Solicitud de Afiliación EPS

Nombre de la empresa

Plan elegido ( ) Plan Base ( ) Adicional 1 ( ) Adicional 2 ( ) Otros

Datos del trabajador

Apellido paterno Apellido materno

1er nombre 2do nombre

Area donde trabaja Cargo actual

Fecha de nacimiento Sexo Documento de identidad ( )DNI ( )CE

dia mes año

Teléfonos Celular Correo

Jr/Av/Calle N° Mz/Lote Dpto/Piso/Int Sec/Etapa/Zona

Distrito Provincia Departamento

Acción a realizar Inclusión de dependientes

Inscripción(inclusión) Para modificaciones Nuevo ingreso a la empresa ( )

Exclusión ( ) Dice Matrimonio ( )

Modificación Nacimiento ( )

Duplicado de credencial Debe decir Otros ( )

Nota:Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes(certificado de

matrimonio o convivencia, partida de nacimiento, etc)

Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir

(C =cónyuge o concubino(a) / H =hijo(a) / P =padre o madre)

Apellido paterno Apellido materno Nombres C H P D.N.I. Fecha de nacimiento

Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 años, cónyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar además a sus hijos menores de 25 años.

Declaración de preexistencias

1) Usted y/o sus derechohabientes por afiliar han padecido o padecen alguna dolencia o enfermedad ? ( ) Si ( ) No

2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han requerido pruebas o exámenes especializados o
electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?
( ) Si ( ) No

3) Usted o su cónyuge se encuentra gestando actualmente? ( ) Si ( ) No Semanas de Gestación

Si cualquiera de las respuestas es afirmativa sirvase proporcionar detalles

Nombre Enfermedad / operación Médico Clínica Año Condicion Actual

¿ Estuvo asegurado anteriormente? ( ) Si ( ) No

Especifique donde y hasta cuando

Condiciones generales

1. Las preexistencias de la capa compleja no están cubiertas

2. Cobertura por Maternidad
Si al momento de la concepción el trabajador no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS) no tiene cobertura
Si al momento de la concepción el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrá solamente cobertura de capa simple (consultas pre y
post natales, parto natural y/o múltiple espontáneo)

Declaración jurada del trabajador

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el
Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al Art. 380 del Código de Comercio

Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda información que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del secreto
profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y
participación a cargo del titular.

Firma y sello del empleador Firma del trabajador Fecha

Fotografías para credencial

Es importante contar con la fotografía de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliación, péguelas en los
recuadros correspondientes y proporciónelas a su Empleador posteriormente.

Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno

Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno

Nombres Nombres Nombres Nombres

Titular ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( )

Estatura Hijo ( ) Hijo ( ) Hijo ( )
Peso Padre/Madre ( ) Padre/Madre ( ) Padre/Madre( )
Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a)( )
Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M
Estatura Estatura Estatura
Peso Peso Peso