REVISIÓN CONCISA PARA CLÍNICOS

Evaluación y manejo de anormal

De la División de Obstetricia y
Ginecología, Mayo Clinic, Rochester,
MN.
Sangrado uterino
Mary L. Marnach, MD y Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH
Actividad CME
Público objetivo: El público objetivo de Actas de Mayo Clinic son principalmente médicos de Divulgaciones: Como proveedor acreditado por ACCME, Mayo Clinic College of Medicine and Science

medicina interna y otros médicos que desean avanzar en su conocimiento actual de la medicina (Mayo School of Continuous Professional Development) debe garantizar el equilibrio, la independencia,

clínica y que desean mantenerse al tanto de los avances en la investigación médica. la objetividad y la ciencia fi c rigor en sus actividades educativas. Los directores del curso, los miembros

del comité de planificación, la facultad y todos los demás que estén en posición de controlar el

Declaración de necesidad: Los internistas generales y los médicos de atención primaria deben mantener una amplia contenido de esta actividad educativa deben revelar todos los fi Relaciones nancieras con cualquier

base de conocimientos sobre una amplia variedad de temas que cubren todos los sistemas corporales, así como los interés comercial relacionado con la materia objeto de la actividad educativa. Se han establecido

trastornos comunes y poco comunes. Actas de Mayo Clinic tiene como objetivo aprovechar la experiencia de sus salvaguardias contra los sesgos comerciales. La facultad también revelará cualquier uso no indicado en

autores para ayudar a los médicos a comprender las mejores prácticas en el diagnóstico y manejo de las la etiqueta y / o de investigación de productos farmacéuticos o instrumentos discutidos en su

condiciones que se encuentran en el entorno clínico. presentación. La divulgación de esta información se publicará en los materiales del curso para que los

participantes en la actividad puedan formular sus propios juicios sobre la presentación. En sus funciones

Acreditación: Para apoyar la mejora de la atención al paciente, Mayo Clinic College of editoriales y administrativas, Karl A. Nath, MBChB, Terry L. Jopke, Kimberly D. Sankey y Jenna M.

Medicine and Science está acreditado conjuntamente por el Consejo Pederson, tienen el control del contenido de este programa pero no tienen fi relación (es) nancieras con

de Acreditación para la Educación Médica Continua (ACCME), el la industria.

Consejo de Acreditación para la Educación en Farmacia (ACPE) y el

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brindar educación continua al equipo de atención médica. El Dr. Laughline-Tommasco es consultor de Allergan (para los medicamentos SPRM mencionados en el texto - ninguna

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Los médicos deben reclamar solo el crédito acorde con el alcance de su participación en la 1. Lea la actividad.
actividad. 2. Complete la prueba y evaluación CME en línea. Los participantes deben obtener una puntuación del 80%

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Objetivos de aprendizaje: Al completar este artículo, debería ser capaz de (1) identificar las Fecha de lanzamiento: 01/02/2019

etiologías más comunes de hemorragia uterina anormal en mujeres premenopáusicas no Fecha de caducidad: 31/01/2021 (El crédito ya no se puede ofrecer después de que haya pasado la fecha de

embarazadas; (2) comprender mejor las imágenes y las pruebas ideales necesarias para evaluar el vencimiento).

sangrado uterino anormal; y (3) iniciar el tratamiento del sangrado anormal agudo y crónico. Política de privacidad: http://www.mayoclinic.org/global/privacy.html

Preguntas? Póngase en contacto con dletcsupport@mayo.edu.

Abstracto

El sangrado uterino anormal (SUA) es una afección común que aumenta los costos de atención médica y disminuye la calidad de vida.
Un enfoque sistemático para la evaluación de AUB puede simplificar la gestión y mejorar las mujeres ' s bienestar. El sangrado uterino
anormal describe cualquier variación de los patrones de sangrado normales en mujeres no embarazadas en edad reproductiva después
de la menarquia que dura al menos 6 meses. Uso ambiguo e inconsistente de terminología y de fi Las posiciones para caracterizar AUB
en las últimas décadas exigieron un nuevo enfoque basado en el consenso para la nomenclatura y la evaluación de AUB. Esto llevó al
Sistema 1 de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 2007, que estandarizó la nomenclatura, los
parámetros establecidos y fi Ned sangrado normal y anormal basado en datos del percentil 5 al 95 de estudios epidemiológicos
disponibles a gran escala. El Sistema 1 de FIGO, respaldado por varias sociedades nacionales e internacionales, mejoró la
comunicación mundial entre educadores, médicos e investigadores. FIGO System 2, publicado en 2011, se centró en classi fi cationes de
etiología AUB en entidades estructurales y no estructurales utilizando PALM-COEIN (pólipo [s], adenomiosis, leiomioma, neoplasia
maligna, coagulopatía, disfunción ovulatoria, trastornos endometriales, iatrogénicos y aún no clasificados fi ed) clasi fi sistema catiónico. El
clasi de PALM-COEIN fi El cation se ve facilitado por un historial completo del paciente combinado con imágenes apropiadas, análisis
histopatológico o análisis de laboratorio.

