UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA MÉDICA
PRÁCTICA INTEGRADA HOSPITALARIA

Tema: Caso Clínico “Esguince grado III del Ligamento Colateral Medial “

Nombre: Katherin Insuasti

Tutor: MSc. Christian Torres

Diciembre/2021
 HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

NÚMERO HCL: 1

FECHA: 19/02/2021

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS:

NOMBRE: Diana Rivas CEDULA: -

FECHA DE NACIMIENTO: 20 de noviembre, 2021 EDAD: 20 años

GÉNERO: Maculino ETNIA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Soltera

NIVEL DE EDUCACIÓN: Superior

OCUPACIÓN: Estudiante y forma parte de un equipo de football

RELIGIÓN: cristiana

PROCEDENCIA: Quito LUGAR DE RESIDENCIA: Ecuador

DIRECCIÓN: - CONTACTO: -

EMAIL:

CARNET DE DISCAPACIDAD: SI _ NO X NO RESPONDE _

PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD:

PROVEEDOR DE LA INFORMACIÓN: Madre del Paciente y Paciente.

REFERIDO POR:

HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Se basa en una alimentación saludable y se mantiene bien hidratado, no tiene ningún
problema con la comida

CONSUMO DE ALCOHOL: SI _ NO X NO RESPONDE _

CONSUMO DE TABACO: SI _ NO X NO RESPONDE _

CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS: SI _ NO X NO RESPONDE __

ACTIVIDAD FÍSICA: SI X NO NO RESPONDE __

TIEMPO SEMANAL: 4 veces a la semana

MOTIVO DE CONSULTA:
Esguince grado III del Ligamento Colateral Medial (LCM)

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 20 años acude a consulta al centro de rehabilitación junto a su
acompañante(mamá), 2 semanas posteriores a su intervención quirúrgica debido a una rotura
del ligamento colateral medial de la rodilla derecha por un choque directo con la rodilla fija y
estrés en valgo que tuvo mientras jugaba football en un partido amistoso, cuando sucedió el
traumatismo menciono tener mucho dolor, inflamación, limitación al caminar, así que se le
evaluó mediante la resonancia magnética en la cual se pudo observar la rotura del LCM, por
consecuencia le programaron una intervención quirúrgica a la segunda semana de lo que
sufrió la lesión, menciona también que antes de presentarse al centro estuvo con tratamiento
antiinflamatorio, aplicación de geles analgésicos fríos y reposo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: ninguno

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ninguno

CIE10/DIAGNÓSTICO MÉDICO DE REMISIÓN: S83.4 Esguinces y torceduras que

comprometen los ligamentos laterales (externo) (interno) de la rodilla

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Procedieron a realizarla artroscopia en donde encontraron la desinserción del LCM en su

porción condilar femoral, posteriormente al procedimiento se inmovilizó la rodilla con rodillera
articulada en 30 grados de flexión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL:

● Ibuprofeno de 400 g cada 8 horas

● Amoxicilina 250 mg 2 veces al día (mañana, noche)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

HALLAZGOS:

En la resonancia magnética se pudo observar la desinserción del ligamento colateral medial

dando como resultado cuantitativo un esguince grado III.

EXAMEN FÍSICO:

REVISIÓN DE SISTEMAS:

DOMINIO CARDIOPULMONAR/RESPIRATORIO

Signos vitales:

FRECUENCIA RESPIRATORIA POR MINUTO: 15 ventilaciones por minuto

PULSO: 657 pulsaciones por minuto
TENSIÓN ARTERIAL 120/80 mm Hg. (Sistólica) y 90/60 mmHg ( Diastólica)
Frecuencia Cardiaca: 65 latidos por minuto

DOMINIO MUSCULO ESQUELÉTICO

Postura:

Cabeza y cuello:
Cabeza inclinada al lado derecho con
respecto al tórax.
Hombros:
Hombros asimétricos, deprimido el hombro
 izquierdo y elevado el derecho.
Cadera:
Cresta iliaca derecha elevada.
Rodillas:
Rodilla derecha elevada.
Tobillo: desalineados.

