CAPÍTULO

44
Psicopatología de la percepción
C. Gastó y V. Navarro

PUNTOS CLAVE
• Las alteraciones de la percepción fueron de suma consideran primordiales a la hora de establecer un
importancia en la psicopatología clásica para establecer diagnóstico. Son diversas las hipótesis etiológicas que
un cierto orden clasiicatorio. describimos en este capítulo.
• Este capítulo esboza brevemente, en su primera parte, las • En la actualidad, tiene especial interés la hipótesis
ideas clásicas sobre las alucinaciones y otros fenómenos cognitiva, que está permitiendo elaborar técnicas
perceptivos. neuropsicológicas tanto de exploración como de
• Actualmente los trastornos de la percepción, aun siendo manejo del fenómeno alucinatorio.
fundamentales durante la exploración clínica, no se

INTRODUCCIÓN frecuencia, el observador debe apoyarse en otros elemen-

tos de la conducta simultáneos al fenómeno. Así pues, la
El binomio alucinación-delirio representó, durante de- demarcación psicopatológica de las alteraciones percep-
cenios, la piedra angular de la taxonomía, del diagnós- tivas no debe tomarse como un ejercicio de erudición,
tico diferencial y de la terapéutica en psiquiatría. La sino más bien como un requisito indispensable para esta-
ausencia o presencia de alucinaciones, en un paciente blecer el juicio clínico en medicina (tabla 44-1).
con un trastorno mental, determinaba, y aún sigue sien-
do así en gran parte, su ubicación en el grupo de las
Epidemiología del fenómeno alucinatorio
neurosis o bien en el de las psicosis. Con la disolución
paulatina de ambos conceptos en los sistemas de clasii- En los últimos años se han realizado diversos estudios
cación modernos, el fenómeno alucinatorio ha perdido epidemiológicos en la población general occidental sobre
la relevancia de antaño, quedando a nivel de síntoma experiencias alucinatorias con sorprendentes resultados.
posible, pero no imprescindible para el diagnóstico. Lejos de suponer que solamente aquellas personas afec-
Igualmente se han eclipsado diversos cuadros clíni - tadas de trastornos mentales sufrían alucinaciones, estas
cos en los que las alucinaciones constituían su núcleo parecen suceder con mayor frecuencia de lo esperado en
fisiopatológico, tales como las «psicosis alucinatorias la población general. En adultos de la población general,
crónicas» de Ballet, las «psicosis por automatismos» de un 2% reiere haber tenido alucinaciones (visuales, audi-
Clerambault, las «locuras discordantes» de Chaslin, la tivas, olfativas, gustativas y somáticas) con relativa fre-
«paranoia alucinatoria» de Mendel o las «parafrenias» cuencia (Ohayon, 2000). Las causas de este fenómeno no
de Leonhard (Lauteri-Laura, 1989). Por otra parte, aun- están todavía aclaradas. Dado que el fenómeno alucina-
que la alucinación rara vez constituye un fenómeno torio es multifactorial y subjetivo, cabe suponer que la
aislado, es posible deducir, a partir de ella, entidades cualidad de la experiencia perceptiva varíe de persona a
psicopatológicas y médicas de naturaleza y pronóstico persona al igual que la manera de referirse a ella.
diversos (Berrios, 1985).
En efecto, el diagnóstico diferencial de las alteraciones
IDEAS CLÁSICAS
perceptivas (alucinaciones, ilusiones, alucinosis, etc.) sue-
SOBRE LAS ALUCINACIONES
le darnos la clave del proceso subyacente, bien sea éste
orgánico-cerebral, somático, tóxico, psiquiátrico exclusi-
Alucinación como error de la imaginación
vamente o alguna combinación de éstos. Las alteraciones
de la percepción no son fáciles de explorar ni pueden Hasta la sistematización del fenómeno alucinatorio por
deducirse rápidamente de la conducta del paciente. Con los alienistas del siglo xix, éste se consideraba una entidad

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TAB L A 44- 1 Trastornos de la percepción 1951) y en ciertas posiciones conductistas que llegaron
a considerar las alucinaciones auditivas, en la esquizo-
1. Percepción visual frenia, una ampliicación del lenguaje subvocal (Gould,
Ceguera cortical 1949).
Akinetopsia
Acromatopsia
Anomia al color Demarcación alucinación-ilusión
Alucinaciones visuales
Simples El concepto de «imagen intensa», y más estrictamente el
Complejas de intensidad del fenómeno, fue duramente atacado por
Autoscopia Baillarger (1880), que observó algo que a nuestro juicio
Síndrome de Charles Bonnet aún se ignora en la valoración de los fenómenos psicopa-
Pedunculares tológicos («por intensa que sea, una imagen sigue siendo
Ilusiones visuales una percepción») (Silva, 1983). La alucinación, por tanto,
Palinopsia no es una imagen ingeniada morbosamente por la mente
Sinestesia visual y lanzada al exterior. En efecto, la capacidad imaginativa
Alestesia visual no guarda relación alguna con la actividad alucinatoria,
Agnosia visual
como muy bien han apuntado diversos autores (Ey, 1967;
Aperceptiva
Schneider, 1963; Hecaen, 1978). Ahora bien, el propio
Asociativa
Prosopagnosia Baillarger (1980) cuestionó el carácter «sensorial» (o de
Síndrome de Balint canal sensorial) de las alucinaciones en la mayoría de en-
2. Percepción auditiva fermos mentales, airmando que la alucinación psíquica
Sordera cortical no se debe a una excitación sensorial atenuada (Ey, 1939).
Agnosia auditiva La propuesta de este autor fue separar las alucinaciones
Amusia derivadas de una enfermedad psíquica idiopática (aluci-
Alucinaciones auditivas naciones psíquicas) de las secundarias a lesiones difusas o
Ilusiones auditivas localizadas del cerebro (alucinaciones psicosensoriales).
3. Percepción táctil Sin embargo, Baillarger utilizó la idea mecánica de su
Agnosia táctil tiempo de excitación, considerando que ambas alucina-
Anomia táctil ciones derivarían de la excitación interna («endógena»),
Alteración del esquema corporal
que coniere a la representación un carácter sensorial (Ey,
Miembro fantasma
1973). Así pues, el fenómeno no es una excitación más o
Autotopagnosia
Alucinaciones somestésicas menos intensa o anormal de los sentidos propiamente di-
4. Trastornos de la imaginería mental chos, sino un estado originado por procesos patológicos,
sean éstos primariamente psiquiátricos o neurológicos.
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Trastornos de identificación
Desde Esquirol, la ilusión se concibió como una trans-
formación subjetiva de un dato realmente presente. Otra
de sus características diferenciadas con la alucinación era
la posibilidad de modiicarla a voluntad. Para Lasègue, la
en sí misma, es decir, una alteración psíquica global por ilusión siempre se apoya en la realidad, deformándola,
un error de la imaginación del hombre. Siunco (1763) mientras que la alucinación (nada dice acerca de la re-
diferenció la alucinación (morbi imaginarii) de las visio- alidad) es un producto de la mente enferma.
nes y ruidos subjetivos (syringmus y phantasme), del vér-
tigo y de la pantofobia. Boissier de Sauvages (1768) iden-
tiicó la alucinación con una entidad la «locura por error»,
Alucinaciones verdaderas
sosteniendo que «los alucinados son aquellos que toman
y seudoalucinaciones
sus sensaciones por imágenes y sus imaginaciones por La taxonomía de Baillarger, y especialmente la deinición
sensaciones» (Silva, 1983). En Esquirol (1817), la identi- atribuida a Ball (1890) de percepción sin objeto, provocó
icación del alucinado con el visionario se dedujo de la un considerable alboroto entre clínicos y psicólogos a ina-
convicción en ambos de la realidad de sus experiencias les del siglo xix. Se aceptó que las alucinaciones verdaderas
sensoriales, a pesar de la inexistencia de objeto exterior o puras eran las psicosensoriales, caracterizadas por:
real estimulante de los sentidos (Ey, 1939; Silva, 1983). 1. Ausencia de objeto o estímulo inductor de la percep-
El carácter sensorial de la alucinación equipara ésta ción.
con una imagen intensa proveniente del interior de la 2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al suje-
persona y proyectada al exterior (Silva, 1983). Este to (espacio exterior).
concepto imaginario (o ilusorio) de la alucinación 3. Convencimiento absoluto de realidad.
como producto de la mente perdura aún en los postu- 4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre
lados etiopatogénicos de psicoanálisis (Rapaport, el fenómeno.
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5. Independencia del grado de intensidad de la alucina-

