vidrios
Limoia narabrisas N.N Taoas de tanques de combustible N.N
Bomba de aoua limoia oarabrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N A irc ar:nnd ir:inne d n/na lcf acnirin
Fsneio lateral derecho N N
Liouldo de freno
Claxon N.N Aceite de Motor
_Essüa_dc-rellalc r o*N. f,l*- Hidrolina
LLANTA§ - I innidn antiref rioerante
Delanteras N.N
Posteriores N N Tarieta de orooiedad
Renrpqln hl N _t Tarieta de circulación
FHFi¡OS Certificado de lnsn. Tec. Vehicular
Frenos de Servicin N N
-7 SOAT
Frenos de Paroueo N N Certificadn de 0neratividad IVlina

Dirección :--:- _a Licencia de condrrcir

:EITEMENTO§ BE§EGURIDAD ] ----7 .'=: DNI
Cinturón de sequridad del chofer N.N Fotocheck lnterna Mina
Cinturón de seouridad del coniloto N.N Arforización de [Vlaneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N,N) NO NEGOCIABLE POR SEGURIDAD, SIESTA EN MAL ESTAOO PARA EL BUS
(N.T) No tiene

OBSERVAGIONES

Gondu -€ Revisado por:

LIGENGIA 8u<c, -»€
Empresa rAA- l.> C-?9-.¿, Firma
 EMPRESA TURISMO IPERC . CONTINUO Código:

DE r-á*:6";48 DE LA CRUZ s,n.r.

Vensión:

€ e-ye-*b6€M recna:
Página 1 de
/4- lO
1
4
NIVEL DE PLAZO DE
Catast nófico 11 BIESGO DESCRIPCION coaReccróH
1
Riesgo jntolerable, requiere controes
inmediatos, Si no se puede conlrolar el
Fatalidad 2 't2 16 ALTO PELIGB0 se paraliza los t¡abajos lnmediato
operacionales en la labon

lnicia¡ medidas para eliminar/reducir el

Permanente 3 I 13 t7 MEDIO riesgo Evaluar si la acción se puede
ejecutar de manerc rnmedlata.
0.48 HORAS

Temponal 4 10 14 2t BAJO Es¡e desgo puede ser tolerable. 1 SEI\,IANA

lVleno¡' 5 15 ACTIVIDAD O TAREA

A B G
Podría
D
Haro que
E
Prácticamente fuvt^.oo .o? P r' ,*lu *'/
suoed¡do s uceder s uceda
imposib e que
suceda <r¿Ld.G- €-g¿.tñso--*l * t-L¿*
FBECUENCIA ú'-t)-. - e-*z¿ tc' Qrc/o,o-J,
DATOS DE LOS TRABAJADORES
HORA NIVEL i ÁREA NOMBRES FIBEIA
VQf- *e,Pr<p, <.a Z,ee-----r, Uzru.*.s> ézce.vo,n "")- 1Q1.*41é
I ' (,."

IPERC - CONTINUO
EvaLUAcróN BrEsco
EVALUACtóN tPEB
DESCRIPCION DEL MEDIDAS DE CONTROL RESIGUAL
RIESGO
PELIGRO M i: A IMPLEMENTAR M
¿/.r/4et:/-e e,*
Q e/-k'&< ? EzsvfZe fu at>.x.-7r1 /t
CWa¿?4¿+74 Pe-*---rVr.ii-a
f?./+75t*--c*r fu. ¿e7n,s7f?at<-, q.. ie-,ry92¿a-7* 1- i-,
/^ u-b
C¿2i-zzo " IV <Zé, n¿rbC:é*ar--r q( ove 6a L"-.
b - d Í3, aq. <4a 'L l'z*z¿-a a-aU[**
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- ,@> Cért fut?- fZ*a pes7. l*>
§¡-{eu á,-t <-¡,é:Op.t+ Y ,L< ¿'t c i'Za l)
ffi* (J ¿-(o e,-Ir. --
sEcuENcrA PARA CONTROLAR EL PELTGROJ REDUCTR EL RTESGO
't.
/t¡-'¡ lac ¿----- -- ) c.l é-{b---V-' e
2. L&a3 trL¿) //\- é: <J ¿* 10
ÁJür,L -/*
DATOS D LOS SUPERVlSORES
HORA NOMBRE MEDIDA CORRECTIVA FIaMA
¡F2*7A I
a-,é. lá-2.-¿z+ I /6 .{2 6 ;=Ér¿ ?- . <t\
,/" ,->
NOTA: Eliminar pel¡gros es Tarea Prioritaria antes de ¡niciar las Operaciones Diarias.
 CHECK LIST DE VEHIGULOS
9,,"t á¿"r*r.6g@e¿

