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CONCEPTOS ACTUALES

Sistema de poleas flexoras: anatomía,

lesiones y manejo
Dr. Brian Zafonte, Dr. Dora Rendulic, Dr. Robert M. Szabo

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Las lesiones de la polea flexora se observan con mayor frecuencia en escaladores ávidos; sin embargo, están
aumentando los informes de roturas de poleas en personas que no escalan. Además de la interrupción traumática,
la ruptura de la polea inducida por corticosteroides se ha informado como una complicación del tratamiento de la
tenosinovitis estenosante. Durante la última década, ha habido 2 nuevos desarrollos en la forma en que los
cirujanos de mano piensan sobre el sistema de poleas flexoras. Primero, se ha mostrado el sistema de polea de pulgar.

Del Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad de California, Davis, Sacramento, CA. Autor para correspondencia: Robert M. Szabo, MD, Departamento de Cirugía Ortopédica, Servicio de Manos y

Extremidades Superiores, Universidad de California, Davis, Facultad de Medicina, 4860 Y St., Suite 3800, Sacramento,
Recibido para su publicación el 29 de abril de 2014; aceptado en forma revisada el 3 de junio de 2014.
CA 95817; correo electrónico: rmszabo@ucdavis.edu.

No se han recibido ni se recibirán beneficios en forma alguna relacionados directa o indirectamente con la materia de
0363-5023/14/3912-0033$36.00/0 http://
este artículo.
dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.06.005

2014 ASSH r Publicado por Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados. $ 2525
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2526 SISTEMA DE POLEA FLEXOR

