ENFERMEDAD ACTUAL

• Área (localización e irradiaciones)

• Agravantes
• Atenuantes
• Acompañantes
• Cantidad (o intensidad)
• Calidad
• Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo, periodicidad, frecuencia, estado
actual)

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades pediátricas
 Como el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la tos ferina, la varicela, la fiebre
reumática, la escarlatina
Enfermedades del adulto
 Médicas: enfermedades como diabetes, hipertensión, hepatitis, asma e infección
por (VIH); hospitalizaciones; número y sexo de las parejas, y prácticas sexuales de
riesgo.
 Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación.
 Obstétricas/ginecológicas: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de
anticoncepción y función sexual.
 Psiquiátricas: enfermedades y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y
tratamientos
Los siete atributos de un síntoma
1. Localización. ¿Dónde ocurre? ¿Irradia?
2. Calidad. ¿En qué consiste?
3. Cantidad o intensidad. ¿Qué intensidad tiene? (En el caso del dolor, solicite una
graduación en una escala de 1 a 10.)
4. Tiempo. ¿Cuándo empezó o empieza? ¿Cuánto dura? ¿Cuántas veces ocurre?
5. Entorno. Incluir los factores ambientales, las actividades personales, las reacciones
emocionales y otras circunstancias que puedan haber contribuido a la enfermedad.
6. Factores remitentes o agravantes. ¿Hay algo que lo mejore o empeore?
7. Manifestaciones asociadas. ¿Ha notado alguna otra anomalía asociada?

ASPECTO GENERAL
1. Estado aparente de salud
 Enfermedad aguda o crónica, o de alguien en forma y sano?
2. Nivel de consciencia
 Conciente = normal
 Confuso = desorientado deterioro del pensamiento y respuesta
 Delirio = desorientado alucinaciones
 Somnoliento = adormecido
 Obnubilado = disminucion del estado de alerta, disminuyen las respuetas
psicomotoras
 Estupor = estado parecido al sueño (no inconciente), poca actividad espastico o
ninguna
 Coma = no puede ser despertado no hayh respuesta a estimulos
3. Orientacion
 Orientado en sus 3 esferas
o Espacio (donde esta)
o Tiempo ( fecha de hoy)
o Sobre si mismo (como se llama)
4. Estado nutricional
a. Imc
5. Signos de sufrimiento
 Dolor
 Ansiedad o depresion

