Barranquilla, 21 de diciembre del 2020

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO ___________ identificado con cédula _____________de la ciudad de ______Baranoa-

Atlàntico_________________, acepto participar voluntariamente en el acompañamiento
psicológico, llevado a cabo por la Psicóloga ________ con C.C _____ de Barranquilla y
T.P______.

Acepto que seré informada de los aspectos relacionados con el acompañamiento

psicológico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así
hayamos acordado previamente.

He sido notificada de que la información aportada a la psicóloga durante el

acompañamiento está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser
divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Las sesiones implicarán un diligenciamiento de una historia clínica, por tanto acepto
brindar la información que se requiera para que la profesional pueda realizar un trabajo
integral y se compromete a realizarlo de manera ética y responsable.

En el caso de que la psicóloga lo estime necesario, consiento en que se registre la sesión

mediante medios audio-visuales para su revisión personal.

Manifiesto que he sido informada y consiento en asistir a 1 sesión/sesiones semanales de

60minutos de duración. Los honorarios por cada una de estas sesiones serán de $40,000
pesos colombianos que serán abonados al final de cada sesión. En el caso de no ser posible
la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al menos 5 horas de antelación. En caso
contrario seremos financieramente responsables de esa sesión perdida, a menos que se trate
de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo abonar los honorarios correspondientes
al comienzo de la siguiente sesión.

Este documento es una prueba que existe transparencia en la labor a realizar, en la que
estoy de acuerdo que se desarrolle.
Firman las partes implicadas,

Beneficiario profesional responsable

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