ción.
Las alucinaciones psicosensoriales se tratan, pues, de
percepciones, sin objeto real, cuyas características de niti-
dez y corporalidad las aproximan a las percepciones sen-
soriales normales. Su carácter patológico se debe a que:
1. No existe en el campo de conciencia un estímulo real
que las provoque.
2. En el sujeto no hay duda sobre lo vivenciado, a dife-
rencia de lo que ocurre con una percepción normal o
una ilusión, en la que la persona puede dudar de su
existencia y, por tanto:
3. Es aceptada por el conocimiento como si fuera una
imagen sensorial.
4. La conducta del sujeto es consecuente con la experien-
cia alucinatoria.
Cuando se airma que las alucinaciones verdaderas se FIGURA 44-1. Representación del modelo de desconexión
vivencian en el espacio exterior, puede pensarse que nun- de la experiencia alucinatoria según Allen y cols. (2008).
ca suceden o el paciente nunca las reiere en su cuerpo. 1) Hiperactivación de la corteza sensorial secundaria y la
En realidad, signiica que las alucinaciones verdaderas no circunvolución de Heschl (corteza sensorial primaria). Ambas
derivan de procesos cognitivos o ideatorios, como cuan- zonas procesan la información sensorial. 2) Cingulado anterior. 3)
Circunvolución orbitofrontal.
do pensamos o dejamos libre nuestra imaginación. Por
4) Circunvolución orbitofrontal. 5) Estructuras subcorticales
ejemplo, las alucinaciones táctiles, en las que el enfermo excitatorias (bottom-up). 6) Vías corticales descendentes (top-
percibe minúsculos animales bajo su piel, son verdaderas down). El modelo asume una disfunción bottom-up sobre la
por estar relacionadas con una modalidad sensorial. activación del córtex sensorial que elicita percepciones vívidas en
Las alucinaciones psíquicas se consideraron «falsas» ausencia de estímulos sensoriales. La experiencia alucinatoria se
(Michea, 1849) o seudoalucinaciones (Kandinsky, 1881)
porque: 5. Su aspecto corregible, apuntado por los autores clási-
1. El paciente no las relaciona con ninguna modalidad cos, sucede en los sujetos sanos y muy rara vez en los
sensorial (visión, audición, tacto, etc.). enfermos, ya sean psiquiátricos o neurológicos. La
2. Suceden en la mente del enfermo y son difíciles de se- imagen ilusoria, según Jaspers, proviene de:
parar de otros procesos delirantes; no obstante: a. Deiciencias en la capacidad atencional, por ejem-
3. Se vivencian reales, como las anteriores, y el paciente plo, en pacientes somnolientos, obnubilados y con-
no tiene sentido de absurdo. fusos. En sujetos normales aparecen bien por fatiga
Este último punto es fundamental y permite demarcar extrema, por ansiedad masiva generalizada o duran-
el fenómeno de las imágenes obsesivas de algunos enfer- te las crisis de pánico, e igualmente, en condiciones
mos, a veces complejas, pero que siempre generan un normales antes de despertar por completo del sueño,
sentimiento de absurdo y consecuentemente de duda. cuando se abren los ojos. En este caso deben distin-
Cuando se consiguen demostrar, las alucinaciones guirse de las alucinaciones hipnopómpicas. Asimis-
psíquicas (seudoalucinaciones) orientan el diagnóstico mo se producen en casos leves de intoxicación por
de esquizofrenia. Berrios (1985) propone que se deseche alcohol, drogas y otras sustancias tóxicas.
el término hasta que tenga un auténtico contenido empí- b. Estado afectivo o emocional, denominándose en
rico, es decir, describa un subgrupo de alucinaciones y este caso ilusiones catatímicas. Consiste en la par-
posea valor diagnóstico. En la igura 44-1 se releja la ticipación de la emoción en el mecanismo de de-
taxonomía clásica del fenómeno alucinatorio. formación de lo percibido. Probablemente tam-
bién interviene la sugestibilidad de la persona. En
efecto, algunos psiquiatras consideran «alucina-
Ilusión patológica ciones» las ilusiones visuales de pacientes histéri-
En la ilusión hay la presencia efectiva de un dato senso- cos graves, realizando el cuestionable diagnóstico
rial con deformación de lo percibido. En la deformación «psicosis histérica». Estos pacientes suelen refe -
participan múltiples factores, tanto neuroisiológicos rir visiones de caras terroríicas o de otras iguras
como emocionales y de personalidad. Las características extravagantes en el marco de intensa angustia y
de la ilusión patológica son las siguientes: agitación, que aparecen y desaparecen según su
1. Presencia real del estímulo u objeto. estado emocional. Estas «visiones» no son ilusio-
2. Deformación de lo percibido. nes en sentido estricto, tal como hemos deinido la
3. Impresión de lo percibido y, por tanto: ilusión patológica. Su invariable contenido ame-
4. Ausencia de convencimiento absoluto de realidad. nazante puede mover a confundirlas con las au-
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ténticas percepciones delirantes de los enfermos 8. Ilusiones y alucinaciones, las primeras relacionadas con
esquizofrénicos. los objetos en el mundo exterior (Holmstedt, 1979).
c. Ilusión inducida voluntariamente, dejando libre Los efectos de la mayoría de sustancias alucinógenas
juego a la fantasía. Se denomina pareidolia o ima- se describieron en el siglo pasado, utilizándose frecuente-
gen desiderativa que, a juicio de Mira López mente con ines terapéuticos y en círculos de intelectuales
(1935), no es una ilusión propiamente dicha, por- famosos para consumo privado.
que siempre el observador la acepta como irreal Merecen citarse las revisiones sobre este tema de
por nítida que sea, por ejemplo, las iguras que Efron, Holmstedt y Kline (Holmstedt, 1979), de Grins-
vemos en el fuego del hogar o en el cielo, etc. poon y Bakalar (1979) y de Jacobs (1984).
La mayoría de alucinógenos inducen efectos sobre la
Alucinosis percepción similares, diiriendo en sus efectos tóxicos. La
personalidad del consumidor es decisiva en el efecto alu-
Wernicke, en 1906, deinió la alucinosis como alucinacio-
cinógeno y en la conducción durante la intoxicación.
nes auditivas en alcohólicos, de naturaleza nítida y amena-
La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) fue sintetizada
zante, con claridad o mínima alteración del nivel de con-
por Albert Hoffmann, en 1938, en los Laboratorios San-
ciencia y juicio de realidad preservado (Berrios, 1985). El
doz de Basilea. En 1966, a raíz del Love Festival en el Gol-
estado de alucinosis se ha descrito en diferentes condiciones
den Gate Park, se prohibió en California y poco después la
patológicas además del alcoholismo, tales como estados
prohibición se extendió a todo el mundo. La fenciclidina
orgánicos cerebrales, episodios crepusculares (dream-like)
(PCP), sintetizada en 1957 como potente analgésico, supe-
y psicosis paranoides, entre otros (Berrios, 1985). Bumke
ró a la LSD en su capacidad alucinógena. La PCP, en opi-
consideró la alucinosis una forma especial de intoxicación
nión de diversos investigadores, mimetiza mejor que la
subaguda por alcohol, y Bonhoeffer, una forma delirante
LSD las alucinaciones de la esquizofrenia. No obstante, las
exógena, dado que, en ocasiones, sobre el estado alucinato-
alucinaciones inducidas por drogas son cualitativamente
rio se instalan concepciones interpretativas de tipo persecu-
diferentes a las idiopáticas, sean de origen neurológico o
torio, con mantenimiento de lucidez del conocimiento.
psiquiátrico. El síndrome psicodélico se caracteriza por:
Gracias a este último hecho, airma Mira López (1935), es
1. Síntomas perceptivos. Alteración de la forma y color,
posible que algunos enfermos convivan socialmente e in-
diicultad en localizar los objetos, incremento y defor-
cluso atiendan sus ocupaciones profesionales.
mación de la audición, y alucinaciones visuales muy
Las características psicopatológicas son:
intensas que en ocasiones se modiican al abrir o ce-
1. Alucinaciones intensas (en cualquier esfera sensorial,
rrar los ojos.
pero especialmente auditivas y visuales) con gran
2. Síntomas mentales. Alteración del humor (que puede
pregnancia.
adoptar cualquier forma e intensidad). Desorientación
2. Presentación variable con oscilaciones y cambios de-
del sentido del tiempo (más espacial). El nivel de con-
pendiendo del contexto o del estímulo (p. ej., en una
ciencia depende del grado de toxicidad (con PCP, la
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habitación con poca luz, etc.).