Observación: Presenta una postura antiálgica por el dolor que presenta el paciente en su
rodilla derecha

Talla: 1.76 cm
Peso: 80 kg
IMC: 24. 15
Rango de Movimiento:

Izquierda Rodilla Derecha

135° Flexión 140° 75°

3° Extensión 0° 0°

Observación: Encontramos a nivel de la flexión de rodilla derecha un hipo movilidad

a causa de la inmovilización por el procedimiento realizado.

Fuerza:

Este apartado no se evaluará aún, ya que el paciente nos refiere dolor y tiene cierta
inflamación, sin embargo, se aplicará durante el seguimiento fisioterapéutico.

Dolor:

EVALUACIÓN DEL DOLOR (EVA)

Espontáneo 5/10

Movimiento 6/10

Palpación 5/10

Tipo de Dolor

- Según patología: Nociceptivo

- Según el curso: Irruptivo

- Según localización: Somático

 - Según la intensidad: Moderado

Localización del dolor: Superficial

- Irritantes: Entre semana: en las noches

- Sensaciones Anómalas: Ninguna

Mensuraciones de miembros (Simetrías y asimetrías)

Perímetro

Zona a medir Izquierda Derecha

Muslo 57 cm 50cm

Muslo Medial 49 cm 37 cm

Pantorrilla 34 cm 26 cm
Observación: Se reconoce una asimetría por parte del miembro inferior izquierdo, debido a
la atrofia muscular por la falta de movilidad.

Marcha

Observaciones: La paciente presenta una marcha antiálgica debido al dolor e inflamación de

su rodilla derecha

DOMINIO TEGUMENTARIO

Inspección de tejido y piel: La paciente presenta una cicatriz horizontal en la rodilla

derecha, la cual se ha recuperado óptimamente.

Coloración: La cicatriz presenta una coloración de un tono rojizo bajo.

Cicatrices: No presenta tendencia a queloides.

FACTORES CONTEXTUALES

Cuidado personal: depende del uso de muletas para desplazarse

AVD: su desplazamiento se ve limitado y evita que pueda explorar su entorno de

manera segura, por lo cual necesita ayuda para evitar cualquier caída.
 Identificación de barreras y facilitadores:
Barreras: se puede evidenciar que la paciente muestra una situación emocional
inestable debido a que el traumatismo le impide practicar su deporte o estar activo.
Facilitadores: La colaboración del paciente, el apoyo de su familia, su seguro
médico.

DIAGRAMA CORPORAL/CHART

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Dominio Musculo esquelético

• PATRON D Alteraciones de la movilidad articular, función motora,

desempeño muscular y rango de movilidad asociada con disfunción del
tejido conectivo
• PATRON E Alteraciones de la movilidad articular, función motora,
desempeño muscular y rango de movilidad asociado con inflamación
localizada

PRONÓSTICO

Paciente de 20 años de edad, de genero femenino, con diagnóstico médico de CIE-

10: S83.4 Rotura de ligamento Colateral Medial, refleja un pronóstico de discapacidad
motora estable y funcionalidad en progreso, su evolución depende de factores
positivos como el apoyo familiar y la solvencia económica, teniendo en cuenta que
presenta barreras tales como su situación emocional por la falta de actividad en el
deporte que tanto ama.
Planteándonos como meta a corto plazo disminuir el dolor e inflamación, mejorar la
movilidad articular; a mediano plazo ganar fuerza y alcanzar rangos óptimos de
movimiento junto con una adecuado entrenamiento de la marcha y reeducación
muscular; por último, la meta a largo plazo será lograr la autonomía en el desempeño
de sus actividades básicas de la vida diaria y a nivel deportivo mejorar su gesto en el
deporte para su reintegración. POC: con una frecuencia de 4 sesiones por semana
con una duración de 1h cada una, el tiempo estimado para finalizar la rehabilitación
dependerá de la evolución del paciente, estimamos aproximadamente 35 sesiones,
cumpliremos nuestras metas, el tratamiento estará basado en aplicación de agentes
físicos, electroterapia, kinesioterapia, entrenamiento funcional y retorno a la actividad
deportiva.

