Ao del buen servicio al ciudadano

FORMATO 3: DECLARACIN JURADA SOCIOECONMICA

El presente documento permitir identificar aspectos referidos a la situacin del hogar del estudiante. Es preciso que responda a todas las
preguntas presentadas en cada aspecto, de manera clara y veraz.

Llenar con letra clara, legible y evite borrones.

A. DATOS DEL ESTUDIANTE: Completar los datos solicitados

Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Datos adicionales
Sexo: Edad: N de DNI: Pertenece a alguna Etnia? SI ( ) NO ( )
Indicar ____________

Correo Electrnico del Estudiante: Telfono del Estudiante: Lengua Materna:

Nombres y Apellidos de la Madre: Nombres y Apellidos del Padre: Nombres y Apellidos del Apoderado, cuando sea
el caso:
N de DNI de la Madre: N de DNI del Padre: N de DNI del Apoderado:

Domicilio
Direccin:
Distrito Provincia Regin
Datos del nacimiento
Fecha de Nacimiento: Provincia Regin
_____/_____/_______
(da) (mes) (ao)
Otros datos
Nmero de telfono fijo:
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Nmero de telfono celular del padre: Nmero de telfono celular de la madre: Nmero de telfono celular del apoderado:

Operador: Operador: Operador:

Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH)

Se encuentra registrada/o en el SISFOH: S ( ) No ( )

Si la respuesta es SI, especificar tipo de clasificacin

Pobre ( ) No pobre ( )
Pobre extremo ( ) Sin focalizacin ( )

B. MIEMBROS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Slo personas con las que vive el estudiante): Padres, hermanos, abuelos, tos, primos
que viven con los estudiantes en el hogar. Escribir los datos solicitados de manera clara.

Grado de Es beneficiario
instruccin / Aporta al Fecha de de un programa
Estado Ocupacin Condicin social?
N Apellidos y nombres Edad Parentesco ao o ciclo de hogar nacimiento
civil actual laboral
estudios (Si / No) (dd/mm/aaaa)
alcanzado Cul?

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C. INGRESOS EN EL HOGAR: marque su respuesta conforme a la suma de todos los ingresos

familiares (sume todos los ingresos de los miembros que viven en su casa y aportan econmicamente.
Consigne el ingreso familiar mensual correspondiente a su hogar:
Ms de S/ 6000 De S/ 145 a S/749
S/ 2000 a S/ 6000 Menos de S/144
S/750 a S/1999 OTROS
Especificar:

D. EGRESOS EN EL HOGAR: marque su respuesta conforme a la suma de todos los egresos

familiares, luego marque los rubros en que se efectan dichos gastos y detalle.

Consignar el gasto total de su hogar en un mes

Ms de S/ 6000 De S/ 145 a S/749
S/ 2000 a S/ 6000 Menos de S/144
S/750 a S/1999 OTROS
Especificar:

Especificar los rubros determinados de los egresos:

Alimentacin: Servicios bsicos (agua, luz): Telfono fijo o celular

Alquiler de vivienda: Vestido y calzado: Materiales de estudio

Prstamos: Transporte y movilidad: Artculos de limpieza

Descuento Judicial: Salud: Cable e internet:

Otros especificar:

Observaciones:
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E. SALUD:
Con qu tipo de seguro de salud cuenta el estudiante? Puede marcar ms de una opcin:
Es-Salud Seguro Integral Seguro PNP Seguro
de Salud (SIS) privado de
salud
Seguro del Seguro Marina Seguro FAP Seguro en
Ejrcito de Guerra del trmite
Per
No cuenta con
Observacin:
seguro de salud

El o la estudiante sufre de algn problema de

S ( ) No ( )
salud?
Cncer Asma Depresin
Otros.
Bulimia o Cul?
Tuberculosis Gastritis
anorexia
Algn miembro que conforma su hogar presenta
S ( ) No ( )
un problema de salud de gravedad?
Si es s, indique qu problema de salud de gravedad existe en su familia

Bulimia o
Cncer Esquizofrenia Otros.
anorexia
Cul?
Tuberculosis Parlisis Depresin
Si la respuesta es s, a qu miembro de su familia afecta la enfermedad?:

F. DISCAPACIDAD[1]:
El estudiante presenta algn tipo de discapacidad? Si es que s,
S ( ) No ( )
marque una de las alternativas
Mental o intelectual
Visual parcial o total Para hablar parcial o
(dificultad permanente
(problema para ver total (dificultad para
para entender o
con lentes / no puede hablar/ no puede
relacionarse con los
ver). hablar).
dems).
Para or parcial o
total (problema para
Para usar brazos y
or (an con Otros.
manos/piernas y pies.
audfono / no puede
or).
En caso de existir discapacidad, cuentan con algn certificado u
S ( ) No ( )
otro documento que acredite la discapacidad?
Porque
Es la primera vez que
desconozco los
De no contar con el certificado escucho del tema.
procedimientos.
de discapacidad, seale el
motivo Creo que no es
Otros.
necesario.
Adems del estudiante, otro miembro de la familia presenta
S ( ) No ( )
discapacidad?

Qu parentesco tiene con el estudiante?

[1] Persona con discapacidad: la persona con discapacidad es aquella que tiene una o ms deficiencias evidenciadas con la prdida significativa de alguna o algunas de
sus funciones fsicas, mentales o sensoriales, que impliquen la disminucin o ausencia de la capacidad de realizar una actividad dentro de formas o mrgenes considerados
normales limitndola en el desempeo de un rol, funcin o ejercicio de actividades y oportunidades para participar equitativamente dentro de la sociedad) Ley 27050: Ley
de la persona con discapacidad).
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G. SITUACIN DE VIVIENDA:
La vivienda que ocupa es:
Propia Otros:
Cedida por el
Alquilada totalmente
centro de trabajo
pagada

Propia, pagndola Cedida por otro Propia por

a plazos hogar o institucin invasin

Qu tipo de vivienda es?

Vivienda en casa
Casa de vecindad Vivienda en Vivienda
independiente (Callejn, solar o quinta improvisada
corraln)
Otro:
Local no
destinado para
Departamento en Choza o cabaa
habitacin
humana

Dnde est ubicada la vivienda?

especificar
Conjunto
Zona urbana Centro de la ciudad habitacional

Asentamiento humano Urbanizacin

especificar

Zona rural Casero

Centro poblado
Anexo Otros
Cuntos ambientes tienen en su hogar? (Colocar el nmero de ambientes)
Habitaciones para
Comedor Patio Sala
dormir
Cochera
Cocina Lavandera Bao

Cul es el material predominante en la construccin de su vivienda?

Piedra o sillar
Ladrillo o bloque de
Piedra con barro con cal o Madera
cemento
cemento
Otro
Quincha (caa
Adobe o tapia Estera
con barro)
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H. SERVICIOS BSICOS:

Su abastecimiento de agua procede de:

Red pblica dentro de

Pozo Piln de uso pblico
la vivienda

Ro, acequia, Camin cisterna u

Otros
manantial o similar otro similar

Cul es el tipo de alumbrado que tiene su vivienda?

Electricidad Petrleo Gas, lmparas

Velas No tiene Otros

El servicio higinico que tiene en su vivienda, est conectado a:

Red pblica dentro de Pozo ciego o negro /
Ro, acequia o canal
la vivienda letrina

Red pblica fuera de

Pozo sptico No tiene
la vivienda

Combustible ms utilizado para cocinar:

Electricidad Lea Gas

Bosta o estircol Carbn Otros

I. ARTEFACTOS O SERVICIOS:
Con qu artefactos cuenta?:

Refrigeradora /
Equipo de sonido Computadora Licuadora
congelador

Horno
Televisor Cocina a gas Lavadora
microondas

DVD Plancha elctrica Otros

Con qu otros servicios cuenta?

Telfono fijo Cable Internet Celular

Otros
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J. PATRIMONIO FAMILIAR:
Cuntos vehculos motorizados tiene?

Qu uso le da al vehculo motorizado que tiene?

Taxi Taxi carga
Movilidad escolar Alquiler

Uso particular Otros usos.