tener 4 componentes constituyentes, en contraste con la enseñanza clásica de 3 poleas. En segundo lugar, en
los casos de lesión del tendón flexor de la zona II, la escisión o ventilación parcial intencional de la polea A2 y/
o A4 está emergiendo como un componente para el tratamiento exitoso. Esto desafía el dogma que alguna vez
se sostuvo de que preservar la integridad de todas las poleas A2 y A4 es indispensable para el funcionamiento
normal de los dedos. (J Hand Surg Am. 2014;39(12):2525e2532. Copyright 2014 de la Sociedad Estadounidense
de Cirugía de la Mano. Todos los derechos reservados).
Palabras clave Polea flexora, polea anular, escalada en roca, rotura de polea, reconstrucción de polea.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
El sistema vaina-polea del flexor digital es una estructura
compleja que permite una función normal y eficiente del tendón
flexor. Este sistema vaina-polea está compuesto por un
componente sinovial profundo y un componente retinacular o
polea superficial. Las poleas son condensaciones de tejido
fibroso, que casi rodean los tendones flexores formando un
canal fibroóseo que funciona para mantener los tendones
adyacentes a las falanges. Esto permite la transferencia de una
fuerza de traslación generada por la unidad músculo-tendinosa
a un momento de rotación en las falanges. En los dedos hay 5
poleas anulares (A1eA5) y 3 cruzadas (C1eC3) que se
desplazan en orden descendente de proximal a distal (fig. 1).
Las poleas A2 y A4 se insertan directamente en el hueso sobre
las falanges proximal y media, respectivamente. Por el contrario,
A1, A3 y A5 son más estrechos, más flexibles, se insertan
principalmente en la placa palmar y, con las poleas cruzadas,
permiten la compresión sin pinzamiento y la expansión durante
la flexión y extensión de los dedos, respectivamente. Las poleas
A1, A3 y A5 están ubicadas sobre las articulaciones
metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (PIP) e
interfalángicas distales (DIP), respectivamente. Las poleas
cruzadas comprenden C1, C2 y C3, y se encuentran entre las
poleas A2eA3, A3eA4 y A4eA5, respectivamente. Proximal a la
polea A1 se encuentra la polea aponeurótica palmar (PA), que
está compuesta por el ligamento transverso de la aponeurosis
palmar que se une a los tabiques subyacentes de Legueu y
Juvara, formando así un arco sobre los tendones flexores
superficiales y proximales al tendón. polea A1. La evaluación
biomecánica de la polea PA demostró que el corte aislado no
cambió el trabajo o la eficiencia de la carga.1 Sin embargo, la
polea PA se ha implicado en la etiología del dedo en gatillo.2
Tradicionalmente, solo se describían 3 componentes del sistema
de polea del pulgar: A1 , oblicua y poleas A2. La polea A1 se
encuentra sobre la articulación MCP, la polea oblicua se
extiende desde el cúbito proximal hasta el radial distal sobre la
falange proximal y la polea A2 se ubica sobre la articulación
interfalángica.
Ahora se ha caracterizado una cuarta polea de pulgar, la polea
anular variable (Fig. 2). Reportado por primera vez en
2002,3 Schubert et al4 encontraron que esta polea estaba
presente en el 93% de los especímenes de cadáveres con 3
orientaciones posibles: transversal, oblicua o continua con la
polea A1. La polea anular variable puede ser un sitio adicional
de estenosis en los pulgares en gatillo.
Aunque se puede debatir la importancia de una polea
determinada, las poleas A2 y A4 se han considerado
tradicionalmente las más importantes para evitar el efecto de
cuerda de arco.5,6 La A2 es más grande y se considera más
importante; sin embargo, existe evidencia de que las poleas A2
y A4 tienen propiedades biomecánicas similares
independientemente de los dedos o el género diferentes.7
Debido a esta importancia histórica, la mayoría de los cirujanos
recomiendan su conservación, reparación o reconstrucción. Sin
embargo, dos líneas de investigación han estado desafiando
este dogma, particularmente con respecto a las lesiones del
tendón flexor de la zona II. Primero, los estudios biomecánicos
en cadáveres examinaron los efectos de la escisión parcial de
la polea en la función de los dedos. Tomaino et al8 caracterizaron
las escisiones distales parciales de las poleas A2, A4 o A2 y A4
combinadas y encontraron que el 25 % de la polea A2, hasta el
75 % de A4 y el 25 % de las poleas A2 y A4 combinadas se
pueden extirpar sin ningún problema. efecto significativo en el
rango de movimiento de los dedos o en el trabajo de flexión.
Mitsionis et al9 reportaron hallazgos similares. Ambos grupos
sugieren que la escisión parcial de las poleas A2 y A4 (o incisión
llamada ventilación) puede usarse para facilitar el deslizamiento
del tendón después de la cirugía, y que la modesta disminución
en el rango de movimiento digital puede ser clínicamente
aceptable. Al examinar más a fondo los efectos de las escisiones
parciales distales versus parciales proximales de la polea, los
resultados difieren. Chow et al10 encontraron una disminución
significativa en el movimiento general de los dedos con
incisiones proximales parciales de la polea A2 o A4 en
comparación con incisiones distales parciales. Por el contrario,
Leeflang y Coert11 encontraron que las incisiones distales
parciales de la polea A2 conducían a una mayor tensión en la
falange proximal en comparación con las incisiones proximales
parciales. La polea A4 no se evaluó en ese estudio. Aunque
estos datos están limitados por el uso de diferentes modelos de
cadáveres que emplean fuerzas de carga no fisiológicas, proporcionan la base
Uso de un modelo de pollo vivo para examinar los efectos
de la incisión A2 completa en la integridad del tendón flexor

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SISTEMA DE POLEA FLEXOR 2527

FIGURA 1: Representaciones A sagital y B coronal del sistema de poleas del tendón flexor de los dedos. Las áreas negras indican el tendón flexor.
Poleas anulares A1 a A5 y poleas cruzadas C1 a C3. Las líneas punteadas representan la división del tendón flexor digitorum superficialis.
(Reproducido con permiso de Hauger O, Chung CB, Lektrakul N, et al. Sistema de poleas en los dedos: anatomía normal y lesiones simuladas en
cadáveres en imágenes de RM, TC y ecografía con y sin distensión de la vaina del tendón con material de contraste. Radiología 2000 ;217(1):201e212.26
Copyright 2000 Sociedad Radiológica de Norteamérica.)