fecha /?- /o- zt Hora ? ilt Propietario T O ecP ¿/?rt7

Marca trorc ¡5o p¿g¡. Zo Zo placa Fze:qir
Modelo Lo - Guardia Abrn o
_E_ M N.T B M it.r
t ltnFs - BotiouÍn
Luz alta N.N - Gata hidráulica N.N
Llaves v oalanca de ruedas N.N
Luz baia N.N
Luces direccionales izquierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emerqencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remolque
Faro neblinero N.N Herramicnlas' lamna nico v 2 tacos.
Luces de freno N.N tlF§fliSTFS:v FllRÁS
Circulina N.N Carroceríal chasis/ Dernos
Faro nirata o de retroceso N.N Caias de fusibles N.N
PARABBISAS v ACCESORIOS Cerradrrra de ouerta de emeroencia
Parabrisas Estado de las ventanas / vidrios
Limnia oarabrisas N.N Tanas de tanoues de combustible N.N
Bomba de aqua limpia paralrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N Ai
Fsneio lateral derecho N.N NIUFIFS il
ANUFRTFHN¡A SNNNRA Liouido de freno
Claxon N.N
{. Aceite de [Vlotor
Bocina de retroceso N.N
---]ll-_-
Hidrolina
I inr ridn antirefrioerante
Deianteras N.N
Posteriores N.N Tarieta de nroniedad
Renilcsto N N Tarieta de circulación
FRENO§ Certificado de lnso. Tec. Vehicular
Frenos de Servicio N.N SOAT
Frpnns dp Pernren N N Certifir:adn de Oncratividad [Vlin¡

D¡rección _ . .
..
-
Licencia de conducir
..ELEMEI,IT0§.DE §EGUBIDAD. DNI
Cinturón de seouridad del chofer N.N Fotocheck lnterna [Vlina
Cinturón de seouridad del cooiloto N.N Autorización de l\ilaneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N.N) NO NEGOCIABLE POR §EGURIDAD, §IE§TA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.I) No liene

OB$ERVACIONES

Con Revisado por:

LICENCIA ,4*o NO /l?ortr¡
Empresa f- D é14 c?d) Firma
 EMPRESA TUBISMO ¡PERC . CONTINUO Código:

oW§eL''a;Z DE tA CRUZ s.n,r.

e"*e*b<SsM
Versión:
recna: /4-/o- 2 /
Página 1 de 1

I NIVEL DE PLAZO Dq
DESCRIPCIÓN
Catastrófico 1 !, 11 RIESGO CORRECCION
Rresgo rntolerable, ¡equlere coniloles
lnmediatos, Si ¡o se puede cont¡olar el
lnmedrato
Faralidad 2 12 ,6 ALTO PELIGRo se paraliza los trabajos
opemcio¡ales en la labon
lniciar medidas para eliminar/reducir el
Penmanente 3 9 13 2A r\¡EDt0 .iesgo. Evaluar sl la acoón se puede 0.48 HOHAS
e]ecuiar de manera inmediata

Temponal 4 10 14 r8 2' 2? BAJO Este riesgo puede se. to erab e. 1 SEI/ANA

lVlenon 5 15 19 ACTIVIDAD O TAREA

A B c D E
PrácEicamente
Podila Baro que
Común
suceden suceda imposible que
sucedido
suceda
FRECT

DATOS DE LOS TRABAJADORES

HOHA NIVEL / AREA NOMBRES FIBMA

{.'tto §¿¡2q.,1, f r& tt/illhnn 1o¡ros O «/a Ct",Z )i/%l

rry-H
IPERC. CONTINUO
EVALUACION IPER
DESCRIPCIÓN DEL MEDIDAS DE CONTROL
RIESGO A IMPLEMENTAR
PEL¡GBO M M rjl
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SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

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Hiesqo rntolerable, rcquiere c0ntroles
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ACTIVIDAD O TAREA
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SECUENCIA PARA CONTROLAR PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

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NOTA: Eliminar peligros es Tarea Prioritaria antes de iniciar las Operaciones Diarias.
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+-t i39 r Año1abr@l5-p1^.^ c+ K -96*
Marca
Guardia -§L Ltr rLi3
Mode
* M it.T
--
N.T
Botiouín
r uf:Es
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N I laves v oalanca de ruedas N.N
l uces direccionales izouierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emerqencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N He
Luces de freno N.N nFs{iASTES vFU§AS
Circulina N.N C arrocería/ chasis/ pe{ne§

Faro nirata o de retroceso N.N Caias de fusibles l\l.N

P['RABB I.qAS'v Af C ES0ff l0S Cerradrrra de nuerta de emerqencia
Parabrisas Estado de las ventamsf ridtqs-
Limoia parabrisas N.N Taoas de tanques de combustible N.N
Bomba de aqua limoia oarabrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izquierdo N.N Airc acnndicionadn/calefacción ':
Fsneio lateral derecho N.N
NNUFRTFNNIA §fiNORA Liouido de freno
Claxon N.N Aceite de Motor
Bnnina de retroceso N.N -<: Hidrolina
LLANTAS Liouido antirefrioerante
Delanteras N.N
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Posteriores N.N Tarieta de orooiedad
Reouesto N.N - Tarieta de circulación
FRFNOS Certificado de lnsp. Tec. Vehicular
Frenos de Servicio N.N ? SOAT
Frcnns de Parnr¡co N N < Certificado de 0neratividad tt/lina