326 Mayo Clin Proc. norte Febrero de 2019; 94 (2): 326-335 norte https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.012
www.mayoclinicproceedings.org norte ª 2018 Mayo Foundation for Medical Education and Research
SANGRADO UTERINO ANORMAL
evaluación para asegurar enfoques precisos de diagnóstico y tratamiento de AUB. A continuación presentamos la evaluación
sistemática de AUB.
ª 2018
UN
El sangrado uterino anormal (SUA), un motivo
frecuente de visitas ambulatorias y al servicio de urgencias
en mujeres en edad reproductiva,
Fundación puede
Mayo para la Educación
afectarMédicas norte Mayo Clin Proc. 2019;
e Investigación
sustancialmente la calidad de vida. La evaluación y el
manejo de la SUA incurre en altos costos de atención
médica, especialmente cuando se incluye el uso común de
la histerectomía. 1 Afortunadamente, la SUA a menudo se
puede controlar con tratamientos médicos seguros, efectivos
y no invasivos centrados en la fuente del sangrado. Los
anticonceptivos hormonales siguen siendo una terapia
médica común, y el sistema intrauterino de levonorgestrel de
52 mg (SIU de LNG) se usa cada vez más para controlar
eficazmente el sangrado problemático antes de un abordaje
quirúrgico. La etiología en mujeres en edad reproductiva es
casi siempre benigna; sin embargo, la evaluación y la
investigación sobre AUB se vieron limitadas por el uso
inconsistente de terminología y documentación de etiología.
Los sistemas 1 y 2 de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) se crearon para
proporcionar una terminología y una nomenclatura claras
para facilitar globalmente el diagnóstico preciso y los
enfoques de tratamiento eficaces para la AUB. 2,3 En 2007,
FIGO introdujo el Sistema 1, con de fi niciones y terminología
concisa para AUB en mujeres no embarazadas. 2
Menorragia, metrorragia, y oligomenorrea fueron
reemplazados por la nomenclatura
sangrado menstrual abundante (HMB), sangrado
intermenstrual, y sangrado no programado o sangrado
intermenstrual (BTB) con medicamentos hormonales. 2 El
acrónimo de FIGO System 2 PALM-COEIN (pólipo [s],
adenomiosis, leiomioma, malignidad, coagulopatía,
disfunción ovulatoria, trastornos endometriales,
iatrogénicos y aún no clasificados fi ed) sistemáticamente
de fi Incluye las etiologías más comunes de AUB con
causas estructurales (PALM) y no estructurales (COEIN)
de AUB. 3
El clasi de FIGO fi cación para AUB se refiere a
mujeres en edad reproductiva, no embarazadas, por lo
que la fi El primer paso es evaluar el embarazo y abordar
si una mujer es premenopáusica y posmenarquia.
Sangrando antes
Mayo Clin Proc. norte Febrero de 2019; 94 (2): 326-335 norte https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.012
www.mayoclinicproceedings.org
la menarquia, después de la menopausia y durante el
embarazo requiere evaluaciones diferentes y no se aborda
en esta
revisión. Además, un historial completo ayudará a
94 (2): 326-335
distinguir las causas ginecológicas de hemorragia de
aquellas con etiologías urinarias o gastrointestinales.
El Sistema 1 de FIGO describe los 4 parámetros del
sangrado menstrual: regularidad, frecuencia, duración y
volumen. El sangrado menstrual normal es de fi nidos como
ciclos que ocurren cada 24 a 38 días, con una duración del
sangrado de hasta 8 días. 2 El sangrado menstrual regular
debe tener una variación de 9 días o menos desde el
comienzo de una menstruación hasta el comienzo de la
siguiente; sin embargo, esto depende de la edad, por lo que
las mujeres entre 26 y 41 años deben tener una variación de
7 días o menos en la duración del ciclo menstrual. 4 Para la
terminología de frecuencia, la amenorrea es cuando la
menstruación está ausente o una mujer no experimenta
sangrado, el sangrado menstrual frecuente es cuando la
menstruación ocurre con menos de 24 días de diferencia, y la
menstruación infrecuente es cuando la menstruación ocurre
con más de 38 días de diferencia. Por su duración, más de 8
días de sangrado se considera menstruación prolongada. El
volumen es más difícil de medir: las mujeres determinan que
la menstruación es abundante, normal o ligera. El sangrado
menstrual abundante es de fi nido como pérdida de sangre
menstrual excesiva que interfiere con una mujer ' s calidad de
vida física, social, emocional o material. 5 Puede ocurrir solo o
con otros síntomas. El sangrado intermenstrual es el
sangrado entre menstruaciones espontáneas y predecibles y
puede ocurrir al azar a lo largo del ciclo o de manera
predecible y cíclica al principio, a la mitad o al final del ciclo.
El sangrado intercurrente puede ocurrir con medicamentos
hormonales como píldoras, parches o anillos anticonceptivos
o anticonceptivos que solo contienen progesterona. 2 La
historia menstrual se puede evaluar utilizando los criterios
enumerados anteriormente para distinguir el sangrado
menstrual normal del sangrado anormal. A continuación,
examen físico, incluidos exámenes con espéculo y
bimanuales, con o sin
327