después de la reparación del tendón, Tang et al12 no encontraron vaina flexora debajo de la polea A2 y sugirió que la función de
efectos nocivos sobre la función del tendón flexor digitorum deslizamiento del tendón FDP puede mejorar después de la
profundus (FDP). Por el contrario, los datos demostraron una escisión parcial de A2. Con respecto a A4, Franko et al16
mejor excursión del tendón y una disminución del trabajo de encontraron un aumento de menos del 3% en el trabajo de
flexión en comparación con la reparación primaria de la polea. flexión después de la liberación parcial o completa de la polea
En un estudio de seguimiento utilizando el mismo modelo aviar, A4 distal y un trabajo de flexión significativamente menor en
Cao y Tang13 midieron la fuerza en las reparaciones del tendón comparación con la reparación del tendón FDP con una polea
flexor alrededor de la polea A2 cuando se conservó o se incidió A4 intacta. Colectivamente, este cuerpo de trabajo, aunque
por completo y encontraron que la fuerza de reparación del realizado en modelos cadavéricos y animales, apoya la
tendón fue entre un 30 % y un 60 % mayor después de la justificación para considerar la ventilación o escisión intencional
división A2 en comparación con la polea intacta. En consecuencia, de la polea A2 y/o A4 durante la reparación del tendón flexor de la zona II.
propusieron que las reparaciones de los tendones serían más A diferencia de las pruebas clínicas y biomecánicas disponibles
exitosas con la disrupción intencional de las poleas. El mismo datos que examinan el sistema de poleas en los dedos, se ha
grupo informó un aumento de la resistencia al deslizamiento del avanzado mucho menos en la caracterización del sistema de
tendón en el modelo de polea A2 intacto, lo que condujo a tasas poleas del pulgar. En un modelo de cadáver, Zissimos et al17
significativamente más altas de rupturas postoperatorias del estudiaron la eficiencia mecánica y el desplazamiento angular
tendón.14 Además, Tang15 realizó previamente una caracterización detallada del área en
de la articulación delel pulgar. Encontraron que aislado

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2528 SISTEMA DE POLEA FLEXOR

FIGURA 2: El sistema de poleas flexoras en el pulgar. Una representación clásica del sistema de 3 poleas: A1, oblicua, A2. BeD Ilustraciones
actualizadas para mostrar la cuarta polea, la polea anular variable (Av), que se puede orientar transversalmente B, oblicuamente C o en continuidad
con A1 D. (Reproducido con permiso de Schubert MF, Shah VS, Craig CL, Zeller JL. Anatomía variada del sistema de polea del pulgar: implicaciones
para la liberación exitosa del pulgar del gatillo. J Hand Surg Am. 2012;37(11):2278e2285.4 Copyright 2012 Elsevier.)

la sección de la polea A1 o la oblicua no alteró significativamente
la biomecánica del pulgar. Solo cuando tanto la polea A1 como
la oblicua se rompieron, se produjo un estiramiento significativo
del tendón. No se encontraron diferencias con respecto a la polea
A2 intacta versus seccionada. Los autores concluyeron que la
polea A1 o la polea oblicua deben mantenerse intactas o
reconstruirse para mantener la cinemática normal del pulgar y
evitar la formación de cuerdas de arco.
reconstrucción y reoperación en su estudio retrospectivo de todos
los pacientes que se sometieron a una reconstrucción de la polea
flexora entre 1998 y 2009 en el estado de Nueva York. Seiscientos
veintitrés pacientes se sometieron a reconstrucción de polea, con
una incidencia global de 0,27 por 100.000 personas. También
encontraron una tasa de reoperación del 6%, la mayoría por
tenólisis (64%). La poca frecuencia de lesiones en la población
general, junto con la escasez de datos de resultados clínicos, ha
dificultado que los cirujanos de mano desarrollen estrategias de
tratamiento óptimas para pacientes con roturas de poleas.

CUADRO CLINICO
La ruptura aguda de polea cerrada puede ser parcial o
Se estima que el 75% de todos los escaladores sufrirán completa y puede ocurrir aisladamente o como parte de múltiples
una lesión en la extremidad superior; El 60 % de ellos involucrará rupturas de polea. Con frecuencia, los pacientes se quejan de un
la mano o la muñeca y del 30 % al 50 % de ellos involucrará chasquido audible o de una sensación de desgarro con un dolor
lesión cerrada del sistema flexor tendón-polea. En escaladores moderado en la polea lesionada. Por lo general, no hay una
de élite, Logan et al18 comunicaron una incidencia del 33 % de pérdida apreciable de la fuerza de agarre. Los hallazgos más
lesiones en los tendones de los dedos, con una incidencia del 8 comunes del examen físico en la ruptura de una sola polea son
% de rotura de la polea A2. Dy et al19 examinaron las tasas de polea hinchazón y dolor en la polea afectada. Sin embargo,

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SISTEMA DE POLEA FLEXOR 2529

