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ADMINISTRATIVO ( ) DOCENTE TC ( ) ADMINISTRATIVO TP ( ) DOCENTE TP ( )

FACULTAD/AREA SECCION/SUBAREA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Estado Civil Soltero  Casado  Conviviente  Divorciado  Viudo 

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento : / / Sexo M F
País Departamento Provincia
Nivel Educativo Secundaria ( ) Superior ( ) Técnico ( ) Bachiller ( ) Titulado ( ) Indicar Otros:
Carrera / Profesión Centro Educativo
Grado obtenido Año de Egreso
DOCUMENTOS PERSONALES
DNI / L.E. Libreta Militar Pasaporte / CE
Nº de Seg. Social Brevete Nº Clase
DIRECCION
Dirección Actual
Departamento Provincia Distrito
Teléfono Celular E-Mail:
FORMA DE PAGO DE HABERES / TIPOS DE SEGUROS
REMUNERACIONES
No llenar, coordinar con Entidad Bancaria BCP  Interbank  Continental 
RRHH
Régimen Pensionario AFP ( ) ONP ( )
Es pensionista Si No Indicar Jubilación ( ) Invalidez ( ) Sobrevivencia ( )

Nombre AFP Código de AFP Fecha de Afiliación: / /

Si no se encuentra afiliado a una AFP. DESDEA AFILIARSE A LA AFP: SI ( ) NO ( )

¿Se encuentra afiliado a
Essalud Vida Si  No  Si  No 
Pacífico Salud EPS?
DATOS PARA FINES TRIBUTARIOS - (Impuesto a la Renta de Quinta Categoría)
La Renta percibida en UPN constituye su único ingreso como dependiente (planilla)? SI ( ) NO ( )
Si respondió NO (continúe)
Indique principal Agente de Retención, (empresa donde percibe mayor ingreso).
y adjunte lo siguiente:
Si el principal Agente de Retención es UPN, presentar:
Declaración jurada dirigida a UPN, informando los ingresos de otras empresas y autorizando a efectuar las retenciones de Ley por IR 5ta cat.
Copia de Cartas dirigidas a otras empresas donde labora (con sello recepción), donde ha comunicado que UPN es su principal Ag.de Ret.
Si el principal Agente de Retención NO es UPN, presentar:
Carta dirigida a UPN informando que su principal Agente de Retención por IR 5ta.cat, es la Empresa (Indicar Nombre de la Empresa) y solicitar que
sus ingresos correspondientes al año percibido en UPN, no estén afectos al Impuesto a la Renta de 5ta.Cat.
DEPENDIENTES: Marcar donde corresponde y llenar los datos solicitados.
Derechohabientes: Cónyuge / Conv. ( ) Hijo 01 ( ) Hijo 02 ( ) Hijo 03 ( ) Hijo 04 ( )
/ Familiares: Padre ( ) Madre ( ) Hermano 01 ( ) Hermano 02 ( ) Hermano 03 ( )
Apellido Paterno
Apellido Materno
Primer Nombre
Segundo Nombre
Estado Civil
Sexo

Fecha de Nacimiento / / / / / / / / / /

Código: COR-F-GTH-ADL-01.06 UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C. Vigencia: 02/10/2017

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Tipo de doc. de Identidad
Nro. de documento de identidad
Ocupación
Lugar de Nacimiento
Incapacidad (Llenar solo si existiera)

DATOS ADICIONALES DEL COLABORADOR

SALUD

¿Ha padecido de alguna Si  No Especificar:

enfermedad grave o ha tenido un
accidente serio alguna vez?

¿Padece de alguna dolencia Si  No Especificar:

crónica (asma, úlceras, diabetes,
epilepsia, insuficiencia coronaria u
otra)?

Grupo Sanguíneo: ¿Alérgico(a) a alguna medicina?

Factor RH:
En caso de emergencia avisar a: Parentesco:
Dirección en caso de emergencia: Teléfono:
VIVIENDA
0

Propia y Totalmente Pagada  Propia con Hipoteca  Alquilada  Otro………………………………

OTROS

¿Tiene algún proceso judicial en Si  Tipo:

curso? No 

APTITUDES ARTÍSTICAS, DEPORTIVAS, OTRAS:

………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………

Nota: Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y
autorizo a la Universidad Privada del Norte S.A.C. para su verificación.

Lima, ……….. de ………………..del 2,02…..

FIRMA: …………………………………………………….

Código: COR-F-GTH-ADL-01.06 UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C. Vigencia: 02/10/2017

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