muerte por coma sobreviene a dosis de 100 mg).
3. Egodistónicas, es decir, no integradas en la personali-
3. Síntomas somáticos. Vértigo intenso, temblor, mareos,
dad del paciente.
parestesia y visión borrosa.
4. Conciencia de irrealidad.
El síndrome tiende a ser secuencial, apareciendo pri-
5. Naturaleza invariablemente orgánica central periféri-
mero los síntomas somáticos y los últimos los percepti-
ca (Ey, 1957; Berrios, 1985).
vos. El juicio de realidad, que está conservado en el sín-
drome psicodélico, al menos con las primeras drogas que
Percepciones inducidas por alucinógenos se consumieron (mescalina, LSD, etc.), puede perderse en
Resultan del consumo agudo de sustancias alucinógenas. el síndrome inducido por alucinógenos derivados de la
El primer cuadro clínico fue descrito por Moreau de anfetamina y cocaína (tabla 44-2).
Tours en su obra Du hashish et de l’aliénation mentale
(1845). Moreau enumeró ocho grupos de síntomas deri-
Alucinaciones experimentales
vados de la intoxicación por hachís:
1. Sentimiento general de placer. Son las que se presentan en ciertas condiciones, tales
2. Incremento de la excitación junto a la de todos los como la estimulación eléctrica cortical y subcortical,
sentidos. y durante el aislamiento o deprivación sensorial. Sus
3. Distorsión de la dimensión espaciotemporal (general- características son similares a las alucinaciones e ilusio-
mente incrementando la dimensión: minutos-días, etc.). nes espontáneas que presentan algunos enfermos comi-
4. Gran susceptibilidad al sonido. ciales. Poseen un fuerte carácter sensorial y de naturale-
5. Persistentes ideas de persecución y/o manía. za elemental (Ey las denominó proteidolias), lo que las
6. Alteración emocional, con frecuencia incrementando diferencia de las alucinaciones verdaderas o psicosenso-
los sentimientos preexistentes. riales de los enfermos psiquiátricos y neurológicos no
7. Impulsos irresistibles. comiciales.
e-690 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción

TA B L A 44- 2 Efectos clínicos de las sustancias mas nerviosos primarios, teoría defendida por De
alucinógenas Clérambault (1942). En esta teoría, las alucinaciones
serían un síntoma más de un amplio síndrome, el au-
Síntomas somáticos tomatismo mental, caracterizado por una triple agru-
Vértigo pación sintomática:
Temblor a. Automatismo sensorial (alucinaciones, ilusiones).
Náuseas b. Automatismo ideoverbal (eco de pensamiento y
Parestesias lectura, etc.).
Visión borrosa c. Automatismo motor (sensación de pasividad, de
Síntomas perceptivos conducta involuntaria, etc.).
Alteración de forma y color
El síndrome tendría un carácter impersonal y autóno-
Dificultad en focalizar objetos
Sinestesias
mo provocado por noxas distintas. Su carácter preforma-
Alucinaciones visuales (raras veces auditivas) do lo asemeja a otros cuadros psicopatológicos, tales como
Síntomas mentales los estados oneroides de Mayer-Gross, con perturbación
Alteraciones del humor de la conciencia, y al síndrome de despersonalización-des-
Ansiedad realización, en este caso sin elementos perceptivos.
Distorsión del sentido del tiempo Ambas teorías adquieren consistencia neurobiológica,
Dificultad para expresar pensamientos a nivel experimental, con el concepto de «mapas compu-
Despersonalización tacionales» (Knudsen, Du Lac y Esterly, 1987). Mediante
Sentimientos de ensoñación la computación, el sistema nervioso elige y evalúa la in-
formación biológica y psicológicamente importante. Un
«mapa» es una representación neuronalmente codiicada
Alucinaciones por estimulación eléctrica. Las deinió de una información sensorial. El mapa computacional
Penield como experiencias vivenciadas del pasado o del más conocido es el descubierto por Hubel y Wiesel (1963)
presente inmediato (ilusiones psíquicas o ilusiones de en el córtex visual primario (VI). Las «hipercolumnas
interpretaciones comparativas) (Ey, 1973). Particular- neuronales» del córtex occipital son un mapa computa-
mente suceden con la estimulación del lóbulo temporal. cional de la retina. El proceso de computación implica:
Deprivación sensorial. Un 40% de sujetos con depriva- 1. La determinación del valor de la señal.
ción sensorial estricta de más de 8 horas maniiestan 2. La asociación (o integración) de un grupo particular
distorsiones sensoriales e imágenes visuales con colorido de valores de las señales, con la localización de éstas
y geométricas, de corta duración, no relacionadas con los en el mundo real.
contenidos mentales del sujeto (Shaw y Crossland, 1981). Se han descrito mapas del sistema auditivo similares a
La deprivación sensorial o selectiva de sueño no induce los del sistema visual. La capacidad del cerebro de hacer
alucinaciones psicosensoriales similares a las que suceden mapas de la información es innata, aunque muy proba-
en cuadros neuropsiquiátricos. blemente algunos mapas (incluidos los cognitivos) ele-
mentales son heredados, en función del principio de con-
servación (Knudsen, Du Lac y Esterly, 1987). Dado que
HIPÓTESIS DEL FENÓMENO
los mapas son organizaciones de las neuronas corticales,
ALUCINATORIO
sometidas a inluencias químicas y eléctricas de estructu-
ras límbicas y mesencefálicas, cabe suponer que un daño
Actividad cerebral en las alucinaciones
en estas últimas podría desorganizar la capacidad topo-
La teoría orgánica clásica del fenómeno alucinatorio sos- lógica y/o facilitar la emergencia de mapas aplazados o
tiene que éste deriva de: «demorados», tanto visuales como auditivos o somesté-
1. Liberación de la actividad nerviosa, en zonas corticales sicos. Según esto, una alucinación psicosensorial sería la
sensoriales primarias, por una pérdida de la inhibición expresión topológica de informaciones demoradas en el
de las zonas corticales o subcorticales de asociación cerebro, que emergerían por la desorganización secunda-
dañadas por diversos procesos patológicos. Esta teoría ria a lesiones en estructuras subcorticales. En cambio, el
fue ampliamente desarrollada por Hughlings Jackson daño directo en el propio córtex rara vez induciría aluci-
en el siglo pasado y ha sido esgrimida en los últimos naciones, sino más bien deformaciones en la capacidad
años por la escuela americana (Assad y Shapiro, 1986). de mapeado (ilusiones).
La alucinación se considera un fenómeno «positivo» Una prueba adicional nos la ofrecen Masalek y cols.
no relacionado con el lugar de la lesión, sino como re- (1989) al observar, mediante la determinación del lujo
sultado de la actividad autónoma de las estructuras sanguíneo cerebral (rCBF), en esquizofrénicos con aluci-
nerviosas que han quedado a salvo del daño. naciones, la existencia de hiperactividad de ganglios ba-
2. Una segunda teoría orgánica, menos elaborada, es la sales e hipoactividad concomitante frontal. Nauta (1989)
que sostiene que el fenómeno perceptivo anormal de- enunció que el sistema extrapiramidal (dopaminérgico)
riva directamente de un proceso irritativo de los siste- contribuye no sólo a la estabilidad de la función esquele-
 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción e-691

tomotora, sino también de forma activa en los procesos edad adulta, en forma de imágenes fantasmales, ilusiones
perceptivos y cognoscitivos. El hipertono dopaminérgico o alucinaciones, tanto en pacientes neuróticos como en
es una de las teorías más sólidas de la esquizofrenia. El psicóticos. Una imagen alucinatoria según la teoría psi-
córtex primario visual, auditivo y somatosensorial recibe coanalítica es una «idea» que nace en el inconsciente, que
aferencias dopaminérgicas de estructuras estriales. Igual- en condiciones normales se da en el sueño y en condicio-
mente se ha demostrado una elevada inervación dopami- nes patológicas durante la vigilia. El vestigio motórico
nérgica en el córtex de asociación y estructuras límbicas (impulsivo) de la idea como alucinación se desprende de
(Foote y Morrison, 1986). Se supone que el patrón lami- la capacidad de condensación, sustitución y desplaza-
nar y regional de esta inervación interviene en mecanis- miento, que Freud suponía que se daba en todos los pro-
mos córtico-corticales integrativos de la información cesos «primarios» del inconsciente. En deinitiva, la aluci-
sensorial y motórica que podrían estar dañados en los nación sería la satisfacción actual de aquellas experiencias
síndromes que cursan con trastornos de la percepción y catectizadas durante los primeros años de vida. Aunque
de la motricidad, tales como la esquizofrenia y procesos no existe prueba alguna de que esto sea cierto, para los
degenerativos corticales y subcorticales Silbersweig y psiquiatras psicoanalistas estrictos las alucinaciones pue-
cols. (1995) estudiaron mediante PET a 6 pacientes es- den ser interpretadas, ya que son la máxima expresión, al
quizofrénicos y detectaron un incremento de la actividad igual que los sueños, de los conlictos inconscientes. Se
en las siguientes áreas: córtex orbitofrontal, circunvolu- suele ignorar que el enfermo con alucinaciones corre el
ción del cíngulo y parahipocámpica, y núcleos subcorti- riesgo de suicidio y/o conductas heteroagresivas, por lo
cales (tálamo y estriado). Este hallazgo conirma una al- que su reducción mediante un tratamiento farmacológico
teración neurofuncional como base del fenómeno aluci - adecuado es prioritaria, más que preservar el fenómeno
natorio en la esquizofrenia. con ánimo de interpretación.
A partir de estos estudios iniciales se han llevado a
cabo numerosos trabajos mediante técnicas de neuroi-
Órgano-dinámica
magen estructural y funcional en pacientes esquizofréni-
cos y otros pacientes afectados de alucinaciones promi- Fue desarrollada por Henri Ey siguiendo el modelo de
nentes con resultados muy dispares. En una extensa disolución de Jackson en la epilepsia. Sostiene que la or-
revisión de los trabajos de neuroimagen, Allen y cols. ganización psíquica del ser consciente está estructurada
(2008) han propuesto un modelo neurocognitivo en el de tal forma que es antialucinatoria, para poder adecuar
que diversos mecanismos de conectividad cerebral inte- al sujeto a la realidad de su mundo. La propensión a las
ractúan para producir percepciones erróneas. El modelo alucinaciones está contenida en la misma estructura psí-
asume la existencia de diversas alteraciones volumétricas quica jerarquizada a nivel elemental o inconsciente, que
(sustancia gris), de conectividad funcional y de activación se manifestaría como «conciencia alucinante» en el sue-
de regiones cerebrales (corteza prefrontal dorsolateral, ño, en los estados crepusculares y oniroides, y en la psi-
cingulado anterior, circunvolución temporal, etc.) que cosis. La conciencia normal («lúcida») posee la capacidad
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integran procesos de percepción consciente (v. ig. 44-1). de organizar y actualizar su campo, en cada momento,
Las áreas cerebrales implicadas en la regulación emocio- durante la vigilia. Frente a una alteración, psíquica u or-
nal (amígdala, corteza cingulada e ínsula) desempeñan gánica, determinados sujetos agotan su campo de con-
también un importante papel en pacientes esquizofréni- ciencia, reduciéndose ésta a niveles de menor organiza-
cos con alucinaciones persistentes comparados con suje- ción y perdiéndose el acuerdo previamente establecido
tos control (Sanjuan y cols., 2007). con la realidad objetiva. Las «voces», por ejemplo, serían,
en realidad, la propia voz del sujeto que, inconsciente de
la alteración de su experiencia, las transiere a otro lugar,
Psicoanalítica es decir, fuera de su conciencia. Las voces representarían
Postula que las alucinaciones derivan de huellas en el re- vestigios intrusos del sistema de comunicación verbal,
cuerdo de experiencias catectizadas (kathexis) o conte- establecido antes y jerárquicamente almacenado en el
nidas (detenidas o reprimidas). El modelo seguiría la cerebro, de tal manera que el sujeto vive realmente sus
secuencia: tensión creciente-ausencia de objeto de voces, es decir, las objetiviza, pero a su vez falsiica su
impulso-imagen alucinatoria suya (Rapaport, 1960). Una procedencia considerándolas provenientes del exterior.
alucinación, pues, según la teoría psicoanalítica, sería la Ey habla de la presencia de «desdoblamiento alucinato-
«representación sensorial del impulso». En sus primeros rio» para referirse a este fenómeno de objetivización-
trabajos, Freud sostuvo que la alucinación (que conside- falsiicación simultáneo.
raba un proceso cognitivo) consistía en vestigios de re- La totalidad de lo vivido es heterogéneo y compor-
cuerdos (ahora se denominarían mapas neuronales) dete- ta una distribución categorial de todos los fenómenos
nidos («reprimidos») por no haber podido ser descargados que aparecen en el campo de conciencia (ideas, imágenes,
en forma de impulsos en el momento adecuado. Dado recuerdos, actos automáticos, emociones, etc.) con sus
que los recuerdos que, según Freud, menos podían des- valores otorgados de subjetividad-objetividad. Depen-
cargarse eran los sexuales, éstos se proyectaban, en la diendo del grado de desorganización, la capacidad
e-692 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción

antialucinatoria de la conciencia se pierde dando lugar a TA BLA 44-3 Alucinaciones auditivas simples y
diversos fenómenos clínicos tales como la despersonali- complejas en distintas patologías
zación, el onirismo, etc. (Ey, 1976). Así, la alucinación
escapa al control de la conciencia y deviene un fenómeno Esquizofrenia
autónomo e irreductible, a partir de la misma conciencia Psicosis agudas
dañada. Es irreductible (y, por tanto, patológica), porque, Depresión psicótica
no habiendo «objeto que percibir», la alucinación otorga Trastorno bipolar
una realidad falsa que revierte y es integrada de nuevo a Trastornos disociativos
la propia conciencia. Esto explica por qué la alucinación Sordera
Intoxicación por salicilatos
no posee una naturaleza simplemente sensorial, sino una
Intoxicación por cocaína
naturaleza psíquica o cognoscitiva.
Intoxicación por anfetaminas
Ey clasiica las alucinaciones en función de:
Alucinosis alcohólica
1. La desorganización del ser consciente. Delirium
2. La desintegración de los sistemas perceptivos (tanto Tirotoxicosis
centrales como periféricos). Hiperadrenocortisolemia
En el primer caso, tendríamos las alucinaciones autén- Migraña
ticas (psicosensoriales), en las que estarían comprometi- Epilepsia parcial
dos los procesos cognoscitivos y sensoriales primaria- Meningitis
mente integrados en la «conciencia del Yo». En este tipo Encefalitis
de alucinaciones, el juicio de realidad se decantaría hacia Estimulación eléctrica de la circunvolución de Heschl
la percepción sin objeto percibido. En el segundo grupo, Estimulación eléctrica temporal y de áreas límbicas
que Ey denomina «eidolias» (v. tabla 44-2), la desorgani-
zación se debería a un daño en los analizadores percepti-
vos, sin graves repercusiones en la capacidad integrativa Una de las acciones más espectaculares, a nivel bioquí-
de la conciencia. Serían alucinaciones «compatibles con mico, de la LSD es su capacidad para bloquear de forma
la razón» (p. ej., alucinosis o alucinaciones psicodélicas). completa la actividad del marcapasos espontáneo neuro-
nal formado por las neuronas 5-HT del rafe dorsal (Ag-
hajanian, 1968; Aghajanian, 1984). Tanto la propia 5-HT
Bioquímica como la LSD poseen acciones extracelulares inhibitorias,
La existencia de sustancias químicas, naturales y sintéticas, similares, a través de los autorreceptores serotoninérgicos.
capaces de inducir alucinaciones es un poderoso argumen- Este marcapasos neuronal depende de la integridad de las
to sobre la naturaleza bioquímica del fenómeno. Los aluci- neuronas del rafe dorsal, que descargan a un ritmo perió-
nógenos comprenden sustancias de diversa naturaleza con dico durante la vigilia, siendo muy sensibles a los estímu-
acciones similares al nivel cerebral. Los estudios in vivo e in los sensoriales y modiicando su ritmo de descarga, y se
vitro de 3H-LSD y 3H-PCP demuestran una distribución tornan virtualmente silenciosas o inactivas sólo en la fase
en estructuras nerviosas relacionadas con los procesos de REM del sueño, en la cual la imaginería sensorial es abun-
integración sensorial. La administración de PCP in vivo dante en los humanos. La LSD induce a un silencio bioe-
induce ostensibles incrementos del consumo de 3H-desoxi- léctrico de las neuronas serotoninérgicas del rafe dorsal,
glucosa en áreas límbicas, hipocampo y córtex frontal, y semejante al que sucede de forma espontánea durante las
reducción concomitante en el colliculus inferior (tectum fases REM del sueño. Este efecto parece selectivo para las
óptico), que en todas las especies contiene un mapa compu- neuronas serotoninérgicas (Aghajanian y cols., 1970). La
tacional que dirige la orientación ocular, de la cabeza y de atropina, la 2-bromo-LSD, la escopolamina y la fenilci-
los oídos (Knudsen, Du Lac y Esterly, 1987). Igualmente, la clidina no poseen este efecto, mientras que el alucinógeno
administración in vivo de ketamina, un anestésico de es- de estructura similar a la 5-HT, 5-metoxi-N, N-dimetil-
tructura similar a la de PCP, induce un incremento del con- triptamina (5-Me-ODMT), en cambio, ejerce un potente
sumo de 3H-desoxiglucosa en áreas límbicas (gyrus cingu- efecto inhibitorio (Jacobs, 1984).
lar e hipocampo) y reducción concomitante en colliculus Recientemente, autores como Rasmussen y Aghaja-
inferior y córtex auditivo y sensoriomotor (Crosby y cols., nian (1988) han observado una acción similar de los
1982; Hammer y cols., 1982). La administración in vivo de alucinógenos (2,5-dimethoxi-4-metilanfetamina) (DOM)
3H-LSD sigue un patrón similar con acumulación en el en el locus coeruleus, detectando un descenso de su acti-
córtex cerebral, estriado, hipocampo e hipotálamo, aco- vidad espontánea, así como un incremento concomitante
plándose de forma netamente especíica a receptores de de su capacidad de activación mediante estímulos soma-
5-HT (Duchemin y cols., 1979). Los estudios mediante tosensoriales.
técnicas de unión han demostrado la existencia de «recep- Resumiendo, la acción de los alucinógenos parece
tores» de elevada especiicidad, en el cerebro, para 3H-LSD consistir en:
y 3H-PCP. La tabla 44-3 muestra las características de estos 1. Atenuación de la actividad espontánea de rafe dorsal
lugares de unión. y LC.
 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción e-693