CABEZA Y CUELLO
1. Cara fascies ( aspecto o expresion de cara)
a. Dolorosa, sereno, agustiada, depresiva
b. Facie acromegalica
c. Facie hipertiroidea (mirada expresiva, ojos muy abiertos
d. Cushingoide (luna llena fina eritematosa , vellos acne , exceso corticoides)
e. Hipotiroidea (poca expresividad, piel aspera, pelo escaso, edema periorbit)
 f. Hipocratica (shock, ojos hundidos, ojeras, palidez)
g. Facie mongolica
h. Facie parkinsoniana
i. Facie febril
Piel y mucosas
A. Inspeccion
a. Pilosidad (tiene pelo o cabello)
i. Localizacion (hipertricosis , hipotricosis, alopecia eritrismo,
alocromomotriquia)
ii. Numero volumen y forma
iii. Color
b. Coloracion
i. Palidez
ii. Cianosis
iii. Ictericia
iv. Equimosis (morado)
v. Eritema
vi. Vitiligo
c. Volumen de la piel
i. Piel madura (arrugas, sequedas, pigmentacion)
d. Aspecto general
i. Edema
ii. Lesiones
1. Primarias
a. Macula = cambio de color , plana (1mm-1cm)circular
b. Papula = elevacion circunstrica solida de piel <1cm
c. Placa = palpable, elevadas o deprimidas >10mm
d. Nodulo = papulas firmes en dermis y tej subcutaneo
e. Vesicula = ampolla pequeña <10mm lesion herpetica
f. Pustula = ampolla llena de pus
g. Quiste = masa semisolida o llena de liquido,
encapsulada elevada
h. Roncha = acumulacion eritematosa localizada de
liquido edematoso, forma irregular
2. Secundarias
a. Ulcera = minimo afecta dermis ( describir profundiad
forma y fondo) x trauma, isquemia necrosis
b. Fisura = perdida de sustancia lineal (en pliegues ,
plantas, palmas)
c. Atrofia ( piel lisa, fina brillante ) prov por una lesion
d. Cicatriz = lesion reparativa de lesion traumatica,
solucion de continuidad o inflamatoria de dermis
e. Liquenificacion = placa por rascado cronico
 f. Excoriacion = perdida de sustancia por rascado
(lineal) afecta epidermis o dermis
e. Textura
i. Lisa
ii. Aspera
iii. Rugosa
iv. Suave
v. Dura
vi. Hidratada o deshidratada
f. Elasticidad
i. Gruesa (signo de fovea)
ii. Edema
iii. Dura o acartonada
g. Pulsos temporales (presentes no presentes)
h. Senos paranasales
B. Palpacion
a. Grosor de la piel
b. Flujo volumen sanguineo
c. Temperatura dermica
d. Sudoracion
e. Sensibilidad
Ojos
Inspeccion
A. Agudeza visual (carta snellen )
B. Campos visuales
a. Confrontacion = tapas un ojo vas acercando la mano al centro o linea media
C. Exploracion externa
a. Parpados
i. Hendidura palpebral
ii. Ptosis
iii. Hipertiroidismo
iv. Lagoftalmos
v. Exoftalmos
vi. Edema parpebral, ecto endopion
vii. Lesiones chalazoion, orzuelo
b. Globo ocular
i. Posicion
ii. Tension intraocular <20mmHg
iii. Color (amarillo/palido)
iv. Eritema
v. Secreciones
vi. Edema
c. Pupilas
i. Miosis, midriasis , anisocoria
 d. Movimientos extroculares
i. Evaluar funcion de los 6 musculos e inervacion de pares raneales
e. Aspecto exterior
i. Ojo rojo
ii. Leucocoria

Boca
A. Labios
a. Tamaño
i. Macroqueilia (labios grandes , hipotiroideos, acromegalia, negros)
ii. Microqueilia
iii. Proqueilia (labio superior cubre labio inferior)
iv. Labio hendido
v. Queilopalatosquisis (fisura congenita alveolar o alveolopalatina)
b. Color = rosado , rojizo
c. Mucosa = humeda , tersa
d. Hidratacion
e. Simetria
f. Presencia de lesiones
B. Mucosa bucal
a. Hidratada
b. Color (palidez, amarillento, ictericia, azulada)
c. Presencia de lesiones
C. Lengua
a. Morfologia , o patologia