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Primera fase de la Rehabilitación

Objetivo Intervención Comentario Evidencia

Instruir al paciente Conversación por Educación para evitar el valgo García Millán, Ángel.
parte del mecánico, la atleta debe (2017). La información
fisioterapeuta comprender que una carga en al Paciente como pieza
valgo de rodilla y la aplicación de clave de la Calidad
fuerza afectará en su Asistencial. Revista
rehabilitación. Clínica de Medicina de
Familia, 2(6), 275-279.
Recuperado en 04 de
diciembre de 2021, de
http://scielo.isciii.es/scie
lo.php?script=sci_arttex
t&pid=S1699-
695X2009000100005&l
ng=es&tlng=es.

● Crioterapia Crioterapia: beneficia a la Pavez Ulloa, F.J..

● Medicación vasoconstricción local para (2015). Agentes físicos
designada por el controlar la inflamación, así como superficiales y dolor:
Controlar médico la reducción del dolor Análisis de su eficacia a
la luz de la evidencia
inflamación y el ● Electroterapia
Medicación: va de la mano para el científica. Revista de la
dolor (laser) control de la inflamación y la Sociedad Española del
reducción del dolor. (opcional) Dolor, 16(3), 182-189.
Recuperado en 04 de
Electroterapia (láser)= puntual 1 diciembre de 2021, de
minuto por cada punto. Beneficios http://scielo.isciii.es/scie
como analgésico, antiinflamatorio, lo.php?script=sci_arttex
aumenta la actividad metabólica, t&pid=S1134-
cicatriza la herida. 80462009000300006&l
ng=es&tlng=es.
Mejorar la Movimiento de Se realizará movilizaciones del T.M. Skirven.
movilidad articular progreso a la rango de movimiento de manera Rehabilitation for carpal
tolerancia del pasiva para evitar la formación de ligament injury and
paciente: adherencia articular instability.
Rehabilitation of the
El rango articular debe aumentar hand and upper
● ROM pasivo, de manera progresiva según vaya extremity, 6th ed., pp.
activo/asistido, tolerando la paciente. 1013-1023
activo. 10.1016/j.ricma.2016.0
● Bicicleta 9.001
ROM/Inicia Tiempo Frecuencia
ción
Muscular

Flexión y 10 minutos 3 veces al

extensión dia
pasiva
repetida

Flexión 10 minutos 3 veces al

sentada al dia
final de la
cama

Bicicleta 10 minutos 2x/dia

estática

Segunda fase de la Rehabilitación

Ganar fuerza, Descarga de peso: Después de las 8 semanas se Back-Cycling Weights –

alcanzar rangos implementará un programa que se Q&A :
óptimos de enfocará en aumentar la tolerancia Bodyrecomposition.
movilidad del paciente al soporte de peso, se (2017).
diseñará para reducir riesgos Bodyrecomposition.com
debido a la sobrecarga de la . Retrieved 3 November
articulación y estructura 2017, from
reconstruida durante 2 semanas. https://www.bodyrecom
position.com/training/ba
Como precaución para evitar ck-cycling-weights-
momento en valgo de la qa.html/
articulación de la rodilla durante la
fase de apoyo.