2. Incremento de su sensibilidad a estímulos sensoriales. la conciencia de forma integrada. Sin embargo, estas
Ello daría lugar a una pérdida de la acción modulado- experiencias perceptivas pueden ser, fenomenológicamente,
ra de estructuras neuronales encargadas del almacena- distintas de las experimentadas por pacientes adultos
miento de información sensorial. afectados de enfermedades neurológicas o mentales, de la
Las acciones bioquímicas de la LSD y sustancias rela- misma manera que la experiencia de dolor, por ejemplo,
cionadas pueden explicar ciertos tipos de alteraciones de es enormemente variada según la patología subyacente y
la percepción de cuadros clínicos muy estereotipados, las características del sujeto que lo sufre.
tales como la alucinosis, episodios crepusculares y confu- Alucinaciones subclínicas y le petit automatisme
so-oníricos orgánicos o inducidos por tóxicos, donde las mentale. El concepto de alucinaciones subclínicas deriva
alucinaciones poseen un fuerte carácter sensorial y escaso de los estudios epidemiológicos y clínicos de poblaciones no
o nulo componente «psíquico» (cognitivo). Al contrario, afectadas por alguna enfermedad. Usualmente, los
las alucinaciones que suceden con claridad de conciencia, probandos son adolescentes y adultos jóvenes. Aunque la
inmersas en una estructura delirante (esquizofrenia, pa- deinición de alucinación subclínica es muy imprecisa, se ha
rafrenia), todavía no pueden explicarse en términos bio- descrito en sujetos sanos de la población general (Van Os y
químicos. Los estudios de imagen cerebral con 18F-luor- cols., 2000). Las personas interrogadas reieren fenómenos
deoxiglucosa en humanos han revelado que la mayoría perceptivos inusuales en todas las modalidades sensoriales
de alucinógenos incrementan el metabolismo cortical (visuales, auditivas, olfativas, táctiles y cenestésicas). En un
prefrontal. Los receptores serotoninérgicos 5-HT2A pa- trabajo de Simon y cols. (2009) se incluyeron también como
recen estar directamente implicados en el fenómeno alu- alucinaciones las siguientes manifestaciones perceptivas:
cinatorio (Nichols, 2004). fotopsias, ver iguras oscuras, micropsias, oír una voz que
Cognitiva. Los estudios cognitivos recientes se basan en llama a la persona por su nombre, ver la cara cambiada en
paradigmas que intentan aislar las alteraciones en el proce- el espejo, voces que cuchichean, oír la propia voz, etc., en
sado de la información asociados a la propensión para una extensa muestra de jóvenes entre 14 y 20 años de edad.
alucinar. En la mayoría de estos estudios, que con frecuen- La mayoría de autores, en este campo de investigación,
cia utilizan también técnicas de neuroimagen, se enfatiza en aceptan la hipótesis de un continuo de estas experiencias
la cualidad de sesgo atribucional al percepto que reieren perceptivas con las psicosis. En este sentido, las alucinaciones
los pacientes. Algunos autores sugieren que la atribución subclínicas, en ausencia de patología mayor, serían una
externa de las voces que hacen los pacientes es un mecanis- variante fenotípica de la esquizofrenia y de otras patologías
mo de defensa explicativo a eventos internos privados deri- mentales graves. No obstante, esta conclusión puede ser
vados de deiciencias cognitivas (Firth, 1992) o de sesgos prematura. Tales fenómenos perceptivos ya fueron descritos
cognitivos (Bentall, 2003). Recientemente, Shergill y cols. por G. de Clerambault como petit automatisme mentale
(2003) han sugerido que los pacientes con alucinaciones con la característica de ser incompletos, en los que la persona
prominentes y persistentes presentan una hipoactivación de experimenta evocación de actos, impulsiones verbales,
zonas cerebrales (hipocampo, cerebelo, núcleo lenticular, comentarios de su propio pensamiento, extrañeza de su
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corteza temporal o accumbens) durante el esfuerzo de gene- propio pensamiento, entre otros fenómenos seudoperceptivos.
rar imágenes. Estas regiones están implicadas en la produc- En algunos casos, la persona puede dudar del control de su
ción de lenguaje interno (no verbalizado). Estos datos se propio contenido fonológico y considerar alienas estas
interpretan como una imposibilidad de automonitorizar de experiencias (Lanteri-Laura, 2000).
forma eiciente el lenguaje interior. Esta hipótesis concuerda La hipótesis del reservorio fonológico. Diversos autores
con la expuesta antes acerca de la desconexión cortico-sub- han apuntado que las alucinaciones auditivas proceden de
cortical. En resumen, los pacientes con alucinaciones (espe- una alteración de la memoria fonológica vestigial encapsu-
cialmente verbales) malinterpretan el lenguaje espontánea- lada en áreas especíicas del cerebro. En 1976, Jaynes, es-
mente generado atribuyéndolo a agentes externos. cribió una polémica obra (The Origins of Consciouness in
Alucinaciones y experiencias traumáticas en la infan- the Breakdown of the Bicameral Mind) en la que sostenía
cia. Diversos estudios han asociado el trauma infantil que las voces internas (en el espacio interior) eran vestigios
(especialmente los abusos sexuales) y la propensión a las de voces humanas a lo largo de la evolución, especialmente
alucinaciones (Read y cols., 2005). Shevlin y cols. (2007) de voces admonitorias cuyo papel inicial era el de cohesio-
llevaron a cabo un detallado análisis de los estudios epi- nar a pequeños grupos humanos a través de órdenes. Las
demiológicos derivados del National Comorbidity Survey dos cámaras de la mente, según esta obra, serían las del len-
(NCS) en el Reino Unido y observaron que diversos tipos guaje (hemisferio izquierdo) y las cognitivas-admonitorias
de experiencias traumáticas (p. ej., negligencia, abuso físi- (hemisferio derecho). Desafortunadamente, los exámenes
co y violación) en la infancia se asociaban a sufrir aluci- cuantitativos mediante técnicas de neuroimagen no apoyan
naciones. La hipótesis subyacente a estos hallazgos es que la existencia de diferencias importantes entre ambos hemis-
la experiencia psicosensorial es la externalización de un ferios en sujetos con alucinaciones (Allen y cols., 2008). No
fuerte componente emocional derivado de la experiencia obstante, dos importantes investigadores de este tema han
traumática. El fenómeno alucinatorio, en estos casos, re- desarrollado recientemente la hipótesis del lenguaje/memo-
lejaría el contenido cognitivo disociado que no alcanzaría ria en una línea similar. Baddeley (1996) propuso la existen-
e-694 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción

cuatro zonas corticales de asociación (ig. 44-3). Considera

FIGURA 44-2 Modelo del procesamiento de la información
fonológica de Baddely. Concepción del lenguaje subvocal interno
en función de la memoria. El modelo propone la existencia de
un loop articulatorio del almacén fonológico capaz de edificar la
información basada en el habla y un proceso de control. El loop
es responsable de mantener y elicitar en segundos la información
verbal de la memoria de trabajo. En las psicosis, las alucinaciones
verbales derivarían del reservorio del lenguaje subvocal interno no
controlado por el proceso de control de la articulación.
que el cerebro humano es un órgano constituido por cua-
tro cámaras interconectadas (fonológica o de generación
del lenguaje, pensamiento y planes para la acción, percep-
ción del lenguaje y organización de los signiicados). La
hipótesis sostiene que las áreas fonológicas y del pen-
samiento envían mensajes de los engramas encapsulados
generados intrínsecamente que sólo, en condiciones nor-
males, son accesibles (o activos) mediante estímulos acús-
ticos. Las alucinaciones auditivas se debería a un counter-
low del circuito del lenguaje en el que la actividad neural
autogenerada (pensamientos o planes) activaría anormal-
mente engramas fonológicos en el hemisferio no domi-
nante.

cia de un circuito neuronal articulado del almacén fonológi-

EXPLORACIÓN DE LA EXPERIENCIA
co, derivado de la información almacenada, junto con un
ALUCINATORIA
proceso de control o iltro de dicha información (ig. 44-2).
En este modelo, la articulación del contenido fonológico
Elementos generales
permite que el lenguaje internalizado se mantenga estable
y también que podamos acceder a él en pocos segundos. Los elementos generales de la experiencia alucinatoria,
Según este modelo, las alucinaciones derivarían más de que son expresión de enfermedades mentales especíicas,
un fallo en los procesos de memoria que de alteraciones son los siguientes:
en los canales perceptivos. Morrison y Wells (2003) estudia- 1. Experiencias alucinatorias numerosas o continuas,
ron a 35 personas con alucinaciones/delirios y observaron durante horas, días o semanas, bien de forma persis-
que el 71% de casos reportaban percepciones asociadas tente o intermitente.
con memorias pasadas. Harvey y cols. (2004), en una am- 2. Pérdida de juicio de realidad, sobre la experiencia. El
plia monografía, apoyan la idea de que las imágenes y las paciente nunca duda acerca de la realidad de sus alu-
memorias son informaciones asociadas a los síntomas psi- cinaciones, sin convencimiento de que puedan derivar
cóticos. de una enfermedad. Este aspecto de la conducta y cog-
Recientemente, Crow (2010) ha perfeccionado su hipó- nición debe diferenciarse de la «aceptación pasiva»,
tesis lingüística de las alucinaciones en la esquizofrenia. que algunos enfermos adoptan, en determinados am-
Sostiene que el lenguaje es bihemisférico y que intervienen bientes, sin que por ello cambie su convicción.
3. Resistencia a comunicar la experiencia. La mayoría de
enfermos con alucinaciones verdaderas evitan referir-
las por diversos motivos, particularmente por el miedo
a que se les considere «locos». La comunicación espon-
tánea de las alucinaciones es un fenómeno raro entre
los enfermos psicóticos y, en cambio, relativamente
frecuente en personas que dicen sufrir «visiones» o
«alucinaciones» en situaciones especiales (p. ej., des-
pués de un estrés emocional, en círculos parapsicológi-
cos o experiencias colectivas mágico-religiosas).
4. Agrupación sindrómica. Las alucinaciones verdaderas
nunca suceden aisladamente. Forman parte de un sín-
drome neuropsiquiátrico, orgánico o funcional, de
etiopatogenia conocida o bien idiopático.

Identificación de las alucinaciones

FIGURA 44-3 Las cuatro cámaras del cerebro humano.
Loop fonológico de Crow que intenta explicar el fenómeno
alucinatorio verbal. Los engramas fonológicos en la región frontal
son normalmente accesibles sólo con estímulos acústicos. La
autogeneración de pensamientos verbalizados se transfiere de
regiones posteriores de la corteza a los engramas fonológicos que
sólo se activan normalmente por el lenguaje. Es un counterflow del
lenguaje ordinario.
Las alucinaciones se infieren bien de la reacción del
enfermo a ellas o interrogando sobre su existencia. En
general es necesario preguntar directamente si el en-
fermo nota algún tipo de sensación nueva o simple-
mente que le sorprenda o le provoque perplejidad o
temor. En efecto, cabe diferenciar un estadio agudo y
otro crónico.
 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción e-695

