Código: REH-F-009

FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004

Fecha: 10/10/2022

Instrucciones:
• Completar toda la ficha, no debe quedar espacios en blanco.
• En los espacios que no se registre información, colocar una línea (____)
• Leer cada una de las indicaciones y notas “Indispensable” e “Importante” para tener mayor FOTO
comprensión de lo que se solicita.
• Para el caso de elegir alternativas colocar (X)

I. Datos Personales / Dirección / Familia

Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Lugar de nacimiento (departamento-provincia - distrito) Fecha de nacimiento Edad Sexo

/ /
Documento Talla Talla polo / Talla
Nacionalidad Estado civil
( ) DNI ( ) CE ( ) Pasaporte pantalón Camisa calzado
S M L XL XXL

Dirección
( )Jirón ( )Avenida ( )Pasaje ( )Parque ( ) Urbanización ( ) Residencial
( )Block ( )Calle ( )Plaza ( )Óvalo N° Dpto Mz Lt. ( ) Pueblo joven ( ) Unidad Vecinal
( )Carretera ( )Alameda ( )Malecón ( ) AA.HH ( ) Cooperativa

Distrito Provincia Departamento

Referencia domiciliaria (indicar avenidas principales cercanas, establecimientos u otros)

Correo Celular Teléfono fijo

Contacto de Emergencia (Indicar Nombre, relación y celular)

Datos Familiares (Esposa(o)/ Conviviente/ Hijos)

Apellidos y nombres N° DNI Parentesco Telefono F. Nacimiento Ocupación

Indispensable: En caso de registrar hijo menor de edad, es obligatorio adjuntar copia del DNI, para adquirir el derecho
de Asignación Familiar.
Datos Familiares (Padres)
Apellidos y nombres Nº DNI Parentesco Telefono F. Nacimiento Vive
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
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FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004
Fecha: 10/10/2022

II. Información Laboral

Relación Laboral
Indique a continuación si Usted a trabajado anteriormente para alguna de las empresas de EQUANS (CAM, EQUANS y/o
ENTELIN)
( ) SI ( ) NO Empresa: Año:

Cuenta Sueldo

Si Usted tiene cuenta para el depósito de sueldo, registrar el Banco, Nº de Cuenta, y adjuntar voucher del banco donde figure la
cuenta.

Otro:
Banco BCP ( ) Banco BBVA ( ) Banco Interbank ( )
Indicar nombre de la entidad o banco.

N° Cuenta bancaria (solo para BCP, BBVA e Interbank): N° CCI; (Codigo de cuenta interbancaria)

Indispensable: De no tener o registrar una cuenta existente con comprobante o sustento, la empresa aperturará una
cuenta sueldo a su nombre en el Banco de Crédito del Perú (BCP)

SISTEMA PENSIONARIO
( ) AFP ( ) ONP ( ) No, es mi PRIMER EMPLEO
Actualmente usted aporta al sistema pensionario, indique:
en planilla.
( ) Habitat ( ) Integra
Si su respuesta es AFP, por favor indicar en cuál:
( ) Prima ( ) Profuturo

Importante: Si Usted desea afiliarse o trasladar sus fondos a la AFP, debe acercarse al área de RRHH para hacer
efectiva la afiliación. Conforme el artículo 6° D.S. 054 -97–EF que indica pasado los 15 días de no comunicar el
trabajador su elección de un sistema pensionario, se procederá a afiliar al colaborador al sistema privado de pensiones
(AFP).

Impuesto a la Renta 5ta Categoría

¿Ha percibido ingresos por sueldo en planilla en el presente año y/o tenido
( ) SI ( ) NO
retenciones para el Impuesto de 5ta Categoría por planilla en el presente año?

Indispensable: De marcar “SI”, Usted se compromete a entregar el Certificado de Retenciones emitido SUNAT o por
su anterior empleador, en un lapso no mayor a dos semanas desde su fecha de ingreso. En caso contrario, Usted
asumirá la responsabilidad correspondiente a las retenciones, multas y/o sanciones que se puedan generar.

Seguro de Salud
Indique usted si desea ser inscrito y contar con un seguro de EPS ( ) SI ( ) NO

Importante: Para hacer efectivo la inscripción en la EPS, deberá completar el formulario de afiliación y adjuntar los
sustentos que se requiera para formalizar el registro.

