DATOS DE PERSONAL

(Completar información con letra imprenta mayúscula)

(foto)
Datos a ser completados por el Trabajador

SOCIEDAD (EMPRESA)

Datos Personales
Apellido Paterno Apellido Materno o de casada Nombres

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Nacionalidad:
Distrito / Provincia Departamento Pais Dia Mes Año

Sexo Estado Civil Religión Idioma (nativo)

Direcciones
R1 Residencia habitual
Vía Dirección Número Dpto/Piso/Int.

Pasaje

Campo adicional para dirección:

Distrito/Provincia Departamento País Teléfono Casa Celular Otro Teléfono

En emergencia
Vía Dirección Número Dpto/Piso/Int.

Campo adicional para dirección:

Distrito/Provincia Departamento País Teléfono Persona de referencia (c/o)

Datos de Familiares (solo registrar familiar en vida)

Fecha Nac. Documento de Identidad
Miembro Apellidos y Nombres Sexo
(día/mes/año) Tipo de doc. de identidad Numero

FA01 Cónyuge

FA02 Hijo (a)

FA02 Hijo (a)

FA03 Padre

FA04 Madre

¿SU CONYUGE O CONVIVIENTE ESTA TRABAJANDO Y APORTA A ESSALUD A TRAVES DE OTRA EMPRESA O DIRECTAMENTE?

¿SUS HIJOS SE ENCUENTRAN DECLARADOS EN ESSALUD, POR SU CONYUGE O CONVIVIENTE?

Formación Academica
Titulo o certificac.
Clase Centro de Estudios Lugar Pais Desde (día/mes/año) Hasta (día/mes/año) Especialidad
Obtenida

C1 Primaria

C2 Secundaria

OT Otros
(especificar)

1 de
Trabajos Anteriores
Desde Hasta
Empresa Ciudad Pais Telefono Sector Empresarial Labor Desempeñ.
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Datos Médicos / Tallas

Tipo de sangre Tallas
Subtipo Estatura (m) Peso (Kg)
Grupo Factor Rh Camisa Pantalón Zapatos

0001

Documentos de Personal
Validez del doc. Emisión de documento
Tipo de Documento N° de Documento Observaciones
(dd/mm/aaaa) Localidad País
03 Licencia de conducir (brevete)

16 E/Mail Personal

Sistema de Pensiones Priv.

Tipo de Sistema de Pensiones: Sistema Nacional de Pension. (SNP) Sistema Privado de Pension. (AFP)
AFP Código SPP Fecha de afiliación

Relación Bancaria (Compensación por tiempo de servicios - CTS)

Clase de Relación Moneda de

Banco Tipo de cuenta Nª de Cuenta Bancaria Via de Pago
Bancaria pago

Cuenta Remuneraciones A: Ahorros Z: Transferencia de RR.HH. Soles

Cuenta CTS A: Ahorros Z: Transferencia de RR.HH. Soles

Observaciones:

DECLARO QUE ESTA INFORMACION ES VERDADERA Y ASUMO CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA SURGIR EN PERJUICIO DE LA EMPRESA O PROPIO, POR
ERRORES, OMISIONES O FALSEDAD DE LA MISMA.
Fecha: de de

Nombre (firma)

D.N.I.:

2 de
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5 de
6 de
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