FIGURA 3: Biomecánica del sistema de poleas del tendón flexor. La cantidad de flexión de los dedos es proporcional a la excursión del tendón y al brazo de
momento (r). A Las poleas intactas mantienen los tendones flexores cerca del eje de rotación de las articulaciones de los dedos, lo que maximiza la flexión
total de los dedos. B El brazo de momento (r) aumenta con la insuficiencia de la polea, lo que conduce a una excursión máxima del tendón antes de que se
pueda obtener la flexión completa del dedo. El flexor digitorum superficialis ha sido excluido por simplicidad.

también se pueden observar equimosis locales y formación de
hematomas. No se aprecia una cuerda de arco clínicamente
significativa a menos que se rompan las poleas secuenciales, y casi
siempre incluyen A2 y A4. Sin estas poleas, el momento del tendón
flexor aumenta con la flexión de los dedos (Fig. 3). Sin embargo, la
cuerda del arco resultante provoca un mayor requerimiento en la
excursión del tendón para producir la misma cantidad de flexión de
los dedos. Esto da como resultado una disminución general de la
excursión del tendón en la contracción muscular máxima, lo que en
consecuencia impide la flexión completa de los dedos hacia el pliegue
palmar distal. La cuerda del arco y la pérdida de la flexión completa
interfieren con el agarre y alteran la cinemática normal de las
articulaciones MCF e interfalángicas, lo que afecta el equilibrio normal
entre los tendones flexor y extensor. Los efectos a largo plazo pueden
ser contracturas en flexión de la articulación PIP en casos de roturas
múltiples de poleas y pérdida de fuerza, pero quedan por informarse
las secuelas a largo plazo de las roturas de poleas tratadas de forma
conservadora.
están surgiendo rupturas de poleas en personas que no escalan.
Lourie et al22 comunicaron una serie de casos de 4 lanzadores
profesionales de béisbol que sufrieron roturas cerradas aisladas A4
del dedo mayor. La lesión fue causada por una fuerza de hiperextensión
en la articulación DIP mientras flexionaba activamente el dedo al
lanzar una bola rápida. Arora et al23 y Schoffl y Jungert24 describieron
14 casos de rotura de polea en pacientes que levantaban objetos
pesados utilizando la posición de agarre engarzado. En todos los
casos, la ruptura se produjo cuando se aplicó una fuerza de extensión
repentina a un dedo en flexión aguda.
Las lesiones de polea abierta son extremadamente raras, pero la
ruptura iatrogénica de la polea puede ocurrir con la liberación agresiva
del dedo del gatillo o después de la reparación o tenólisis del tendón.
Se ha descrito el efecto nocivo de las inyecciones repetidas de
corticosteroides para el dedo en gatillo que causan la ruptura de la
polea,25 lo que genera precaución entre los cirujanos de la mano en
el tratamiento de este problema común de la mano.

Las rupturas de polea cerrada se observan con mayor frecuencia

en el dedo anular seguido del dedo medio. La polea A2 generalmente
se lesiona de forma aislada, pero también puede ocurrir una
interrupción de la polea A4, ya sea de forma aislada o como parte de
una lesión compleja. También pueden ocurrir rupturas severas de
poleas. El mecanismo de lesión que causa la ruptura de la polea es la
carga excéntrica en la llamada posición de engarce en la que la
articulación PIP se flexiona 90 o más y la articulación DIP se
hiperextiende. En esta posición, se desarrollan altas fuerzas de
tracción en los tendones flexor digitorum superficialis y FDP, que,
junto con la flexión extrema de la articulación PIP, pueden generar
hasta 450 N de fuerza en las poleas.20 A2 solo puede soportar hasta
400 N de fuerza antes de romperse.21 La carga de choque de los
dedos cuando el paciente pierde el equilibrio también puede causar la
ruptura de la polea de manera similar. Informes de
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de rotura de la polea flexora se realiza
convencionalmente mediante exploración física. Las radiografías
suelen ser normales, pero pueden ayudar a descartar otras lesiones,
como una avulsión de la placa palmar. La resonancia magnética
nuclear (RMN) y la ecografía de alta resolución son las modalidades
de imagen de elección cuando el examen físico sigue siendo equívoco.
La MRI ayuda a caracterizar lesiones más complejas (p. ej., roturas
múltiples de poleas) y es útil para descartar otras patologías de tejidos
blandos (p. ej., lesión de músculos o ligamentos). En casos de
sospecha de rotura de polea, la resonancia magnética proporciona
una excelente visualización de todo el sistema de polea y mostrará
edema y aumento de la distancia tendón-hueso secundario a la
subluxación anterior de los tendones flexores26 (Fig. 4).