Dirección ,/ Licencia de conducir

FI FMFI¡TO§ NF §FGIIRINAN DNI
Cinturón de seorrridad del r:hofer N N I Fotocheck lnterna [t/lina
Cinturón de seouridad del cooiloto N.N Autorización de Maneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N.N) N0 NEGoCIABLE PoR SEGUBTDAD, §|ESTA EN MAL E§TADo PARA EL BUS
(N.T) No tiene

OBSEBVAGIONE§:

Condu orvj ,L, Revisado por:

LlGENCIA *her C No a r',7t u{17"i I
Empresa T, k [.d, ¡,,,n2 Firma
 *.ffi.
DE§I|A¿A'IUZ CHECK LIST OE VEHICULOS
@ffi &,,P,,il¿.^*bsq^¿,1

Fecha
t\ - \olt I xora \i5a Propietario D\{ c.- C r...l1_

Marca Año Fabr. 2 ct\ Placa tts-r(t

Modelo 2§ \1- Guardia os:Lo-.-rre
B M t¡.I M 1{.I
LIICES ::::::::=:: i Botiquín
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v oalanca de ruedas N.N
Luces direccionales izouierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emeroencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N Herramientas' lamna nien v 2 tacns
Luces de freno N.N ilFSGASTFS v FIIGAS
Circulina N.N Carrocería/ chasis/ oernos
irata o de retroce N.N Caias de fusibles N.N
/- Cerradura de ouerta de emeroencia
Parabrisas Estado de las ventanas / vidrios
Limpia parabrisas N.N Taoas de tanques de combustible N.N
Bomba de aoua limoia narabrisas N.N / Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N Aire acnndicionadn/calefacción
Fqnpin letpral dprpchn N N NIUFI F§
Liouido de freno
Claxon N.N
J f- Aceite de Motor
Bocina de retroceso N.N Hidrolina
LLANTAS I iouido antirefrioerante
Delanteras N.N "*--l 7-
Posteriores N.N 0 Tarieta de orooiedad
Rcn¡rcstn N N Tarieta de circulación
Certificado de lnso. Tec. Vehicular
Frenos de Servicio N.N / SOAT
Frenos de Paroueo N.N 0ertificado de Ooeratividad fVlina

Direc.q_ión _ ry ::
_ Licencia de conducir
ELEÍYLENT0§ 0E.§EGURIDAD,
Cinturón de sequridad del chofer N.N
+ DNI
Fotocheck lnterna lVlina
Cinturón de seouridad del cooiloto N.lr Autorización de [\ilaneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N N
(N.N) NO NEGOCIABLE POR SEGURIDAD, SIE§TA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.T) No liene

OBSERVACIONES

Con » §s¿, K\ \§ Revisado por:

LIGENGIA
§ ?r¡ " O -\\\(1§)
N
Empresa rX \t^ Qr,¡t Firma
 EMPBESA TUBISMO
IPERC - CONTINUO Código:

DE tA CRUZ s.n.r, Y"':'un'ltr-lo-2J

Fecna:
&r,pwxtfu m k Sgtild
Página 1 de 1

NIVEL DE PLAZO DE
Catastnófico 1 1 2 4 7 11 BIESGO oescnlpclót'¡ CORRECCION
Riesg0 intolerable, requierc c0ntroles

Fara lidad 2 3 5 I 12 16 ALTO

inmed atos, Si no se puede conlrolat el
PELIGHo se pEraliza los trabajos
operaciona es en la labor
ln medrato

Permanente 3 6 I 13 17 20 MEDIO
ln c¡ar medrdas p6ta ellmrnalrcducrr el
nesoo. Evéluar sr la accron se puede
ejecutar de manera inmediatE.
0 - 48 H0RAS

Temporal 4 10 14 18 21 & BAJO Este.esgo puede ser tolerable. 1 SENIANA

Nrlenor 5 15 19 22 24 25
ACTIVIDAD O TAREA
A B c D E
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Prácticamente le 3o
Ha Baro que
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sucedido s
Podría
ucede¡ suceda imposible que
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G o\ g - C. Ch,{^^¡e-c.f§
DATOS DE LOS TRABAJADORES
HORA NIVEL / AREA NOMBRES FIRMA
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EvaLUAclóN tPEB EvALUAcTóN FrEsGo
DESCBTPCIóN DEL RIESGO MEDIDAS DE CONTROL NESIGUAL
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HORA NOMBHE t- MEDIDA CORRECTIVA FltliilÁ
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