1.

DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA TAREA:
ÁREA / UBICACION DE LA TAREA:
2. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS): DOCUMENTO QUE CONTIENE LA DESCR
PREGUNTA DE ¿CÓMO HACER EL TRABAJO/TAREA DE MANERA CORRECTA Y SEGURA? (D.S. 024-20

¿EXISTE UN PROCEDIMIENTO PARA LA TAREA DISPONIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO?

¿EL PETS DESCRIBE LOS CONTROLES FRENTE AL COVID-19?

¿EL PETS y/o ATS HA SIDO REVISADO ANTES DE INICIAR LA TAREA?

¿SE TIENE LA SUFICIENTE CANTIDAD DE RECURSOS (PERSONAL, HERRAMIENTAS, EQUIPOS) PARA

3. REGLAS PARA VIVIR: ASEGURAR QUE TODOS LOS CONTROLES CRITICOS ESTEN IMPLEMENTADO

PIC REGLAS PARA VIVIR - PELIGRO

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Trabajos en equipos temporalmente desenergizados (LOTOTO)

Ingreso a áreas restringidas sin autorización

Operación de equipo pesado / liviano / móvil

Trabajo en altura o desnivel / Open Hole / Caída de objetos

Trabajo en espacios confinados.

Trabajos con Izaje o Cargas suspendidas

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Trabajos con Izaje o Cargas suspendidas

Trabajos con explosivos

Trabajos con / cerca de sustancias químicas

Excavaciones y zanjas (Bluestake)

Trabajos en caliente

Trabajos en circuitos energizados

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 Trabajos en circuitos energizados

Trabajos con/cerca de energía potencialmente peligrosa/partes

móviles

Trabajos con tuberias de HDPE

Taludes / Estabilidad de terreno

Trabajos en/cerca cauces de agua/embalses/ponds/otros (Ahogamien

4. DESCRIBA LOS PUNTOS DE BLOQUEO (LOTOTO) PARA LA TAREA:

1.-

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 2.-
5. PREPARACION Y RESPUESTA A EMERGENCIAS
1.- ¿LOS TRABAJADORES CONOCEN EL PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN DE EMERGENCIAS Y RECONOCEN SU
2.- ¿LOS SISTEMAS DE ALARMA, EQUIPOS DE RESCATE, DUCHAS DE EMERGENCIA, LAVAOJOS, EXTINTORES DEL Á
3.- ¿LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIAS SE ENCUENTRAN DESPEJADAS Y EN CONDICIONES D

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 IPERC CON

SUPERVISOR A CA
RESPONSABLE DE
UE CONTIENE LA DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DE LA FORMA DE CÓMO LLEVAR A CABO O DESARROLLAR UNA
Y SEGURA? (D.S. 024-2016-EM y modificatorias)

TRABAJO? □ SI
□ SI
□ SI
NTAS, EQUIPOS) PARA DESARROLLAR LA TAREA DE MANERA SEGURA? □ SI
ESTEN IMPLEMENTADOS DE MANERA EFECTIVA ANTES DE REALIZAR LA TAREA/PASO QUE INVOLUCRE UNA

DE LA TAREA
RIESGO

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Atrapamiento
Contacto con sustancias peligrosas
Contacto con energía eléctrica

Exposición a energías peligrosas

Volcaduras
Colisión con equipos móviles o fijos
Atropellos / atrapamientos
Caídas a distinto nivel
Caida de objetos

Atrapamiento

Atmosfera deficiente o enrarecida

Caída de carga suspendida
Volcaduras en maniobra

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Contacto con líneas eléctricas energizadas
Colisión con equipos móviles o fijos
Explosiones
Incendios
Proyecciones de fragmentos o partículas
Quemaduras por contacto
Incendios
Intoxicación / sofocación / asfixia
Atrapamiento
Contacto con líneas eléctricas energizadas / tuberías enterradas
Caída de material
Quemaduras
Incendios
Atrapamiento