FIGURA 1. Pólipo endometrial por de fi histeroscopia ce.
examen rectal, puede ayudar a aislar la causa del
sangrado en el útero en lugar de las fuentes vulvares,
vaginales, cervicales o rectales. El clasi de PALM-COEIN fi
catión se utiliza aquí como un enfoque sistemático para
aclarar AUB, centrándose en especi fi c estrategias de
evaluación y gestión. 2,3
CLASIFICACIÓN DE PALMA-COEÍNA
Pólipos
El sangrado intermenstrual o SUA puede ocurrir hasta en el
67% de las mujeres premenopáusicas con pólipos
endometriales. 6 Los pólipos pueden ser únicos o múltiples,
medir desde unos pocos milímetros hasta centímetros, y
pueden ser sésiles o pediculados. 7 Son sobrecrecimientos
hiperplásicos localizados de glándulas endometriales y
estroma alrededor de un núcleo vascular que a menudo
forma una proyección desde el fondo uterino y se extiende
hacia el orificio interno. 8 Se desconoce la causa exacta de
los pólipos, pero las posibles etiologías incluyen factores
genéticos, bioquímicos y hormonales. 9,10 La prevalencia de
pólipos oscila entre el 7,8% y
34,9% de las mujeres y parece aumentar con la edad. 11 La
mayoría de los pólipos endometriales son benignos, pero una
gran revisión de más de
10,000 mujeres sugieren que la incidencia de malignidad es
1.7% en mujeres premenopáusicas, mientras que el riesgo en
mujeres posmenopáusicas es 5.4%. 12,13 Los factores de
riesgo para desarrollar pólipos incluyen la edad, el uso de
tamoxifeno, niveles elevados de endógenos o exógenos
328 Mayo Clin Proc. norte Febrero de 2019; 94 (2): 326-335 norte https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.012
PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA MAYO
estrógeno, obesidad y síndrome de Lynch (cáncer
colorrectal hereditario sin poliposis). 14
Los pólipos endometriales se pueden diagnosticar con precisión
utilizando transvaginal ultrasonido
(TVUS) (sensibilidad, 91%; especi fi ciudad, 90%),
sonohisterografía de infusión salina (SIS) (sensibilidad, 95%;
especi fi ciudad, 92%), histeroscopia diagnóstica
(sensibilidad, 90%; especificación
fi ciudad, 93%) e histerosalpingografía (sensibilidad, 98%;
especi fi ciudad, 35%). 11 El bene fi ts de TVUS o SIS
incluyen la capacidad de visualizar los anexos, mientras
que la polipectomía se puede realizar con histeroscopia ( Figura
1 ). Los pólipos asintomáticos mayores de 1,5 cm y los
pólipos sintomáticos deben considerarse para la escisión
y enviarse para un examen patológico. 13
Los pólipos cervicales ocurren con mayor frecuencia en
los años reproductivos, especialmente después de los 40
años. 15 Generalmente surgen del endocérvix potencialmente
de en fl Inflamación y factores hormonales. Los pólipos
cervicales rara vez miden más de 3 cm, generalmente no son
malignos, generalmente son fácilmente removibles en el fi ce, y
debe enviarse para un examen patológico. Es importante
destacar que los pólipos cervicales pueden coexistir con
neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) o hiperplasia
endometrial y pólipos endometriales y pueden confundirse con
leiomioma prolapso. dieciséis
Adenomiosis
La adenomiosis es un trastorno en el que las glándulas
endometriales y el estroma están presentes de manera focal o
global a través de la musculatura uterina, lo que causa
hipertrofia del miometrio circundante. Se prevé que la
prevalencia sea del 5% al 70% de las mujeres. 17 La mayoría de
los casos ocurren en mujeres multíparas en el cuarto a fi quintas
décadas de vida. 18 Mientras que la adenomiosis es
asintomáticas en un tercio de los casos, las mujeres pueden
presentar HMB, sangrado irregular, dismenorrea o
dispareunia. La evidencia respalda que las características
patológicas de la adenomiosis están relacionadas con
expresión génica anormal, aumento de la angiogénesis y
proliferación, disminución de la apoptosis, disminución de la
expresión de citocinas, producción local de estrógenos,
resistencia a la progesterona, aumento de la densidad
nerviosa y estrés oxidativo inmunológico. 19 Delaware fi El
diagnóstico definitivo es por histología.
www.mayoclinicproceedings.org
SANGRADO UTERINO ANORMAL
FIGURA 2. Adenomiosis del útero por resonancia
magnética.
examen en histerectomía; sin embargo, especi fi c Los
criterios de TVUS y de imágenes por resonancia magnética
(MRI) ayudan a establecer el diagnóstico. 20,21 La ecografía
transvaginal puede
incluyen estrías ecogénicas, quistes miometriales, útero
globular con fi guración o engrosamiento asimétrico del
miometrio, y heterogeneidad del miometrio que conduce a
una deficiencia de fi nición de la interfaz
endometrialmiometrial (sensibilidad, 89%; especificación
fi ciudad, 89%). 20 Dado que la adenomiosis
aumenta la vascularización uterina, se puede observar un
patrón de vasos penetrantes en la ecografía Doppler color. 20
RM de peso T2 fi Los hallazgos pueden mostrar un
ensanchamiento de la zona de unión del miometrio
endometrial difuso o focal de 12 mm o más, islas de tejido
endometrial heterotópico, dilatación quística de glándulas
heterotópicas y focos hiperintensos puntiformes de
hemorragia (sensibilidad, 86%; especi fi ciudad, 86%) 21 ( Figura de alcohol), hipertensión e historial familiar. 27 Los síntomas
2 ). En una revisión sistemática de Pontis et al, 22 Las
terapias médicas efectivas para la adenomiosis incluyen
tratamientos hormonales supresores como hormonas
anticonceptivas continuas, progestinas en dosis altas,
moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM),
moduladores selectivos del receptor de progesterona
(SPRM), el SIU de 52 mg de LNG, inhibidores de
aromatasa, danazol y uso de agonistas de la hormona
receptora de gonadotropina (GnRH). La revisión concluyó
que si se lograba la amenorrea, no hubo estadísticamente
signi fi no hay diferencia entre médicos
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terapias en términos de alivio del dolor. Sin embargo, los
efectos adversos y los costos varían ampliamente entre varios
tratamientos. La terapia médica más prometedora según los
autores es el SIU de LNG, dada su efectividad y bajo
rendimiento. fi le efectos adversos. 22 Cuando se ha realizado la
ablación endometrial, la adenomiosis es un predictor de fracaso
del tratamiento por sangrado, con una tasa de fracaso del 20%. 23
En estudios no aleatorizados, la embolización de la arteria
uterina (EAU) y la ecografía focalizada guiada por resonancia
magnética (MgFUS) parecen ser tratamientos prometedores
para la adenomiosis, aunque fueron aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos principalmente
para el tratamiento de leiomiomas. 24,25 Taran y col. 24 informaron
una mejoría de los síntomas en el 50% al 90% de las mujeres
en varios estudios pequeños sometidos a EAU seguidos
durante 1 o más años. El uso de MgFUS resultó en una
reducción del 25% al 66% en el sangrado durante 12 meses
en mujeres con adenomiosis. 25 La histerectomía sigue siendo de fi
terapia inicial para mujeres que fracasan en tratamientos
médicos.
Leiomioma
Leiomiomas (también llamados miomas o fi-
broids) son tumores monoclonales benignos que surgen de
las células del músculo liso del miometrio que se
desarrollan durante los años reproductivos. 3 Son los
tumores pélvicos más comunes, con una prevalencia
estimada de por vida del 70% en mujeres blancas y más
del 80% en mujeres negras. 26 Los factores de riesgo para
desarrollar leiomiomas incluyen raza afroamericana,
menarquia temprana, uso temprano de anticonceptivos
orales, paridad baja, obesidad, dieta (mayor consumo de
carnes, aumento del índice o carga glucémica, consumo
incluyen menstruaciones dolorosas o HMB y síntomas
relacionados con el volumen, como presión pélvica,
frecuencia urinaria, síntomas intestinales o disfunción
reproductiva (infertilidad o complicaciones obstétricas,
como resultados adversos relacionados con la ubicación
del leiomioma). 26 El diagnóstico clínico puede basarse en
los resultados del examen pélvico (aunque normal fi Los
hallazgos no excluyen la presencia de leiomioma
submucoso como causa de SUA), con la ecografía pélvica
como estándar fi prueba rmatoria. El clasi de FIGO fi catión
de
329