Posee alguna propiedad o bien?
S ( ) No ( )
Qu propiedad tiene?

Coloque datos de la propiedad

Observaciones sobre las propiedades y bienes que posee:

K. DINMICA FAMILIAR:
Presenta algn problema familiar que desee poner en conocimiento a las autoridades del
Colegio de Alto Rendimiento?
S ( ) No ( )
Abandono de parte de alguno Litigio por
Violencia familiar
de los progenitores tenencia de hijos
Otro, especificar:
Falta de comunicacin de uno
Adicciones: (Alcoholismo,
de los progenitores con el
Drogadiccin u otros).
estudiante

En el caso de padres separados el estudiante mantiene comunicacin con ambos padres?

S ( ) No ( )
Si NO mantiene comunicacin con uno de los padres, mencione con quin?

Razones por las que no se comunican:

Se considera
Se desconoce su lugar de
El/la estudiante no quiere perjudicial para
residencia
el estudiante
Otros: Especifique
Orden judicial:

Observaciones sobre la dinmica familiar:

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Yo,_________________________________________________________________, identificado

con DNI _______________, domiciliado en _____________________________________, en mi

calidad de padre/madre de familia del estudiante ______________________________________,

identificado con DNI _______________________, con ___________ aos de edad; quien cursar

estudios en el Colegio de Alto Rendimiento de ___________________________, declaro que toda

la informacin consignada en el presente documento y sus anexos se ajustan a la verdad.

Asimismo, adjunto la documentacin que sustenta lo declarado.

Fecha: _____ / ________/ 2017

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FORMATO 3 - Anexo A: Declaracin Jurada Socioeconmica

CROQUIS DEL DOMICILIO

Direccin :

Indicar las calles, avenidas y lugares de referencia para llegar a

su domicilio (puede dibujar un croquis referencial o utilizar otra
forma que facilite su ubicacin).

Sealar datos de referencia y las lneas de transporte de acceso a su domicilio:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________
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FORMATO 3 - Anexo B: DOCUMENTOS DE SUSTENTO

Marque con una x segn corresponda y adjunte las copias de los documentos que sustentan
la informacin de la ficha socioeconmica.

Sobre el Aspecto econmico de ambos padres y otros aportantes:

Aplica para actividades de tipo dependiente e independiente:
Comprobantes de remesas y/o depsitos bancarios (en caso se encuentren en el
exterior). ( )
Contrato de alquiler de inmueble, local comercial, etc. ( )
Boletas de pago, salarios y/o pensiones de los dos ltimos meses. ( )
Recibos por honorarios (emitidos en el ltimo mes). ( )
Si no cuenta con trabajo estable: Declaracin jurada simple de ingresos mensuales,
indicando la actividad y el monto mensual percibido. ( )
Declaracin jurada simple de desempleo (copia de liquidacin del ltimo trabajo).
RUS[1] comprobantes de pago (ltimo mes). ( )
Documento que acredite la permanencia a un programa social (familia/estudiante). ( )
Estado de cuenta o cronograma de pagos (crdito hipotecario u otros prstamos). ( )

Sobre las caractersticas de la vivienda:

Bsqueda de Registro de Bienes e Inmuebles de ambos padres. ( )
Constancia de posesin de terreno (casa propia sin ttulo de propiedad). ( )
Contrato de arrendamiento o de alquiler de inmueble (no tienen casa propia) ( ( )
Recibos de pagos de servicios de luz, agua, telfono del ltimo mes. ( )

Otros documentos requeridos (segn corresponda):

Tarjeta de propiedad de vehculos. ( )
Sentencia judicial (en caso situacin de definicin de patria potestad. ( )
Partida de defuncin de padres fallecidos. ( )
Acreditacin de documentos respecto a educacin de hermanos del estudiante: ( )
Hijos estudiando en colegios, institutos o universidades privadas: ( )
Recibo de pago. ( )
Constancia de recibir beneficios educativos (becas, descuentos, etc.) ( )
Hijos estudiando en colegios, institutos o universidades nacionales: ( )
Libreta de notas. ( )
Constancia de estar matriculado. ( )
Record acadmico. ( )