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Contacto con sustancias peligrosas
Contacto con energía eléctrica (Electrocución)
Atrapamientos
Golpes en distintas partes del cuerpo
Atrapamiento
Golpes
Caída de cargas suspendidas
Energía potencial almacenada
Contacto con equipos en movimiento

Colapso de talud / Atrapamiento / Lesiones

Muerte / Intoxicación / asfixia

3.-

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 4.-

ENCIAS Y RECONOCEN SU PUNTO DE ENCUENTRO MAS CERCANO? Indique el Punto de Encuentro ( _________ ) □ SI
AOJOS, EXTINTORES DEL ÁREA ESTAN OPERATIVOS Y ACCESIBLES? □ SI
ADAS Y EN CONDICIONES DE SER UTILIZADAS EN CUALQUIER MOMENTO? □ SI

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 IPERC CONTINUO

SUPERVISOR A CARGO:
RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO:
ESARROLLAR UNA TAREA DE MANERA CORRECTA DESDE EL COMIENZO HASTA EL FINAL, DIVIDIDA EN UN C

□ SI □ NO COMUNICA A TU SUPERVISOR, SE DEBE COMPLETAR UN ANÁLISIS DE TRAB

COMUNICA A TU SUPERVISOR, SE DEBE COMPLETAR UN ANÁLISIS DE TRAB
□ SI □ NO FRENTE AL COVID-19

□ SI □ NO LOS INTEGRANTES DEBEN REVISAR Y CONOCER EL PETS y/o ATS ANTES D

□ SI □ NO SE DEBE IMPLEMENTAR LOS RECURSOS ANTES DE CONTINUAR CON LA EJ

UE INVOLUCRE UNA REGLA PARA VIVIR. SE RECOMIENDA USAR LA GUÍA DE REGLAS PARA VIVIR.
DEL ENTORNO

EVALUACIÓN
IPERC
APLICA
NO

MEDIDAS DE CONTROL A I
A M B

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)
Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)
5.- 7.-

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 6.- 8.-

□ SI □ NO PARA COMUNICAR UNA EMERGENCIA, UTILICE EL BOTÓN NARANJA DE SU RADIO Y/O L

□ SI □ NO COMUNICAR A LA CENTRAL DE EMERGENCIAS 2222 ó 943412020
□ SI □ NO ¡DETENTE! ASEGÚRATE DE TENER LAS RUTAS DE EVACUACIÓN DESPEJADAS

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 EMPRESA :
FECHA: HORA:
DIVIDIDA EN UN CONJUNTO DE PASOS CONSECUTIVOS Y SISTEMÁTICOS. RESUELVE LA

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) INCLUYENDO LA METODOLOGÍA DE CONTROLES

y/o ATS ANTES DE EJECUTAR LA TAREA

NUAR CON LA EJECUCIÓN DE LA TAREA

VIVIR.

EVALUACIÓN
RIESGO RESIDUAL
DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)
Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)
7.-

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

 8.-

A DE SU RADIO Y/O LLAMAR AL 2222 ó 943412020

SPEJADAS

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

|

Datos del Formato: (Versión:08, Fecha: Nov-22)

6. PELIGRO, RIESGO Y CONTROLES FRENTE AL COVID-19

PELIGRO RIESGO

Exposición al virus SARS-COV-2

Contagio en el lugar de
(trabajo en cercanía o contacto con otros
trabajo y generación de la
trabajadores, ambiente de trabajo,
Enfermedad COVID – 19.
transporte de personal, entre otros)

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

7. OTROS PELIGROS Y RIESGOS DE LA TAREA Y DEL ENTORNO DE TRABAJO

PELIGRO

Almacenamiento, transporte y manipulación de tuberías y elementos circulares

Acarreo / transporte de material a granel (uso de fajas transportadoras)

Trabajos con fluidos a alta presión / temperatura

Trabajos con equipos o herramientas de poder

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

Trabajos con equipos o herramientas de poder

Trabajos con equipos o herramientas manuales

Trabajo con gases comprimidos
Trabajos simultáneos en la misma área

Trabajos simultáneos a diferente nivel

Presencia de Fatiga en los integrantes

Consumo de medicamentos o drogas sin prescripción

OTROS PELIGROS Y RIESGOS DE LA TAREA Y/O DEL ENTORNO DE TRABAJO

8. SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO (Responda las siguientes pre

1.- ¿ESTOY SIENDO RESPONSABLE POR MI SALUD Y SEGURIDAD, LA DE MIS COMPAÑEROS DE TRABAJO Y DE MIS
2.- ¿ESTOY SIGUIENDO LAS REGLAS? □

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

3.- ¿ESTOY TOMANDO EL TIEMPO Y LA DISTANCIA NECESARIA PARA HACER EL TRABAJO CORRECTO Y SEGURO?