FIGURA 3. Leiomioma uterino, útero intrauterino y
subseroso-posterior, mediante ecografía pélvica
transvaginal.
La ubicación del leiomioma ayuda a fi ne la relación de los
leiomiomas en referencia al endometrio o al peritoneo
visceral (capa serosa) 3 ( figura 3 ). Los leiomiomas
submucosos (subendometriales) o de los tipos 0, 1 y 2 se
pueden diagnosticar mediante el uso de SIS o
histeroscopia. 2,3 Además, la resonancia magnética puede
mostrar la relación de los leiomiomas tanto con el
endometrio como con el peritoneo visceral. El uso de
gadolinio puede identificar leiomiomas desvascularizados
(degenerados),
y la resonancia magnética también se puede utilizar para determinar si
los tratamientos que conservan el útero son una opción. 26 Aunque la
resonancia magnética puede demostrar características relativas al
leiomiosarcoma, no se pueden realizar pruebas preoperatorias. fi descartar
definitivamente esta rara malignidad. 26
Las muchas opciones de tratamiento para los leiomiomas
pueden ayudar a individualizar la terapia según los síntomas. Los
leiomiomas asintomáticos generalmente no necesitan tratamiento,
excepto en algunos casos asociados con tratamientos de fertilidad.
Cuando el HMB es el único síntoma, las terapias médicas pueden
ser altamente efectivas, incluido el ácido tranexámico,
antiinflamatorios no esteroideos. fl fármacos inflamatorios (AINE),
hormonas anticonceptivas, danazol, agonistas de GnRH,
inhibidores de aromatasa, SERM y SPRM. 26 En una reseña de
Talaulikar, 28 El ácido tranexámico redujo el sangrado entre un 30%
y un 60%, y el SIU de LNG signi fi Disminuyó significativamente el
sangrado mientras aumenta los niveles de ferritina y hematocrito.
Un útero con leiomiomas está en
330 Mayo Clin Proc. norte Febrero de 2019; 94 (2): 326-335 norte https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.012
PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA MAYO
mayor riesgo de expulsión del SIU de LNG y el SIU de LNG
puede ser difícil de colocar en mujeres con leiomiomas más
grandes. Los agonistas de GnRH se pueden usar antes de la
operación para reducir el volumen del leiomioma, corregir la
anemia y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. 26 Una
revisión de los SPRM muestra que son beneficiosos fi ciales
para mejorar la calidad de vida, disminuir el HMB y crear
amenorrea, pero actualmente no están disponibles en los
Estados Unidos para los leiomiomas. 29 Para los leiomiomas
submucosos, la miomectomía histeroscópica puede ser la
mejor opción terapéutica para la SUA. 26 La ablación
endometrial se puede realizar en mujeres con leiomiomas que
tienen una cavidad uterina normal o junto con miomectomía
histeroscópica para reducir el HMB; La ablación está
reservada para mujeres que han completado la maternidad. 30
Para las mujeres con síntomas masivos con o sin HMB,
el objetivo es disminuir el sangrado y encoger los leiomiomas.
Las opciones de preservación del útero incluyen
miomectomía, EAU, MgFUS o ablación laparoscópica por
radiofrecuencia. 26
Se ha demostrado que todas estas opciones de tratamiento
mejoran los síntomas. Al comparar los tratamientos, el riesgo
de reintervención después de 36 meses fue del 1,2% para la
miomectomía abdominal, del 7,4% para la EAU, del 34,7%
para la ecografía focalizada de alta intensidad (incluye tanto
RM como guiada por ecografía) y 3,2% para la miomectomía
histeroscópica. 31 Los SPRM orales parecen ser prometedores
como terapia médica que reduce el sangrado y disminuye el
tamaño del leiomioma; 1 SPRM está disponible fuera de los
Estados Unidos. 26,29 Se anticipan tratamientos médicos
adicionales a largo plazo en el futuro. La histerectomía sigue
siendo el tratamiento para los síntomas del leiomioma después
de que se completa la maternidad y cuando fallan otras
opciones.
Malignidad y condiciones premalignas
La malignidad de la vagina o el útero (incluido el cuello
uterino) puede causar sangrado anormal. Por lo tanto, es
importante discernir la etiología de cualquier SUA
mediante el examen de la vulva, la vagina y el cuello
uterino con una prueba de Papanicolaou o muestreo de
tejido, según lo indicado por las pautas del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. 32 En mujeres
mayores premenopáusicas y menopáusicas, la SUA puede
ser secundaria a la NIE
www.mayoclinicproceedings.org
SANGRADO UTERINO ANORMAL
(subtipo: hiperplasia simple o benigna versus [el más
preocupante] subtipo: hiperplasia atípica con progresión o
concurrente con una neoplasia maligna endometrial). 33 Mujer hemorragia quirúrgica grave; y antecedentes familiares de estos
tienen un riesgo de por vida de 2.8% de desarrollar cáncer de
endometrio, lo que representa 63,000 casos nuevos en los