Cuello
A. Inspeccion
a. Asimetrias
b. Cambios de forma
i. sindrome de klippel , sindrome de turner )
c. Cambios de volumen
i. Difusos o localizado
ii. Unilaterales o bilaterales
1. Bolsa faringea
2. Quistes braquiales
3. Aneurisma de carotida
4. Lipoma fibroma
iii. Anteriores o posteriores
1. Nodulo tiroideo, bocio difuso , meningocele
iv. Simetricas asimetricas
d. Movimiento
e. Aspectos (caquexia, enfisema pulmonar)
 f. Superdicie
i. Infecciones
ii. Alopecia areata
iii. Eritema
iv. Lesiones eritematosas localizadas
B. Palpacion
a. Musculo esternocleidomstoide y trapecio
i. Fuerza
b. Maxilar inferior
i. Forma tamaño consistencia y sensibilidad
c. Tiroides
i. Maniobra lahey y maniobra quervain
ii. Consistencia
1. Parenquimatosa
2. Firme
3. Granulosa
4. Leñosa o petrea
iii. Superficie
1. Lisa
2. Nodular
3. Quistica
d. Glanglios linfaticos
i. Localizacion , tamaño fotma , conistencia , delimitacion , movilidad y
sensibilidad (ej. Ganglio linfatico no visibles ni palpables en el area
corporal o caden linfatica especifica )
e. Arterias
i. Pulso carotideo
f. Venas
i. Pulso yugular
1. Hemodinamica del retorno venoso al corazon derecho
g. Absesos
i. Bezold , parafaringeo, parotideo, submaxilar
C. Auscultacion
a. Ruidos vasculares
i. Soplo de ruido acelerado arterias carotidas primitivas
ii. Soplo de lesiones valvulares aorticas
iii. Soplo venoso por aumento de la velocidad circulatoria
b. Glandula tiroides
i. Soplo (hipertiroidismo)
D. Percusion
a. Columna vertebral
i. Apofisis esponosas con martillo de reflejos para ver si tiene dolor
Torax
A. Inspeccion
a. Forma y movimientos
b. Deformidades asimetrias en expansion
c. Retraccion de espacios intercostales en inspiracion
i. Asma , epoc
d. Movimiento respiratorios disminuidos
i. Enfermedad pleural ( silicosis , absestosis, lesion del n frenico)
e. Choque de la punta
B. Palpacion
a. Areas dolorosas
i. Equimosis (costilla quebrada)
b. Anomalias de la piel suprayacente
i. Masas o fistulas
ii. Equimosis
c. La expansion respiratoria
i. Pedir que inspire , examinar distncia entre los pulgares a medida
que se separan , palpar intervalo y simetria de caja toracica durante
su expansion y contraccion
d. Fremito
i. Vibraciones de arbol broncopulmonar a pared toracica cuando el px
habla
ii. Identificar aumento, disminucion o desaparicion
C. Percusion
a. Timpanico (intensidad alta sonido de tambor ) localizacion: burbuja gastrica
b. Hiperresonante (intensidad muy alta , explosiva ) loc:pulmones
enfisematosos
c. Resonante (intensidad alta , hueva ) localizacion: tejido pulmonar sano
d. Mate intensidad baja o moderada , sorda ) localizacion: sobre el higado
D. Ausultacion
a. Evaluar anterior laterales y posterior
i. Intensidad
ii. Tono
iii. Duracion
b. Ruidos respiratorios
i. Murmullo vesicular
ii. Broncovesicular
iii. Bronquial
iv. Traqueal
c. Ruidos agregados
i. Crepitantes
ii. Sibilancias
iii. Roncus
 d. Auscultacion de corazon
i. Foco aortico (2do espacio intercostal derecho)
ii. Foco pulmonar (2do espacio intercostal izquierdo)
iii. Foco tricuspideo (borde esternal inferior izquierdo)
iv. Foco mitral ( punta )