Entrenamiento de la Durante 1 semana se incentiva a Rodríguez Alonso J,

marcha recuperar las fases normales de Silveira de la Torre J.
la marcha, con un tiempo Atención
estimado de 15 minutos en Traumatológica. En:
paralelas frente a un espejo Martín Zurro A, editor.
Atención Primaria.
Problemas de salud en
la consulta de Medicina
de Familia. 7.a ed.
Barcelona: Elsevier
España, S.L.; 2015. pp.
612-28.
Potenciar la fuerza Iniciación de fuerza, Esta etapa durará Bompa, T.
resistencia, potencia aproximadamente 1 mes. O (2016). Periodización
muscular de la fuerza, la nueva
onda en el
Fuerza - Series Repetic Desca
Resisten ión nso entrenamiento de la
cia fuerza. Rosario,
Argentina.: Biosystem
Prensa 3-4 12 2 Servicio educativo
de minuto
piernas s

Sentadill 3-4 máximo 2

a con minuto
una s
pierna

Peso 3-4 12 2
muerto minuto
en una s
sola
pierna

Elevació 3-4 12 2
n de minuto
talones s

Potenci Serie Repeti Desca

a s ción nso

Prensa 3 8 3
de minuto
piernas s

Sentadi 3 8 3
lla con minuto
salto s
bulgaro

Salto 3 8 3
de caja minuto
de 8 s
pulgad
as de
doble
pierna
Reeducación Ejercicio de La reeducación muscular tendrá Kim C, Chasse PM,
muscular Propiocepción y una duración de 1 semana para Taylor DC. Return to
equilibrio conseguir equilibrio y estabilidad Play After Medial
debido a que los Collateral Ligament
mecanorreceptores del ligamento Injury. Clin Sports Med.
se dañan, reduciendo la respuesta 2016;35(4):679-696.
al movimiento. doi:10.1016/j.csm.2016.
05.011
Ejercici Serie Repeti Desca
o ción nso

Trabaj 3 8 3
o en minuto
Bosu s
con
ambas
piernas

Trabaj 3 8 3
o en minuto
Bosu s
con
una
pierna

Trabaj 3 8 3
o en minuto
Bosu s
con
ambas
piernas
con
sentadi
lla.

Trabaj 3 8 3
o con minuto
balón s
terapé
utico
en
sentadi
lla

Tercera fase de la Rehabilitación

Correr Entrenamiento en Similar a la fase 2, centrándonos Petersen W, Rembitzki

continuamente cinta o en la distancia requerida por el IV, Koppenburg AG,
entrenamiento de deporte, sin embargo, Ellerman A, Liebau Ch,
césped. gradualmente aumentar las series, Brüggemann GP, et al.
reducir tiempo de recorrido y Treatment of acute
descanso, durante 2 semanas. ankle ligament injuries:
a systematic review.
Entrenamiento Entrenamiento de Una vez alcanzado la fuerza Arch Orthop Trauma
funcional pliometría y agilidad adecuada, el rango de movimiento Surg. 2013;133:1129-
y la propiocepción, se empezará 1141.
con este apartado, durante 3
semanas
Ejercicio Ser Repetic Descan
ie ión so

Aterrizaje 5 10 2-3
bilateral minuto
 s

Salto 5 10 2-3
lateral minuto
pliométrico s
a una
pierna

Vallas 5 10 2-3
laterales minuto
de s
entrenami
ento de
agilidad
con
cambios
de
dirección.

Regreso al Gesto Deportivo Tendrá una duración de 3 Myer G; Rehabilitation

deporte semanas enfocado a la after MCL
reintegración de movimientos en re-construction criteria-
su disciplina deportiva. based progression
through the return to
sports phase. J. of
Gesto Serie Repeti Desca
Deport ción nso Orthopaedic and Sports
ivo Physical Therapy;
2006; vol 36, 6.
Sprin 4 10 1
minuto
t

Skipp 4 10 1
minuto
ing
alto

Mons 4 10 1
minuto
ter
walk

SEGUIMIENTO

Respecto al seguimiento se realizará cada día para supervisar las alineaciones de las
extremidades inferiores consecuentemente efectuar una reevaluación cada 15 días
con el propósito de evidenciar el proceso y de mejorar el tratamiento si es necesario.