Solicitud de Afiliación a Plan EPS

Cliente MIBANCO BANCO DE LA MICROEMPRESA SA

Plan elegido Titulares: ( ) Plan Base ( ) Adicional 1 ( ) Adicional 2

Datos del Trabajador:

Apellido paterno Apellido materno

1er Nombre 2do Nombre
Área donde trabaja Cargo Actual

Fecha de Nacimiento Sexo M( ) F( ) Documento: DNI ( ) CE ( )

día mes año

Teléfono fijo Celular Correo

Jr/Av/Calle/ N° Mz Int.
Distrito Provincia Departamento

Para inclusión de dependientes

Nota: Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes: (copia de Acta de Matrimonio o Reconocimiento de Unión de Hecho por Escritura
Pública, DNI, etc)

Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir, marca con una (X) en el cuadro según corresponda
C= cónyuge o conviviente / H= hijo (a)
Apellido paterno Apellido materno Nombres C H DNI Fecha de Nacimiento

Nota:
Puedes afiliar a tu cónyuge o conviviente, hijos menores de 28 años
Declaración de preexistencias, marca con una (X) según corresponda
1) Usted y/o sus derechohabientes por afiliar han padecido o padecen alguna dolencia o enfermedad ( ) Si ( ) No
2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han requerido pruebas o exámenes especializados o ( ) Si ( ) No
electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?
3) Usted o su cónyuge se encuentra gestando actualmente? Semanas de Gestación ( ) Si ( ) No

Si cualquiera de las respuestas es afirmativa sirvase proporcionar detalles

Nombre Enfermedad / operación Médico Clínica Año Condicion Actual
¿Estuvo asegurado anteriormente a un seguro de Salud? ( ) Si ( ) No

Especifique en que empresa, compañía de seguros y hasta cuando

De ser respuesta positiva, deberá adjuntar la constancia actualizada con fecha de inicio y fin, ademas del reporte de siniestro actualizado,
si vienes de Pacifico solo responde a la pregunta y especifica.

Condiciones generales
1. Las preexistencias de la capa compleja no están cubiertas
2. Cobertura por Maternidad
Si al momento de la concepción el trabajador no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS) no tiene cobertura.
Si al momento de la concepción el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrá solamente cobertura de capa simple
(consultas pre y post natales, parto natural y/o múltiple espontáneo)

Declaración jurada del trabajador

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación
o falsedad, anula de hecho el Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al Art. 380 del Código de Comercio

Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a Pacifico toda información que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes,
relevandoles del secreto profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud.

Firma y sello del empleador Firma del trabajador Fecha