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VIGENCIA: 01/06/2021
CANTIDAD ELEMENTOS Y ESTADO CANTIDAD ELEMENTOS Y ESTADO CANTIDAD ELEMENTOS Y ESTADO CANTIDAD ELEMENTOS Y ESTADO
CANTIDAD REQUERIDA
FECHA INSPECCIÓN:___________________ FECHA INSPECCIÓN:___________________ FECHA INSPECCIÓN:___________________ FECHA INSPECCIÓN:____________________
ELEMENTO
RESPONSABLE:_______________________ RESPONSABLE:_______________________ RESPONSABLE:_______________________ RESPONSABLE:_______________________
UNIDADES CANTIDAD
CANTIDAD BUENO MALO CANTIDAD BUENO MALO CANTIDAD BUENO MALO CANTIDAD BUENO MALO
AGUA UNIDAD 1
LUGAR DE INSPECCIÓN
OBSERVACIONES