9. GESTIÓN AMBIENTAL (marque en cuadro según aplique):

□ Potencial fuga /derrame

□ Potencial afección a la flora, fauna o habitats naturales
Describa los Controles Ambientales:

10. COMPROMISO CON LA PRODUCCIÓN SEGURA: TODO EL EQUIPO DE TRABAJO DEBE ESTAR DE ACU
INTEGRANTES NO ESTÁ DE ACUERDO, NO DEBE PARTICIPAR DEL TRABAJO. TODOS LOS INTEGRANTES DE
CONTROLES NO SE CUMPLEN ADECUADAMENTE DE MANERA EFECTIVA.

NOMBRE Y APELLIDO DNI

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

7.-

8.-

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

EVALUACIÓN
IPERC

A M B

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

ares

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

a las siguientes preguntas y complete marcando en el recuadro)

DE TRABAJO Y DE MIS FAMILIARES? □

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

RRECTO Y SEGURO? □

□ Potencial daño a sitios arqueológicos

□ Generación de emisiones (polvo, gases, vapores) y residuos

DEBE ESTAR DE ACUERDO CON LA IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y FIRMARA EN SEÑAL DE CONFOR
OS INTEGRANTES DEL EQUIPO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONE

FIRMA

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)
 ASEGURAR EL CUMP

1. Para el desarrollo de la tarea se debe mantener el distanciamiento físico entre trabaja

(*) Marque el EPP: □ Marcarilla KN95 o equivalente □ Respirador de me

2. ¿Todo el equipo de trabajo cuenta con el equipo de protección respiratoria (Específico al a

ocupacional) y está en buen estado?

3. ¿Se realizó la desinfección de superficies de trabajo, herramientas y/o equipos a utilizar en

4. Para el lavado o desinfección de manos ¿Se cuenta con lavamanos (agua y jabón) o alcoh
disponible en el área de trabajo?
5. ¿Algún participante del equipo de trabajo presenta síntomas relacionados al COVID-19 (to
dolor de garganta, dificultad respiratoria, fiebre, pérdida de olfato o gusto) ?

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

Controles adicionales:

ENTORNO

APLICA
TAREA
DE LA

DEL

NO
RIESGO

Atrapamiento
Golpes en distintas partes del cuerpo
Caída de carga suspendida
Contacto con equipos en movimiento
Caída de material
Atrapamiento
Lesiones en distintas partes del cuerpo
Quemaduras
Golpes en distintas partes del cuerpo / Atrapamiento

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 Electrocución
Golpes en distintas partes del cuerpo
Explosión / Incendio / Quemaduras
Exposición a diversas energías (linea de fuego)
Caida de Objetos, rocas, materiales / Golpes en distintas partes del
cuerpo / Atrapamientos
Somnolencia / Pérdida de Concentración / Disminución del Estado de
Alerta
Somnolencia / Desorientación / Alteración del sistema nervioso, de la
vista, de la capacidad de reacción entre otras reacciones.

eguntas y complete marcando en el recuadro)

S FAMILIARES? □ 4.-SI NO HUELE BIEN, NO SE

5.-

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 □ 6.-

□ Potencial daño a sitios arqueológicos

□ Generación de emisiones (polvo, gases, vapores) y residuos

CUERDO CON LA IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y FIRMARA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD - SI ALGUNO