Estados Unidos anualmente. 34
Afortunadamente, el 70% de los casos se encuentran en una
etapa temprana dado que la mayoría de las mujeres (75% 90%)
con malignidad presentan SUA. 33
El endometrioide (adenocarcinoma) es el tipo de
malignidad más común; seroso papilar, de células claras,
mucinoso y carcinosarcoma son cánceres de endometrio
más raros pero más agresivos. Los riesgos de EIN y
malignidad incluyen estrógeno sin oposición con útero
intacto, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión,
nuliparidad y uso de tamoxifeno. 33,34 Las mujeres con
síndrome de Lynch tienen un riesgo de por vida de cáncer
de endometrio del 27% al 71% y, por lo tanto, requieren
una estrecha vigilancia endometrial
hasta reductor de riesgo
histerectomía.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda que todas las mujeres con SUA mayores de 45
años y las mujeres menores de 45 años que tienen factores de
riesgo adicionales de NIE se sometan a una muestra de
endometrio. 35 La sensibilidad para el cáncer de endometrio
mediante muestreo de endometrio utilizando el dispositivo
Pipelle en mujeres premenopáusicas es del 91% y la
sensibilidad para el diagnóstico de NIE (subtipo: hiperplasia
endometrial atípica) es del 81%. 36
En una revisión sistemática de histeroscopia para el diagnóstico de
cáncer de endometrio, la sensibilidad fue del 86% y especi fi ciudad
era el 99%; en el diagnóstico de NIE, la sensibilidad fue del 78% y
la especificidad
fi ciudad era 96%. 37 La neoplasia intraepitelial endometrial
(subtipo: hiperplasia benigna sin atipia) puede tratarse
con progestinas orales o SIU de LNG y seguirse con
vigilancia endometrial; La EIN (subtipo: atípica) y la
malignidad endometrial se tratan mejor con histerectomía. 33 taponamiento intrauterino con un catéter Foley 26F infundido
Coagulopatía
Los trastornos hemorrágicos hereditarios, especialmente la
enfermedad de von Willebrand (vWF), son identi fi capaz en 5% a
24% de mujeres con HMB. 38 La coagulopatía debe considerarse
en mujeres con menstruaciones abundantes y prolongadas
desde una
Mayo Clin Proc. norte Febrero de 2019; 94 (2): 326-335 norte https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.12.012
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edad reproductiva; antecedentes de hematomas frecuentes,
epistaxis, sangrado de encías / dientes, hemorragia posparto y
problemas. Se pueden observar menstruaciones abundantes con
factor de fi-
enfermedades (los factores VIII y IX son los más
frecuentes, los factores VII y XI son menos frecuentes) y los
trastornos plaquetarios. 38,39 Se debe considerar una
coagulopatía adquirida en el contexto de leucemia, anemia
aplásica, enfermedad / insuficiencia renal o hepática, sepsis
y coagulopatía intravascular diseminada y en mujeres que
toman medicamentos que afectan la coagulación o la
función plaquetaria, como AINE y remedios herbales,
anticoagulantes y agentes quimioterapéuticos.
La evaluación debe comenzar con un historial para evaluar los
síntomas y los factores de riesgo de una coagulopatía, seguido de
una fi pruebas rmatológicas. 35,38
La evaluación de una sospecha de coagulopatía debe
comenzar con un recuento completo de glóbulos o
plaquetas para trombocitopenia, protrombina (tiempo de
protrombina / internacional).
relación normalizada), tiempo de tromboplastina parcial activada
seguido de, cuando esté indicado, antígeno de vWF en plasma,
actividad de vWF en plasma (actividad del cofactor de
ristocetina, unión de colágeno de vWF: RCo y vWF), factor VIII y
otras pruebas de factor. 35,38 Las coagulopatías hereditarias y el
HMB se pueden tratar con reemplazo de factor y acetato de
desmopresina, así como con terapia hormonal de la siguiente
manera. 40 La terapia médica para las coagulopatías adquiridas
con HMB puede incluir estrógenos equinos conjugados
intravenosos (IV) (Premarin; P fi zer Inc) 25 mg cada 4 a 6 horas
durante 24 horas, anticonceptivos orales combinados (píldoras
continuas monofásicas que contienen 35 metro g de
etinilestradiol) 3 veces al día durante 7 días (y luego
diariamente), o acetato de medroxiprogesterona 20 mg por vía
oral 3 veces al día durante 7 días (luego diariamente durante 3
semanas). 41,42 Se puede considerar el ácido tranexámico para la
SUA aguda usando 10 mg / kg IV (máximo de 600 mg por dosis)
o 1.3 g por vía oral 3 veces al día durante 5 días. 43,44 El
con 30 ml de solución salina puede controlar el sangrado. 44 En
las mujeres tratadas con Premarin IV para HMB, el 72% tuvo
sangrado controlado; en mujeres que tomaban píldoras
anticonceptivas orales (ACO) como se indicó anteriormente, el
88% había controlado
331
 PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA MAYO