Seguridad
¿Ha tenido algún accidente de trabajo? ( ) SI ( ) NO Especificar:

¿Padece de alguna dolencia crónica? ( )SI ( ) NO Especificar:

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FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 004
Fecha: 10/10/2022

III. Educación / Formación / Experiencia

Estudios
Fecha
(mes/ año) C. Educativo/ Instituto/ Grado
Nivel Culminó Especialidad
Universidad alcanzado
Desde Hasta
Secundaria SI NO / /
Técnico SI NO / /
Universitario SI NO / /
Especialización SI NO / /
Maestría SI NO / /
¿Es Colegiado? ( )SI ( )NO Nº de carné de colegiatura:
¿Estudia Actualmente? ( )SI ( )NO ¿Qué? ¿Dónde?

Indispensable: Para dar validez a lo registrado, debe presentar el CV actualizado y documentado con los sustentos de
cada nivel alcanzado.

Formación Básico Intermedio Avanzado

Inglés
Idioma

MS Office
Informática

Indispensable: Para dar validez a lo registrado, es obligatorio presentar los certificados o constancias.

Experiencia (Registrar sus trabajos anteriores, comenzando por el más reciente)

Fecha
(mes/ año) Empresa Puesto o cargo Jefe inmediato Telefono
Desde Hasta
/ /
/ /
/ /

Indispensable: Para dar validez a lo registrado, es obligatorio presentar los certificados de trabajo.

DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento, que la información proporcionada en esta FICHA DE DATOS PERSONALES es verdadera, y podrá ser
comprobada por la empresa. En caso de haber registrado información falsa, se podrá prescindir del contrato de trabajo, en
aplicación de la legislación laboral vigente.

Lugar y Fecha Firma Huella Digital

 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria N° 28882)

Yo, _____________________________________________, de nacionalidad

________________________, identificado(a) con Documento de Identidad (Tipo)
_______________, (N° Doc.) _____________________, en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con los dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria en su Artículo 1°:

Declaro que mi domicilio actual se encuentra en:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Realizo la presente declaración jurada para fines laborales, manifestando que la información
proporcionada es verdadera y autorizo de verificación de lo declarado.

En caso de comprobarse la no veracidad de la información, asumo la responsabilidad de haber

incurrido en faltas contra la Fe Pública y falsificación de documentos contempladas en el
Artículo 247° del Código Penal.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, ____ de __________________ de 20____

____________________________
Firma y huella dactilar
 LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Estimado señor(a):

En cumplimiento de la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado

por D.S. N° 003- 2013-JUS, EQUANS manifiesta su compromiso de respetar la privacidad y confidencialidad
de la información que Usted nos brinda; por lo que le solicitamos se sirva llenar y firmar el desglosable
adjunto en señal de su conformidad.

Agradeciéndole por su atención, quedamos de Usted.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Yo, ______________________________________________, identificado(a) con Documento

de Identidad tipo _________, N° _______________, manifiesto lo siguiente:

Según lo señalado en la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante D.S.
N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento de manera LIBRE, PREVIA, EXPRESA E INFORMADA para que los datos
personales que facilite, ANTES DEL INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL (INCLUSIVE EN EL PROCESO DE
RECLUTAMIENTO AUN ESTE NO FUERE CULMINADO), DURANTE EL DESARROLLO DE LA RELACIÓN
LABORAL Y AL FINALIZAR LA MISMA, a EQUANS, para que quedan ser incorporados en los Bancos de Datos
Personales con la única finalidad de tratar los temas derivados del proceso de reclutamiento y selección de personal;
contrato de trabajo; y todos los alcances que se generen con motivo y ocasión del vínculo laboral con la empresa.
Asimismo, autorizo la transferencia de mis datos a nivel nacional, a organismos directamente vinculados con el desarrollo
de mi relación laboral, tales como Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, Superintendencia Nacional de
Fiscalización Laboral, Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria, Superintendencia Nacional
de Migraciones, Centros Médicos Asistenciales públicos y privados; Clínicas privadas, EsSalud, Ministerio Público, Poder
Judicial, Policía Nacional del Perú y otros entes del Estado Peruano, así como a Consorcios; JOINT VENTURES,
Asociaciones entre otros en los que participe; igualmente se incluyen empresas que le presten servicios de reclutamiento
y selección de personal, procesamiento de planillas, verificación de datos personales, entidades bancarias y financieras
para efectos del cumplimiento de sus obligaciones laborales (pagos, depósitos, aperturas de cuentas bancarias y otros),
Compañías de Seguros nacionales o extranjeras; Bróker de Seguros, empresas dedicadas a realizar capacitaciones de
desarrollo personal o profesional, empresas dedicadas a realización de eventos o actividades de integración y/o
recreación, empresas de fotografía y video, así como de marketing y publicidad, empresa de promociones,
Universidades, Institutos de Educación Superior y técnica, u otras que ofrezca programas de beneficio o incentivo laboral.
También brindo autorización de transferencia de datos para participar de descuentos o promociones de productos y/o
servicios en otras empresas o grupos económicos con motivos de campañas de beneficio empresarial; empresas
dedicadas al suministro de alimentos, bonos de alimentación, tarjetas prepago de regalo, canasta navideña, invitaciones
al teatro, cine, circo y otros que la empresa otorgue por política o convenio empresarial.
De igual modo autorizo la transferencia de mis datos personales a los Clientes de mi Empleador en caso sea necesario
siempre y cuando dicha transferencia de información se enmarque dentro de los alcances de los contratos de servicios,
de obras, comerciales y otros que se hayan suscrito, Auditorías Internas de empresas Auditoras externas, auditorías de
cumplimiento de normas SOX, Auditorias en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo; ISO, Calidad, AFP, ONP, EPS
y otros vinculados o a fines.
El consentimiento que brindo también es respecto a los datos sensibles sobre mi salud física o mental, mi vida afectiva
o familiar, mis ingresos económicos y convicciones religiosas y/o morales, los cuales no serán objeto de transferencia.
De igual modo autorizo para que pueda utilizar mi imagen y voz mediante fotografías y grabaciones respectivamente,
para fines vinculados a las actividades de promoción, integración, difusión y otras que realicen en ejercicio de su actividad
empresarial, tales como boletines informativos, periódicos, revistas, comunicados y otros medios de comunicación
similares.
También autorizo a que mantenga mis datos personales en el banco de datos, luego de finalizada mi relación laboral, en
tanto sean útiles para la finalidad y usos mencionados anteriormente, así como para el cumplimiento de las obligaciones
legales pertinentes. Esta autorización abarca la posibilidad de que estos datos sean requeridos por autoridades para
fines de verificación, lo cual autorizo expresamente.
Finalmente, dejo constancia que podré ejercer mi derecho de acceso, actualización, rectificación, inclusión, oposición,
supresión o cancelación de mis datos personales cuando sea el caso necesario.

Lima, ____ de __________________ de 20____

________________________

Firma y huella dactilar

 POLÍTICA CORPORATIVA SOBRE EL USO DE SOFTWARE Y EQUIPOS

Yo, ______________________________________________, identificado(a) con Documento

de Identidad tipo _________, N° _______________, manifiesto que conozco y estoy al tanto de
las políticas de uso del software de EQUANS y que acuerdo cumplir con dichas políticas:

1. EQUANS adquiere licencias para el uso de programas de computadoras de una variedad

de empresas. EQUANS no es dueño de dichos softwares ni de su documentación
relacionada y, a menos que así lo autorice el titular de los derechos de autor, no tiene el
derecho de reproducirlo, con excepción de la copia de respaldo.

2. Con respecto a redes de área local y varias máquinas, los empleados de EQUANS
deberán usar el software solamente de la manera establecida en el contrato de licencia.

3. Los empleados de EQUANS que sepan del uso no autorizado de software o de su

documentación relacionada dentro de la Empresa deberán notificar al gerente del
departamento o al asesor legal de EQUANS.

4. Según las leyes de derechos de autor las personas implicadas en la reproducción ilegal
de software pueden ser demandadas por daños y perjuicios y enfrentar penas criminales,
incluyendo multas y prisión. EQUANS no permite la duplicación ilegal de software. Los
empleados de EQUANS que hagan, adquieran o usen copias no autorizadas de
programas de computadoras serán disciplinados de acuerdo con las circunstancias. Las
medidas disciplinarias podrán incluir el despido.

5. Antes de proceder, cualquier duda sobre si un empleado puede copiar o usar un

programa de computadora deberá elevarse al gerente responsable.

6. La empresa podrá hacerme entrega y/o designarme herramientas de trabajo para la

prestación de mis servicios laborales tales como computadoras, laptop, equipos de
comunicación celular y otros de la misma naturaleza. En tal sentido, me comprometo a
su adecuado uso y cuidado, así como a la devolución correspondiente de los mismos
una vez culminada la relación laboral y dentro de mi último día de labores;

Lima, ____ de __________________ de 20____

________________________

Firma y huella dactilar

 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO VIDA LEY

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidación de Beneficios Sociales D.L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efectúa su
declaración de beneficiarios:

PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE O CONVIVIENTE (*) E HIJOS:

Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento

(*) Declarado notarial o judicialmente

SOLO DE NO CONTAR CON PRIMER BENEFICIARIO, INDICAR: PADRES Y/O HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
Nº de Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco Tipo Doc. Dirección
Documento Nacimiento

De producirse alguna modificación en el contenido de la presente Declaración Jurada, será de mi completa responsabilidad el comunicarlo a la
Empresa.
Importante: Este documento debe ser legalizado notarialmente para su validez.