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2530 SISTEMA DE POLEA FLEXOR

FIGURA 4: MRI de poleas intactas y rotas. A Las imágenes de eco de espín ponderadas en T1 sagitales y axiales muestran las poleas A2 y A4 como
engrosamientos focales de baja intensidad de señal (flechas y puntas de flecha en la imagen sagital) y la inserción ósea de la polea A2 (flechas en la
imagen axial). (Reproducido con permiso de Hauger O, Chung CB, Lektrakul N, et al. Sistema de poleas en los dedos: anatomía normal y lesiones
simuladas en cadáveres en imágenes de RM, TC y ecografía con y sin distensión de la vaina del tendón con material de contraste. Radiología 2000
;217(1):201e212.26 Copyright 2000 Radiological Society of North America.) B Imágenes sagitales de densidad de protones saturadas con grasa y
axiales ponderadas en T1 sin saturación de grasa de un hombre de 50 años con polea traumática en el dedo anular A2 a A4 rupturas Se aumenta la
distancia del tendón al hueso (cuerda de arco). La imagen axial a nivel de las falanges proximales demuestra la avulsión de A2 (flechas blancas) del
hueso.

Más recientemente, el ultrasonido se ha convertido en el pilar para
evaluar las lesiones de la polea flexora porque permite estudios
dinámicos de la interfaz tendón-hueso dentro del sistema de la
polea flexora a un costo significativamente menor.
Se introdujo un sistema de clasificación para las lesiones de
polea.27 Las lesiones de grado I representan distensiones de polea
en las que las imágenes no muestran subluxación del tendón flexor.
La rotura completa de A4 o la rotura parcial de A2 o A3 comprenden
la lesión de grado II, y la lesión de grado III abarca la rotura completa
de la polea A2 o A3.
Las lesiones de grado IV comprenden roturas de poleas múltiples o
cualquier rotura de una sola polea asociada con una rotura
concomitante del ligamento colateral o del músculo lumbrical.
TRATAMIENTO
es preferible. El objetivo de la cirugía es prevenir las contracturas
en flexión y la disminución del rango de movimiento causado por la
tensión del tendón flexor. Para lesiones cerradas, la reparación
primaria de los restos de la polea no ha resultado eficaz; por lo
tanto, los esfuerzos se han centrado en estrategias reconstructivas.
Se han descrito varias variaciones de la reconstrucción de la polea,
pero todas las técnicas siguen los 2 principios básicos de un método
de reconstrucción no circular o en bucle (Fig. 5). Tejer un injerto de
tendón o fascia a través de la polea remanente es un ejemplo de
una técnica no envolvente, y enrollar un injerto circunferencialmente
alrededor de la falange caracteriza la técnica envolvente. Con la
técnica envolvente, el injerto se coloca profundo al mecanismo
extensor sobre la falange proximal y superficial a éste sobre la
falange media durante las reconstrucciones A2 y A4, respectivamente.
El tejido del retináculo extensor y del tendón palmar son los injertos

El tratamiento de las lesiones agudas de la polea flexora es de elección, e independientemente del tipo de injerto, se han

principalmente conservador, especialmente para las alteraciones informado buenos resultados para ambos métodos con un retorno

de grado I, II y III. El descanso, las bolsas de hielo, los medicamentos similar a los niveles previos a la lesión de la escalada en roca.23,29,30
antiinflamatorios y la fabricación de ortesis son medidas de primera línea.
También se ha demostrado que la cinta o los anillos externos
reducen la tensión de los tendones y limitan la flexión en la
articulación PIP, lo que en consecuencia reduce la carga de la polea
COMPLICACIONES
y las nuevas lesiones.28 Las inyecciones de corticosteroides deben
evitarse en el tratamiento de sospechas de lesiones en las poleas Las complicaciones no son infrecuentes durante la reconstrucción
porque pueden precipitar la ruptura o retrasar la cicatrización. En de la polea flexora e incluyen sinovitis, rigidez, nueva ruptura,
lesiones complejas (grado IV) en las que se rompen simultáneamente infección y fractura de falange. El pinzamiento del tendón flexor
múltiples poleas o hay una lesión asociada del músculo lumbrical o también puede comprometer los resultados postoperatorios exitosos.
del ligamento colateral, la cirugía La pérdida de flexión y rigidez puede ser