endometrio proliferativo persistente, que parece estar

MESA. Manejo del sangrado uterino anormal
Sangrado agudo
Estrógeno equino conjugado 25 mg IV
cada 4-6 h durante 24 h con agentes
antieméticos IV
Monofásico 35- metro g que contiene estrógenos
OCP 3 veces al día durante 7 días, luego 1 al día
asociado con niveles locales reducidos de prostaglandina
Sangrado crónico
F2a, un factor necesario para ef fi hemostasia endometrial
Ibuprofeno 600 mg cada 6 ho 800 mg ciente. 46 UN
cada 8 h; naproxeno 500 mg inicialmente y repetir 3-5
En las mujeres que ovulan puede ocurrir un trastorno
h más tarde, luego 250-500 mg dos veces al día;
diferente, que generalmente se manifiesta en los últimos
ácido mefenámico 500 mg 3 veces al día (todo con
años reproductivos: el evento de desfasamiento lúteo.
alimentos)
Estas mujeres ovulan pero reclutan folículos temprano en la
Monofásico 30- a 35- metro g de estrógeno
fase lútea, lo que resulta en niveles altos de estradiol
que contienen OCP diariamente con o sin

píldoras inertes
circulante y HMB asociado. 45 Aunque no hay identi fi causa

Medroxiprogesterona 20 mg o Medroxiprogesterona 5-10 mg o

capaz, la disfunción ovulatoria puede ocurrir con síndrome

noretindrona 20 mg 3 veces al día durante 7 días noretindrona 5-10 mg al día de ovario poliquístico, obesidad, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, anorexia,
Ácido tranexámico 10 mg / kg IV (máximo, Medroxiprogesterona de depósito 150 mg