Lima, ____ de __________________ de 20____

____________________________

Firma y huella dactilar

 DECLARACIÓN JURADA DE REMUNERACIONES Y RETENCIONES SOBRE RENTA DE
QUINTA CATEGORÍA - EJERCICIO 2023

Yo, ....................................................................................................................................., identificado con

DNI/C.E/PTP.Nº.........................,domiciliado en ………….……...………….……………………….., en
concordancia con lo previsto en Decreto Supremo N.º 340- 2018-EF del 30.12.2018. el cual
establece modificatorias al Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta – Decreto Supremo N°122-
94-EF - y R.S. N° 350-2017/SUNAT el cual establece la forma en que los trabajadores deben acreditar
a su nuevo empleador sus remuneraciones y retenciones, adjunto:

Reporte de Rentas y Retenciones emitido por SUNAT y/o Certificado de Renta de Quinta
Categoría expedido por mi(s) anterior(es) empleador(es) entre el mes de enero 2023 a la
fecha.

Así mismo, por la presente, desligo de toda responsabilidad a la empresa EQUANS SERVICES PERÚ
S.A. o CAM SERVICIOS DEL PERU S.A. en caso haya reclamo de las entidades pertinentes
(SUNAT, SUNAFIL, MINISTERIO DETRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO, etc.).

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para los fines legales laborales y/o tributarios correspondientes.

, de de 2023

_______________________
FIRMA HUELLA

NOTA: Si trabajas para dos o más empresas bajo la relación de dependencia (planilla), debes comunicar de
manera inmediata de dicha situación a tus empleadores, a fin que el empleador que te pague mayor
remuneración considere el total de ingresos, calcule y retenga el monto correctodel impuesto.
Completar y firmar SOLO en caso de NO haber percibido remuneraciones.

DECLARACIÓN JURADA DE REMUNERACIONES Y RETENCIONES SOBRE RENTA DE

QUINTA CATEGORÍA - EJERCICIO 2023

Yo, ....................................................................................................................................., identificado con

DNI/C.E/PTP.Nº.........................,domiciliado en ………….……...………….………………………..,
durante el periodo comprendido entre el mes enero 2023 a la fecha, declaro no haber recibido Renta
alguna generada por Quinta categoría (trabajador dependiente).

Así mismo, por la presente, desligo de toda responsabilidad a la empresa EQUANS SERVICES PERÚ
S.A. o CAM SERVICIOS DEL PERU S.A. en caso haya reclamo de las entidades pertinentes
(SUNAT, SUNAFIL, MINISTERIO DETRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO, etc.).

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para los fines legales laborales y/o tributarios correspondientes.

, de de 2023

_______________________
FIRMA HUELLA
 Declaración Jurada de Información Relevante

Yo, ____________________________________, identificad(o) (a) con DNI N°

____________, declaro ante ustedes que a la fecha no mantengo ninguna
relación comercial o familiar o vinculo de parentesco con otro trabajador(a) o
ejecutivo de CAM Servicios del Perú S.A. o EQUANS Services Peru S.A.

En el caso que sí exista esa relación comercial, familiar o de parentesco, indico

a continuación el nombre de la(s) persona(s) involucrada(s) y la relación
comercial, familiar o de parentesco que nos
vincula________________________________________.

Sin perjuicio de lo antes indicado, me comprometo a mantener actualizada esta

declaración jurada, en el caso que se produzca, durante mi relación laboral con
CAM Servicios del Perú S.A. o EQUANS Services Peru S.A. algún cambio en la
información aquí contenida.

Lima, __ de ________ de 202_

___________________________________
Nombre Completo:
DNI:

De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de

Datos Personales, su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-
2013-JUS y demás normas complementarias, a través de la suscripción del
presente documento, otorgo mi consentimiento para que CAM Servicios del Perú
S.A. o EQUANS Services Peru S.A. pueda efectuar el tratamiento de mis datos
personales consignados en el presente documento, con la finalidad de que se
cumpla con la Política de Prevención de Conflicto de Intereses.