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SISTEMA DE POLEA FLEXOR
FIGURA 5: Dos técnicas comunes para la reconstrucción de las poleas flexoras. Reconstrucción no envolvente A y B en bucle . (Reproducido con
permiso de Clark TA, Skeete K, Amadio PC. Flexor tendon pulley reconstruct. J Hand Surg Am. 2010;35(10):1685e1689.34 Copyright 2010 Elsevier.)
causado por un ajuste excesivo del injerto, mientras que un tensado
deficiente no da como resultado una mejoría clínica en el acodamiento
y la pérdida de movimiento. Además, las adherencias que requieren
reoperación son una complicación común después de la reconstrucción
de la polea.19 La infección posoperatoria es rara y se asocia más
comúnmente con las reconstrucciones de tendones flexores en dos
etapas. La nueva ruptura tampoco se ve con frecuencia, pero se puede
tratar con una reconstrucción secundaria. Una fractura de falange
puede comprometer negativamente los resultados, pero se diagnostica
con imágenes y se trata según el patrón de fractura.
RESULTADOS
Schoffl et al31 caracterizaron los resultados en 21 ávidos escaladores
que recibieron tratamiento conservador por rupturas de polea cerrada.
La mayoría de las lesiones (82%) fueron de grado II o III. Tres años
después de la lesión, no encontraron diferencias significativas en la
fuerza de los dedos entre los dedos lesionados y los sanos. Además,
los exámenes ultrasónicos repetidos no demostraron un aumento en la
distancia entre el tendón y el hueso flexor con respecto a los exámenes
de referencia. Los pacientes también reportaron excelentes puntajes
de resultados, y todos los escaladores regresaron al deporte dentro del
año posterior a la lesión. Hay numerosas técnicas quirúrgicas descritas
para la reconstrucción de la polea flexora, pero se han realizado pocos
estudios de resultados, y la evidencia disponible es de nivel 3 o 4. Arora
et al.23 compararon retrospectivamente 2 técnicas no envolventes para
la reconstrucción de la polea A2 usando retináculo extensor de
autoinjerto versus palmaris longus tendón. El grupo de estudio incluyó
tanto a escaladores como a no escaladores con roturas completas de
la polea A2. En un seguimiento promedio de 4 años, los resultados
fueron excelentes con respecto a las puntuaciones de resultados, la
flexión de la articulación PIP y la fuerza de agarre y pinzamiento.
Además, ambas técnicas arrojaron resultados similares y todos los
pacientes volvieron a su nivel de actividad anterior a la lesión. Moutet
et al30 reportaron similares
resultados en su serie de 12 escaladores que
Reconstrucción de polea no envolvente de Derwent usando
J Mano Surg Am. Vol. r 39 de diciembre de 2014
2531
Injertos de retináculo extensor. Además, Gabl et al29 publicaron
resultados favorables utilizando el retináculo extensor de forma no
envolvente. En el seguimiento final, los pacientes informaron una
disminución del dolor, un aumento de la flexión de la articulación PIP
de los dedos y una mejora significativa del agarre de pellizco. Además,
la resolución de la cuerda del arco se logró en 5 de 6 pacientes, y se
observó una mejoría en el sexto paciente. El informe de caso de Okutsu
y colegas32 proporciona los únicos datos de resultado utilizando una
técnica de reconstrucción de bucle. La polea A2 se reconstruyó
utilizando un bucle triple de palmaris longus, plantaris o una tira de
tendón flexor carpi ulnaris. En un seguimiento promedio de 21 meses,
informaron una mejora de 30 en el movimiento activo total y una mejora
de 1 cm en la distancia entre la punta y la palma. Con respecto a la
interrupción intencional de la polea y la reconstrucción inmediata
después de la reparación del tendón flexor, Bunata33 informó resultados
alentadores. En ese estudio, los pacientes se sometieron a un
agrandamiento primario de la polea A2 o A4 con un injerto de
interposición de retináculo extensor para facilitar la reparación de las
laceraciones del tendón flexor de la zona II. De acuerdo con los criterios
de Strickland, el 55% de los dedos lograron un excelente movimiento
postoperatorio y no hubo roturas postoperatorias de tendones ni
activación. Se observaron 5 contracturas en flexión postoperatorias; no
se evaluaron la fuerza de prensión ni la calidad del movimiento. Se
necesitan estudios de resultados clínicos adicionales para caracterizar
los efectos y los resultados de la escisión o ventilación intencional de la
polea durante la reparación del tendón flexor.
DISCUSIÓN
La mayoría de las roturas de poleas se pueden tratar con éxito de forma
conservadora con un retorno completo a la actividad previa a la lesión.
Cuando es necesaria la cirugía, la reconstrucción de la polea, no la
reparación, da los mejores resultados. En la tenosinovitis estenosante,
las inyecciones repetidas de corticosteroides deben usarse con
precaución porque pueden precipitar la ruptura de una polea. La polea
anular de pulgar variable
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2532 SISTEMA DE POLEA FLEXOR