600 mg por dosis) o 1,5 g por vía oral cada 8 h durante 5 por vía subcutánea cada 3 meses ejercicio extremo y signi fi No puedo perder peso. 35
días Levonorgestrel 19,5 a 52 mg En mujeres con AUB consistente con ovula-
dispositivos intrauterinos durante 5 años (19,5 mg de LNG
disfunción tiroidea, la evaluación debe estar dirigida a
IUS es un dispositivo ligeramente más pequeño) Implante
identificar causas tratables, que pueden incluir pruebas
subdérmico de etonogestrel durante 3 años Ácido tranexámico
de función tiroidea. 35
1,5 g por vía oral cada 8 h

durante 5 d con la menstruación

Se deben considerar las pruebas de gonadotropina coriónica
humana, prolactina y hormona estimulante del folículo para la
IV ¼ intravenoso; SIU DE GNL ¼ sistema intrauterino de levonorgestrel; OCP ¼ píldora anticonceptiva oral. Datos de los
boletines del Comité de Práctica mi Ginecología. Boletín de práctica no. 110: no
amenorrea prolongada en mujeres más jóvenes. Los niveles de
usos anticonceptivos de anticonceptivos hormonales. Obstet Gynecol. 2010; 115 (1): 206-218; Boletines del Comité de la hormona estimulante del folículo pueden fl uctuate
Práctica del American College of Obstetrics and Gynecology mi Ginecología. Boletín de práctica no. 136: manejo del diariamente. En mujeres obesas, la amenorrea prolongada
sangrado uterino anormal asociado con disfunción ovulatoria.
debido a anovulación y exposición a estrógenos endógenos sin
Obstet Gynecol. 2013; 122 (1): 176-185; y Obstet Gynecol. 40
oposición aumenta el riesgo de EIN y cáncer de endometrio; Es
importante tener en cuenta el muestreo / evaluación
endometrial. 33,34

sangrado en comparación con el 76% con acetato de

medroxiprogesterona. 41,42
Para crónico
sangrado, AINE, el SIU de LNG de 52 mg, ACO combinados
(ciclo mensual o extendido), terapia con progestina (oral,
intramuscular o subdérmica) o ácido tranexámico con la
menstruación pueden ser útiles. 40 Cuando las terapias
médicas fallan para las coagulopatías, la ablación endometrial
o la histerectomía pueden estar justificadas después de
completar la maternidad.
Disfunción ovulatoria
La disfunción ovulatoria incluye no ovular de forma regular o con
poca frecuencia, lo que puede provocar amenorrea, pero es más
probable que produzca un sangrado irregular. La anovulación
ocurre con mayor frecuencia en los primeros años reproductivos y
en los años perimenopáusicos posteriores. Los episodios de
hemorragia varían desde leves y poco frecuentes durante 2
meses o más hasta episodios de HMB extremo e impredecible
que requieren intervención. 3,45
Trastornos del endometrio
Los trastornos del endometrio se deben a una disfunción
primaria de la hemostasia endometrial local. 3
Las mujeres presentan menstruaciones predecibles y cíclicas
que sugieren una ovulación normal, pero tienen HMB. La
etiología no es completamente fi ned, pero es probable que
haya fi deficiencias en la vasoconstricción (endotelina-1,
prostaglandina F2a) y producción excesiva de plasminógeno,
lo que conduce a una lisis acelerada del coágulo. 47 Este último
fenómeno puede mejorarse con ácido tranexámico dado su
efecto anti fi acción brinolítica. 43
Otras terapias para el HMB incluyen AINE, anticonceptivos
orales / en anillo o parches combinados (monofásicos,
mensuales o de ciclo extendido), progestinas (orales,
intramusculares, subdérmicas), el SIU de 52 mg de LNG y
danazol, con intervenciones quirúrgicas como la ablación
endometrial. o histerectomía cuando se justifique. 40

Cuando el HMB se asocia con anovulación, la pérdida de Además, el endometrio en fl inflamación o endometritis
progesterona lútea da como resultado pueden desempeñar un papel, como se ve en