EL EQUIPO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONES EVALUADAS CAM

NOMBRE Y APELLIDO DNI

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

15.-

16.-

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

EGURAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES CRÍTICOS PARA LA PREVENCIÓN DEL COVID-19

co entre trabajadores como mínimo de 1.00 m y utilizará de manera obligatoria:

espirador de media cara (silicona) □ Respirador de Cara Completa (full face) □

(Específico al agente
□ SI □ NO ¡DETENTE! todo el equipo de trabajo debe contar co
pos a utilizar en la tarea? □ SI □ NO ¡DETENTE! realiza la desinfección correspondiente
y jabón) o alcohol en gel
□ SI □ NO ¡DETENTE! Implementa los recursos para la limpiez
al COVID-19 (tos, escalofríos,
□ NO □ SI ¡DETENTE! Comunica al Supervisor, se debe brinda

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

EVALUACIÓN IPERC
MEDIDAS DE CONTROL A IM

A M B

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

O HUELE BIEN, NO SE VE BIEN, NO SUENA BIEN, NO PARECE BIEN, NO TE SIENTES BIEN, ENTONCES NO ESTA BIEN ¡DETENTE

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 11. LIDERAZGO AC
VERIFICACIÓN DEL TRAB
(Esta sección deberá ser verific

1. ¿Los controles críticos de seguridad y COVID-19 se

encuentran implementados y son efectivos para controlar el
MIDAD - SI ALGUNO DE LOS riesgo?
S EVALUADAS CAMBIAN O LOS

2. ¿Los recursos (herramientas, equipos, etc) son adecuados

y suficientes para el desarrollo de la tarea?
DNI FIRMA

3. ¿La tarea se desarrolla de acuerdo a lo indicado en el

PETS y/o ATS?

Comentarios y/o Acciones tomadas:

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DEL

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 COS PARA LA PREVENCIÓN DEL COVID-19

m y utilizará de manera obligatoria:

Respirador de Cara Completa (full face) □ Respirador purificador de aire

DETENTE! todo el equipo de trabajo debe contar con equipo de protección respiratoria.

DETENTE! realiza la desinfección correspondiente antes de iniciar la tarea.

DETENTE! Implementa los recursos para la limpieza y/o desinfección de manos.

DETENTE! Comunica al Supervisor, se debe brindar la atención médica inmediata al personal sinto

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

BIEN, NO TE SIENTES BIEN, ENTONCES NO ESTA BIEN ¡DETENTE Y COMUNICA! □

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 11. LIDERAZGO ACTIVO Y MEDIDAS CORRECTIVAS
VERIFICACIÓN DEL TRABAJO Y CONTROLES IMPLEMENTADOS
(Esta sección deberá ser verificada en campo por el Supervisor del Trabajo)

es críticos de seguridad y COVID-19 se

¡DETENGA EL TRABAJO! Asegur
lementados y son efectivos para controlar el □ SI □ NO controles y verifique su eficacia pa

s (herramientas, equipos, etc) son adecuados ¡DETENGA EL TRABAJO! Implem

ra el desarrollo de la tarea? □ SI □ NO para continuar el trabajo de forma

desarrolla de acuerdo a lo indicado en el ¡DETENGA EL TRABAJO! Refuer

? □ SI □ NO del PETS y/o ATS asociado al trab
o Acciones tomadas:

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

DOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 EVALUACIÓN RIESGO
RESIDUAL

A M B

r purificador de aire

e protección respiratoria.

ciar la tarea.

fección de manos.

n médica inmediata al personal sintomático.

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

 EVALUACIÓN
RIESGO RESIDUAL
R

A M B

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

□

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

IDAS CORRECTIVAS
TROLES IMPLEMENTADOS
po por el Supervisor del Trabajo)

¡DETENGA EL TRABAJO! Asegure la implementación de los

controles y verifique su eficacia para controlar el riesgo.

¡DETENGA EL TRABAJO! Implemente los recursos necesarios

para continuar el trabajo de forma segura.

¡DETENGA EL TRABAJO! Refuerce y verifique el cumplimiento

del PETS y/o ATS asociado al trabajo.

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)

FIRMA HORA

Datos del Formato:(Versión: 08, Fecha: Nov-22)