puede representar un área adicional de estenosis en los
pulgares en gatillo. En ocasiones, la escisión o ventilación
intencional de A2 y/o A4 durante la reparación de lesiones
del tendón flexor de la zona II puede conducir a mejores
resultados. Por lo tanto, ante la situación en la que se encuentra el
tendón reparado no pasa sin problemas por debajo de una
polea, la evidencia actual sugiere que puede ser mejor
realizar una escisión parcial de la polea que conservar las
poleas A2 o A4 a toda costa. Se necesitan estudios
adicionales antes de que se puedan recomendar las guías
de práctica clínica.
14. Tang JB, Cao Y, Wu YF, Wang GH. Efecto de la liberación de la polea A2 sobre la
resistencia al deslizamiento del tendón reparado y la ruptura en un modelo de pollo.
J Mano Surg Am. 2009;34(6):1080e1087.
15. Tang JB. El sistema de doble vaina y el deslizamiento del tendón en la zona 2C.
J Mano Cirugía Br. 1995;20(3):281e285.
16. Franko OI, Lee NM, Finneran JJ, et al. Cuantificación de la liberación parcial o
completa de la polea A4 con reparación de FDP en tendones cadavéricos.
J Mano Surg Am. 2011;36(3):439e445.
17. Zissimos AG, Szabo RM, Yinger KE, Sharkey NA. Biomecánica del sistema de
poleas flexoras del pulgar. J Mano Surg Am. 1994;19(3):475e479.
18. Logan AJ, Makwana N, Mason G, Dias J. Lesiones agudas en manos y muñecas
en escaladores experimentados. Br J Sports Med. 2004;38(5):545e548.
19. Dy CJ, Lyman S, Schreiber JJ, Do HT, Daluiski A. La epidemiología de la
reoperación después de la reconstrucción de la polea flexora. J Mano Surg Am.
2013;38(9):1705e1711.

