SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE VERSIÓN: 01.

2023

FORMATO DE INSPECCIÓN DE EQUIPO DE

FECHA: Página 1 de 3
PRIMEROS AUXILIOS

INSPECTOR : _______________________________________________________________________

CARGO : ____________________________ FECHA : _____________________________

1. CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS

¿CUMPLE?
N° ASPECTOS A VERIFICAR
SI NO

1 Buen estado aparente

2 Se encuentra libre de aceites o grasas

3 Presentan un almacenamiento adecuado

4 Las cintas de seguridad no presentan cortes o remiendos

5 Su actual posición presenta señalética normada y visible

6 Su actual posición, es detallada en el Mapa de Riesgos

Se verificó que las cintas de seguridad no presentan deformaciones, desgaste o estiramiento
7
excesivo

ESTADO DE CONFORMIDAD
CONFORME NO CONFORME
(MARCAR CON UN ASPA X) (MARCAR CON UN ASPA X)

MEDIANTE LA SIGUIENTE FIRMA, EXPONGO LA OPERATIVIDAD DEL EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

2. BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS (BPA)

¿CUMPLE?
N° ASPECTOS A VERIFICAR
SI NO

1 Buen estado aparente

2 Se encuentra libre de aceites o grasas

3 Se ubica en un área de fácil acceso

4 Su actual posición presenta señalética normada y visible

5 Su actual posición, es detallada en el Mapa de Riesgos

6 Presenta un EQUIPAMIENTO ADECUADO en base a un listado DETALLADO (adjuntar)

ESTADO DE CONFORMIDAD
CONFORME NO CONFORME
(MARCAR CON UN ASPA X) (MARCAR CON UN ASPA X)

MEDIANTE LA SIGUIENTE FIRMA, EXPONGO LA OPERATIVIDAD DEL EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE VERSIÓN: 01.2023

FORMATO DE INSPECCIÓN DE EQUIPO DE

FECHA: Página 2 de 3
PRIMEROS AUXILIOS

ESTADO DEL EQUIPAMIENTO DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

DESCRIPCIÓN ESTADO
N° ITEM FECHA DE
UNIDAD BUENO MALO
VENCIMIENTO

1 Frasco de alcohol 250ml

2 Frasco de alcohol yodado 120ml

3 Frasco de Agua oxigenada 120ml

4 Paquete de algodón 25g

5 Pack de gasas esterilizadas 10x10cm

6 Paquetes de gasa parafinada

7 Pares de guantes quirúrgicos Talla 8

8 Solución de cloruro de sodio al 0.9 x 1L

9 Rollos de venda elástica de 3’’ x 5 y

10 Rollos de venda elástica de 4’’ x 5 y
11 Rollos de venda elástica de 5’’ x 5 y
12 Frascos de colirio de 10 ml
Rollo de Esparadrapo Micro poroso Hipo
13
alergénico 2.5 cm
14 Sulfadiacina de plata 1% Lidocaína 2%
15 Caja de venditas x 100 unid.
16 Jabón líquido
17 Alcohol en gel
18 Paletas baja lengua
19 Tijera de Trauma
20 Mascarilla RCP

OBSERVACIONES

___________________________

FIRMA DEL INSPECTOR

REPOSICIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE VERSIÓN: 01.2023

FORMATO DE INSPECCIÓN DE EQUIPO DE

FECHA: Página 3 de 3
PRIMEROS AUXILIOS
DISPONIBILIDAD REPOSICIÓN

N° ITEM CANT. CANT. CANT. A

REQUERIDA DISPONIBLE REPONER RESPONSABLE DE REPOSICIÓN
(UNID.) (UNID.) (UNID.)

1 Frasco de alcohol 250ml

2 Frasco de alcohol yodado 120ml

3 Frasco de Agua oxigenada 120ml

4 Paquete de algodón 25g

5 Pack de gasas esterilizadas 10x10cm

6 Paquetes de gasa parafinada

7 Pares de guantes quirúrgicos Talla 8

8 Solución de cloruro de sodio al 0.9 x 1L

9 Rollos de venda elástica de 3’’ x 5 y

10 Rollos de venda elástica de 4’’ x 5 y
11 Rollos de venda elástica de 5’’ x 5 y
12 Frascos de colirio de 10 ml
Rollo de Esparadrapo Micro poroso Hipo
13
alergénico 2.5 cm
14 Sulfadiacina de plata 1% Lidocaína 2%

15 Caja de venditas x 100 unid.

16 Jabón líquido
17 Alcohol en gel
18 Paletas baja lengua
19 Tijera de Trauma
20 Mascarilla RCP

OBSERVACIONES

___________________________

FIRMA DEL INSPECTOR