Abdomen
Inspeccion
A. Forma y tamaño
a. Configuracion general ( porcion supraumbilical , infraumbilical)
b. Deformaciones globales
i. Depresiones (abdomen plano, abdomen excavado)
ii. Prominencias (abdomen globoso en delantal, abdomen de batracio
abdomen de tipo ascitico)
c. Deformaciones parciales
i. Depresiones (epigastrio (dolicogastria), fosa iliaca derecha (ectopia))
ii. Prominencia (tumefacciones parietales, hernias, tumores viscerales,
meteorismo)
B. Estado de superficie
a. Sistema piloso
i. hipercorticalismo
b. Piel
i. Alteraciones patologias
1. Erupciones (roseola tifica o sifilica , herpes zooster)
2. Manchas azules ( pitiriasis inguinal, equimosis)
3. Cirroticos (rascado, o pustulas)
4. Signo halstead cullen
5. Signo de grey turner
6. Melanodermias
7. Estrias
c. Sistema venoso
i. Supraumbilical = porta
ii. Periumbilical = signo de cabeza de medusa
iii. Infra y supraumbilical = ascitis
d. Ombligo
i. Signo de la medusa
e. Linea semilunar de spiegel
f. Paniculo adiposo
g. Vientre prominente tipo colgante, globoso
h. Tono muscular
i. Hipotonia muscular (multiparidad)
j. Alteraciones patologicas de superficie
i. Piel
 C. Movimientos
a. Respiratorios
i. Menor excursion diafragmatica ( paralisis, enfisema, meteorismo,
ascitis)
ii. Contractura parietal (peritonitis, perforacion viscera)
iii. kusmmaul
b. Circulatorios
i. Latido por afeccion aortica
c. Digestivos
d. Nerviosos
i. Convulsiones
ii. Mioclonias
e. Fetales
Auscultacion
A. Motilidad intestinal o peristalsis, Ruidos hidroaereos (5-35 x min)
a. Aumento de ruidos (diarrea, obstruccion mecanica)
b. Disminucion ileo paralitico, irritacion de peritoneo por ulcera gastrica,
hemorragia, pancreatitis )
B. Latidos fetales (5 meses)
C. Ruidos
a. Patologicos
i. Frotes
1. Perihepatitis
2. Periesplenitis
ii. Soplos
1. Sindrome de cruveilhier-baumgarten(sistolico continuo)
2. Aneurisma aortica
3. Estenosis e hipertension renovascular
4. Angina abdominal
iii. Murmullo venoso
1. Cirrosis hepatica
2. Hipertension portal

Percusion
A. Matidez (organos macizos)
a. Tumores
b. Ascitis (signo de la oleada )
B. Timpanismo
a. Huecos
b. Espacio de traube

Palpacion
A. Dolor
a. Localizado (Signo blumberg (apendicitis))
 b. Generalizado (gueneau de mussy)
c. Puntos dolorosos comunes
i. Cistico (obstruccion biliar
ii. Morris y mac burney (apendicitis)
iii. Epigastrico (plexo solar )
iv. Uretral superior
v. Mac burney izquierdo (diverticulitis)
vi. Uretal medio
B. Tono muscular
C. Tamaño de los organos
D. Hernias
E. Masas
a. Lipomas
b. Hematomas
c. Eventraciones
d. Absesos
F. Tension abdominal
a. Deprime pared con movimientos ritmicos de flexion
i. Permite ver si tiene irritacion abdominal
b. Disminucion de tension
i. Multiparas, ancianos, caquecticos, ascitis evacuada
G. Maniobra de esfuerzo
a. Indicar al px que levante la cabeza
i. Permite contraer rectos y que se manifiesten u escondan bultos
H. Temperatura