REFERENCIAS
1. Phillips C, Mass D. Análisis mecánico de la polea de aponeurosis palmar en
cadáveres humanos. J Mano Surg Am. 1996;21(2):240e244.
2. Sherman PJ, Lane LB. La polea de la aponeurosis palmar como causa del dedo en
gatillo. Un informe de dos casos. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1753e1754.
3. Bayat A, Shaaban H, Giakas G, Lees VC. El sistema de poleas del pulgar: estudio
anatómico y biomecánico. J Mano Surg Am. 2002;27(4):628e635.
4. Schubert MF, Shah VS, Craig CL, Zeller JL. Anatomía variada del sistema de poleas
del pulgar: implicaciones para la liberación exitosa del pulgar del gatillo. J Mano
Surg Am. 2012;37(11):2278e2285.
5. Doyle JR. Anatomía de la vaina del tendón flexor y el sistema de poleas: una
revisión actual. J Mano Surg Am. 1989;14(2 Pt 2):349e351.
6. Peterson WW, Manske PR, Bollinger BA, Lesker PA, McCarthy JA.
Efecto de la escisión de la polea en la biomecánica del tendón flexor. J Orthop
Res. 1986;4(1):96e101.
7. Mallo GC, Sless Y, Hurst L, Wilson K. Análisis biomecánico de poleas flexoras A2 y
A4: comparación entre género y dígito. Mano (Nueva York). 2008;3(1):13e16.
8. Tomaino M, Mitsionis G, Basitidas J, Grewal R, Pfaeffle J. El efecto de la
escisión parcial de las poleas A2 y A4 en la biomecánica de la flexión de
los dedos. J Mano Cirugía Br. 1998;23(1):50e52.
9. Mitsionis G, Bastidas JA, Grewal R, Pfaeffle HJ, Fischer KJ, Tomaino MM.
Viabilidad de la escisión parcial de la polea A2 y A4: efecto sobre la
biomecánica del tendón flexor de los dedos. J Mano Surg Am. 1999;24(2):
310e314.
10. Chow JC, Sensinger J, McNeal D, Chow B, Amirouche F, Gonzalez M.
Importancia de las poleas proximales A2 y A4 para mantener la cinemática
en la mano: un estudio biomecánico. Mano (Nueva York). 2014;9(1):105e111.
11. Leeflang S, Coert JH. El papel de las poleas proximales en la prevención
de la cuerda del tendón: ruptura de la polea y cuerda del tendón. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(6):822e827.
12. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y. La incisión de la polea A2 o un
deslizamiento de la superficie mejora la reparación del tendón flexor. Clin
Orthop Relat Res. 2007;456:121e127.
13. Cao Y, Tang JB. La fuerza de la reparación del tendón disminuye en presencia de
una polea A2 intacta: estudio biomecánico en un modelo de pollo.
J Mano Surg Am. 2009;34(10):1763e1770.
20. Bollen SR. Lesión de la polea A2 en escaladores. J Mano Cirugía Br.
1990;15(2):268e270.
21. Lin GT, Cooney WP, Amadio PC, An KN. Propiedades mecánicas de las poleas
humanas. J Mano Cirugía Br. 1990;15(4):429e434.
22. Lourie GM, Hamby Z, Raasch WG, Chandler JB, Porter JL. Lesiones de la polea
flexora anular en lanzadores profesionales de béisbol: una serie de casos.
Soy J Sports Med. 2011;39(2):421e424.
23. Arora R, Fritz D, Zimmermann R, et al. Reconstrucción del sistema de polea flexora
digital: una comparación retrospectiva de dos métodos de tratamiento. J mano
quirúrgica Eur vol. 2007;32(1):60e66.
24. Schoffl VR, Jungert J. Lesiones de polea flexora cerrada en actividades que no son
de escalada. J Mano Surg Am. 2006;31(5):806e810.
25. Hamano H, Motomiya M, Iwasaki N. Efecto adverso de las inyecciones repetidas de
corticosteroides para el dedo en gatillo en el sistema de polea flexora.
J mano quirúrgica Eur vol. 2013;38(3):326e327.
26. Hauger O, Chung CB, Lektrakul N, et al. Sistema de poleas en los dedos: anatomía
normal y lesiones simuladas en cadáveres en imágenes de RM , TC y ecografía
con y sin distensión de la vaina del tendón con material de contraste. Radiología.
2000;217(1):201e212.
27. Schoffl V, Hochholzer T, Winkelmann HP, Strecker W. Pulley lesiones en
escaladores. Desierto Medio Ambiente Med. 2003;14(2):94e100.
28. Schoffl I, Einwag F, Strecker W, Hennig F, Schoffl V. Impacto del vendaje después
de la ruptura de la polea del tendón flexor de los dedos en escaladores.
J Appl Biomech. 2007;23(1):52e62.
29. Gabl M, Reinhart C, Lutz M, Bodner G, Angermann P, Pechlaner S.
El uso de un injerto del segundo compartimiento extensor para reconstruir
la polea flexora A2 en el dedo medio. J Mano Cirugía Br. 2000;25(1):98e101.
30. Moutet F, Forli A, Voulliaume D. Rotura de polea y reconstrucción en
escaladores. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8(3):149e155.
31. Schoffl VR, Einwag F, Strecker W, Schoffl I. Medición de fuerza y resultado
clínico después de rupturas de polea en escaladores. Ejercicio deportivo
Med Sci . 2006;38(4):637e643.
32. Okutsu I, Ninomiya S, Hiraki S, Inanami H, Kuroshima N. Técnica de tres bucles
para la reconstrucción de la polea A2. J Mano Surg Am.
1987;12(5 Pt 1):790e794.
33. Bunata RE. Ampliación primaria de polea en zona 2 mediante incisión y
reparación con injerto de retináculo extensor. J Mano Surg Am.
2010;35(5):785e790.
34. Clark TA, Skeete K, Amadio PC. Reconstrucción de la polea del tendón
flexor . J Mano Surg Am. 2010;35(10):1685e1689.

J Mano Surg Am. Vol. r 39 de diciembre de 2014