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Nombre de la empresa
Modificación Nacimiento ( )
Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 años, cónyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar además a sus hijos menores de 25 años.
Declaración de preexistencias
1) Usted y/o sus derechohabientes por afiliar han padecido o padecen alguna dolencia o enfermedad ? ( ) Si ( ) No
2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han requerido pruebas o exámenes especializados o
electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?
( ) Si ( ) No
Si al momento de la concepción el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrá solamente cobertura de capa simple (consultas pre y
post natales, parto natural y/o múltiple espontáneo)
Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el
Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al Art. 380 del Código de Comercio
Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda información que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del
secreto profesional.
Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y
participación a cargo del titular.
Es importante contar con la fotografía de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliación, péguelas en los
recuadros correspondientes y proporciónelas a su Empleador posteriormente.