Extremidades
Miembros superiores
A. Inspeccion
a. Asimetria
b. Deformidades
c. Atrofia
d. Edema
e. Desarrollo muscular y esqueletico
f. Color de la piel
g. Manos, uñas, pelos, temblor
B. Palpacion
a. Pulso ( radial, cubital, humeral axilar)
b. Valorar movimientos de las articulaciones
c. Reflejos (tricipital, bicipital)
d. Valorar temperatura y humedad
e. Fuerza de la mano
Examen de hombro
A. Inspeccion
a. Simetria y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros
B. Palpacion
a. Puntos dolorosos
b. Articulacion acromio clavicular y glenohumeral
c. Movimientos (abduccion, aduccion, flexion, extension, rotacion interna y
externa
Examen de codo
A. Inspeccion
a. Concavidad entre olecranon y el epicondilo lateral
B. Movimientos
a. Flexion (145º )
b. Extension (0º)
C. Palpacion
a. Epicondilitis externa (codo de tenista) dolor epicondilo externo y en
muñeca
b. Epicondilitis medial (codo de golfista) dolor al palpar ese epicondilo y
flectar muñeca
c. Bursitis (dolor y aumento de volumen en punta de olecranon)
Examen de muñeca
A. Inspeccion y palpacion
a. Derrame (abultamiento en cara dorsal de muñeca
b. Sindrome del carpo
i. Sugerente daño en tunel del carpo
1. Singno de tinel(hormigueo o sensacion corriente electrica
cuando se percute)
2. Signo de phallen (flecta de muñeca para ver si hay
parestesias)
c. Movimientos
i. Flexion 60-90º
ii. Extension 60-90º
iii. Movimientos laterales 20-30º
Examen de manos
1. Inspeccion
d. Evaluar aumentos de volumen y deformacion articulates y musculos
interoseos
i. Deformaciones clasicas de artrosis
1. Nodulos de heberden (aumento volumen duro,
engrosamiento oseo) articulaciones interfalangicas distales
“ifd”
2. Nodulos de bouchard (aumento volumen duro (“”)en “”
proximales “ifp”
 ii. Deformaiones clasicas en artritis reumatoide
1. Mano en rafaga (desviacion cubital de dedos
2. Dedos en cuello de cisne (hiperextension de ifp)
3. Dedos en boutonniere (hiperflexion fija de ifp)
4. Sinovitis (aumento de volumen blando y sensible en ifp)
Examen de uñas
1. Inspeccion
a. Hipocraticas (acropaquia= dedos en palillo de tambor)
b. Onicolisis (separacion plaxa y lecho ungueal)
c. Paroniquia o panadizo (inflamacion periniquio)
d. Leuconiquia (manchas blancas entre uña y lecho ungueal por trauma)
e. Lineas de beau
f. Lineas de mees
g. Psoriasis
Examen osteoarticular
I. Inspeccion
a. Aranodactilia , polidactilia sindactilia, dedos en palillo tambor, sindrome
hombro mano, sindrome raynaud, eritema pernio

Miembro inferiores
a) Inspeccion
a. Color
b. Ulceras
c. Pigmentacion
d. Epidermofitosis
e. Dilatacion varicosa
f. Fovea
g. Dilatacion tortuosa
h. Pie de atletas
i. Ulceras de borde
b) Palpacion
a. Temperatura (valorar y comparar)
b. Pulsaciones (femoral, popliteo, tibial posterior, pedio)
c. Movimentos (extremidades)
d. Reflejos (plantar , rotuliano, tendon de aquiles)

Examen de cadera
i. Inspeccion
a. Simetria (acostado en camilla, decubito supino)

ii. Palpacion
a. Sensibilidad (buscar presencia de bursitis )
 iii. Movimientos
a. Flexion 90º, abduccion 45º, aduccion 40º, rotacion interna 90-30º, rotacion
externa 90-60º

Examen de rodilla
i. Inspeccion
a. Aumento de volumen en rodillas y asimetria , estado de cuadriceps,
alineacion (piernas arqueadas, genu varo o valgo)
ii. Palpacion
a. Puntos dolorosos(tendinitis o bursitis)
b. Derrame articular
i. Signo del tempano (ambos dedos indices comprimes rotula para ver
si flota)
ii. Signo de la ola (comprimir fondo de saco y ontas abombamiento
contralateral)
iii. Movimientos
a. Crujidos
b. Estabilidad de rodilla
i. Signo de bostexo (ruptura ligamentos colaterales, manos en ambos
lados ejerces presion hacia direcciones opuestas)
ii. Signo de cajon (ruptura ligamentos cruzados manos debajo de
rodilla y ejerses fuerza hacia adelante para ver si hay
desplazamiento)
Examen de pie y tobillo
i. Inspeccion
a. Evaluar presencia de pie plano
b. Pie cavo (exageracion arco longitudinal)
c. Hallux valgus (juanete)
d. Dedos de martillo
e. Callosidades
ii. Palpacion
a. Puntos dolorosos
iii. Movimientos
a. Evaluar rangos de movilidad
i. Flexion 15º
ii. Extension 55º
iii. Inversion subtalar 35º
iv. Eversion sutalar 20º