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SANGRADO UTERINO ANORMAL
Chlamydia trachomatis o infecciones por ureaplasma. Las
fuentes de infección se tratan fácilmente después de cultivos
con regímenes antibióticos adecuados. 35
Iatrogénico
Las causas iatrogénicas más comunes de SUA se deben a
la terapia hormonal como los ACO o los anticonceptivos
intramusculares, intrauterinos o subdérmicos, que pueden
causar BTB. 3
Los fármacos relacionados con los corticosteroides que pueden
causar BTB son agonistas de GnRH, inhibidores de aromatasa,
SERMS y SPRM. Los agentes sistémicos (es decir,
antidepresivos) que contribuyen a los trastornos de la ovulación,
como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina o
causan hiperprolactinemia, también pueden conducir a SUA. 3 Los
anticoagulantes (warfarina, heparina y anticoagulantes orales
directos) pueden causar HMB, menstruación prolongada y
hemorragia posmenopáusica. Es posible que el tratamiento no
sea necesario para la BTB menor debido a las hormonas. El
sangrado intermenstrual se puede observar inicialmente cuando
los AO que contienen estrógenos se usan de manera continua
sin tomar píldoras inertes o en el fi primeros 4 a 6 meses de uso
de OCP o SIU de LNG; puede que sólo se requiera tranquilidad. 3
El uso del implante subdérmico tiene más BTB asociada que
otros anticonceptivos hormonales y puede mejorar con dosis
bajas de estrógeno cuando no está contraindicado (estradiol oral
1 mg al día durante 10 días), AINE de corta duración o
doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 10 días. 48
Aún no Classi fi ed
Este grupo de entidades que causan AUB está mal definido fi
con 30 ml de fl Se puede usar líquido para controlar el sangrado
ned, inadecuadamente examinados y generalmente raros. 3 Incluyen
malformación arteriovenosa, hipertrofia miometrial e
istmocele uterino secundario a defecto de la cicatriz de la
cesárea. Las imágenes como TVUS y MRI pueden ser
útiles.
CUANDO EVALUAR
No todos los AUB necesitan tratamiento, pero sí requieren una
evaluación con un historial médico completo y un examen
físico. Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento
completo de células sanguíneas y una medición del nivel de
ferritina cuando el HMB sea un problema, con estudios
adicionales como la gonadotropina coriónica humana,
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pruebas de coagulación, pruebas hormonales e imágenes según se
indique. Abordar la calidad de vida y la anemia potencial, así como
discutir que la obesidad y la disfunción ovulatoria pueden aumentar
el riesgo de NIE y malignidad son puntos clave de discusión para el
tratamiento. En mujeres premenopáusicas que no están
embarazadas, la menstruación debe ocurrir al menos 4 veces al
año, excepto en mujeres que reciben anticoncepción hormonal.
TRATAMIENTO DE LA AUB AGUDA
Es importante comprender el tratamiento de la SUA aguda ( Mesa ).
Después del control de la SUA aguda, la etiología subyacente se
puede determinar utilizando la clasificación PALM-COEIN fi catión.
El tratamiento médico de la HMB aguda y potencialmente mortal
incluye 25 mg de Premarin IV cada 4 a 6 horas durante 24 horas
junto con agentes antieméticos. 41 Si el sangrado no disminuye
significativamente fi En un plazo de 8 horas, el tratamiento debe
cambiarse a un enfoque diferente. Además, se debe tener
precaución al administrar estrógenos por vía intravenosa u oral a
mujeres con enfermedades cardiovasculares, hipertensión,
tromboembolismo venoso, cáncer de mama, tabaquismo después
de los 35 años o migrañas con aura. Los tratamientos orales para
HMB son monofásicos 35- metro g de ACO que contienen
estrógeno administrados 3 veces al día durante 7 días, con 1
tableta diaria a partir de entonces, o acetato de
medroxiprogesterona 20 mg 3 veces al día durante 7 días con 20
mg al día durante las 3 semanas siguientes. 42
Alternativamente, se puede utilizar ácido tranexámico si no hay
antecedentes de tromboembolismo venoso o enfermedad
vascular cerebral como 10 mg / kg IV (máximo de 600 mg por
dosis) o 1,3 g por vía oral 3 veces al día durante 5 días. 43 Además,
el taponamiento intrauterino con un catéter Foley 26F infundido
agudo. 44
RESUMEN
El sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva
no embarazadas explica las visitas frecuentes a los
proveedores de atención primaria y del departamento de
emergencias. Después de una historia y un examen
completos con exclusión del embarazo, los médicos pueden
sentirse cómodos al comenzar una evaluación de AUB
utilizando la terminología PALM-COEIN con un tratamiento
dirigido a la etiología para mejorar la calidad de vida. Mujeres
con justificación AUB desafiante
333

La evaluación y el tratamiento adicionales deben remitirse a
los ginecólogos.
Abreviaciones y acronimos: AUB = sangrado uterino anormal; BTB = sangrado
por disrupción; EIN = neoplasia intraepitelial endometrial; FIGO = Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia; GnRH = hormona receptora de
gonadotropina; HMB = sangrado menstrual abundante; DIU = dispositivo
intrauterino; IV = intravenoso; SIU GNL =
sistema intrauterino de levonorgestrel; MgFUS = imagen de resonancia magnética mi ultrasonido
enfocado guiado; Resonancia magnética =
imagen de resonancia magnética; AINE = antiin no esteroideo fl fármaco ammatorio; OCP
= píldora anticonceptiva oral; PALMCOEIN = pólipo (s), adenomiosis, leiomioma,
neoplasia maligna, coagulopatía, disfunción ovulatoria, trastornos endometriales,
iatrogénicos y aún no clasificados fi ed; SERM = moduladores selectivos del receptor
de estrógenos; SIS = sonohisterografía de infusión salina; SPRM = modulador
selectivo del receptor de progesterona;
TVUS = ecografía pélvica transvaginal; EAU = embolización de la arteria uterina; vWF
= factor von Willebrand
Subvención de apoyo: Dr. Laughlin-Tommaso recibe regalías de A hoy. Bayer
proporciona medicamentos para ensayos controlados aleatorios en fi broids
y sangrado.
Posibles intereses en competencia: El Dr. Laughlin-Tommaso es consultor de
Allergan. Los otros autores informan que no hay intereses en competencia.
Correspondencia: Dirección de Mary L. Marnach, MD, Division of
Obstetrics and Gynecology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN
55905 ( marnach.mary@mayo.edu ).
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