Estadio agudo. Es muy similar en todos los enfermos psi- mente, hablar de sus alucinaciones. En la esquizofrenia,
cóticos, sean orgánicos o funcionales. Se caracteriza por: estos fenómenos suceden con absoluta claridad de la con-
1. Sentimiento de excitación y de pérdida de control. ciencia y ausencia de patología del humor. Con frecuencia,
2. Humor disfórico-irritable. el enfermo presenta un distanciamiento afectivo o falta de
3. Desorganización de la integridad de la conciencia con resonancia, siendo infrecuente que durante la primera en-
caos perceptual y cognitivo, que se traduce por confu- trevista se extienda excesivamente sobre sus voces. En las
sión y actitud perpleja. etapas iniciales de la enfermedad, el paciente suele estar
4. Organización delirante (delirio) que probablemente perplejo antes de la organización del delirio. El resto de
depende, entre otros factores, del grado de integridad síntomas de primer rango se plasman en la tabla 44-3.
de la conciencia. Este tipo de alucinaciones poseen la característica de
5. Conducta delirante-alucinatoria. estructurarse según el discurso delirante y probablemente
La conducta motora es variable, frecuentemente agita- dependan de procesos intelectuales del paciente (Lothane,
da, en esquizofrénicos y orgánicos. Este estadio agudo no 1982). Este fenómeno las diferencia de otras alucinacio-
tiene por qué coincidir con el inicio de la enfermedad. nes que parecen independientes del discurso delirante.
Cuando así ocurre y se trata de un sujeto joven, el diag- Manía. Dado que los jóvenes esquizofrénicos y maníacos
nóstico diferencial debe realizarse con la esquizofrenia y pueden parecerse durante la fase aguda, ciertos autores
manía aguda. En pacientes de mediana edad o seniles, un sostienen que en los últimos no son infrecuentes las alu-
estadio agudo alucinatorio es sugestivo de trastorno orgá- cinaciones. Las voces, que dialogan entre sí sobre la con-
nico cerebral. ducta del paciente, son improbables en la manía. Sin
Estadio crónico. La actividad alucinatoria crónica es duda, la categoría diagnóstica de trastorno esquizoafecti-
característica de la esquizofrenia. Las alucinaciones sue- vo ha favorecido la idea de que en la manía se dan alte-
len ser auditivo-verbales y rara vez de otra modalidad raciones psicosensoriales.
sensorial. Las alucinaciones auditivo-verbales consisten Por otra parte, en algunos enfermos esquizofrénicos se
en voces que comentan permanentemente la conducta o observan euforia y sentimiento de grandiosidad favore-
los pensamientos del paciente. El juicio de realidad es ciendo su inclusión en el grupo de maníacos.
nulo y el comportamiento del paciente está en función de Melancolía. En la depresión endógena, las alucinaciones
la temática delirante-alucinatoria. auditivo-verbales son igualmente raras. Algunos enfer-
mos de edad avanzada reieren oír voces insultantes o
reprobatorias esporádicas. El fenómeno suele ir acompa-
ALUCINACIONES SEGÚN ñado de inhibición (estupor) y/o agitación. Nunca las
LA MODALIDAD SENSORIAL voces son largas frases dialogantes y los sentimientos de
culpa o ruina orientan el diagnóstico.
Alucinaciones auditivo-verbales Otras patologías. Las alucinaciones auditivas simples o
Este tipo de alucinaciones son frecuentes en la forma complejas no son exclusivas de las psicosis. En diversas
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inicial de la esquizofrenia, perdiendo intensidad a medida condiciones médicas pueden darse fenómenos percepti-
que el proceso avanza. Kurt Schneider las llegó a conside- vos en los que el paciente reiere voces audibles tanto en
rar «patognomónicas», junto a otros diez signos, en au- el espacio interior como en el exterior (v. tabla 44-3).
sencia de organicidad, claridad del sensorio y de trastor-
nos afectivos.
Alucinaciones visuales
Las alucinaciones auditivo-verbales, junto a otros sig-
nos de primer rango de Schneider, suceden en un porcen- Hecaen (1978) las diferenció en elementales y complejas.
taje no desdeñable de pacientes afectivos (10-25%), par- Las primeras se caracterizan por la falta de iguración. Se
ticularmente graves (depresión psicótica), y pacientes con trata de luces, colores o iguras geométricas que adquie-
patrones cíclicos de enfermedad, con predominio de sín- ren con frecuencia movimiento. Rara vez suceden en en-
tomas afectivos (euforia-depresión). fermos psiquiátricos. En las alucinaciones visuales com-
Esquizofrenia. El paciente: plejas, la visión presenta caracteres cercanos a la realidad.
1. Oye voces que hablan, o dialogan entre sí, sobre sus El enfermo ve objetos o seres reconocibles. Las zoopsias
pensamientos. son características del delirium tremens, durante el cual
2. El paciente se siente sujeto de las argumentaciones de el enfermo ve pequeños animales (insectos, reptiles, etc.)
las voces. que le inducen intenso terror. También se han denomina-
3. Las voces suelen comentar alguna de las actividades do alucinaciones liliputienses. Estas últimas son caracte-
del paciente. rísticas del síndrome de Charles Bonnet (Brown, 1985).
Invariablemente, el sujeto se siente controlado por la Se trata de un trastorno alucinatorio en ancianos con
experiencia alucinatoria, concluyendo que debe existir patología orgánica central o periférica (Berrios y Brook,
algún tipo de fuerza (o complot, etc.) capaz de ejercer ese 1982). Estos pacientes ven pequeñas iguras de animales
control (delirio). La pérdida de juicio de realidad es inevi- u otras criaturas, frecuentemente al anochecer, con au-
table, por lo que rara vez el paciente suele, espontánea- sencia de delirios u otra modalidad de alucinación (Gould
e-696 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción

y Rabins, 1989). El fenómeno se caracteriza en el hemi- tratarse de sensaciones con participación del sistema ves-
campo correspondiente a la lesión. Al contrario, en el tibular en sujetos alcohólicos, en el delirium o en enfer-
delirium tremens, las zoopsias suelen ocupar los dos mos orgánicos. Deben diferenciarse de las sensaciones,
campos visuales. en sujetos sanos, durante el sueño o momentos antes del
Las alucinaciones visuales siempre deben hacer sospe- despertar, que airman sentir cómo vuelan o se hunden en
char la existencia de una alteración orgánica cerebral o la cama (Benson y Gorman, 1996).
intoxicación por drogas alucinógenas. En este último
caso se trata más bien de deformaciones del mundo real
Otras alteraciones de la percepción
con sobreimposición de formas y colores.
Autoscopia. Es la visión de uno mismo en el espacio
exterior (fenómeno del doble; Lhermitte, 1959). No se
Alucinaciones táctiles trata de una alteración del canal sensorial visual en senti-
Generalmente, el paciente las reiere en la dermis. Suelen do estricto. La imagen alucinatoria suele ser completa en
ser sensaciones de animales pequeños que circulan por el sentido de que el sujeto se ve a sí mismo, generalmente
debajo de la piel (formicación). Los autores clásicos ha- de frente e inmóvil. La experiencia suele durar unos se-
blaban de «delirio de parasitación» o «parasitosis» (Be- gundos y va acompañada de intenso miedo (Grotstein,
rrios, 1982). Suceden en las psicosis tóxicas y en la patolo- 1982). Es un fenómeno extraordinario descrito en pa-
gía orgánica, particularmente en carcinomas de mediastino cientes con lesiones del cuerpo calloso. Debe diferenciar-
y pulmón (Berrios, 1985). No es infrecuente que el pacien- se de la «sensación de presencia» de los esquizofrénicos e
te presente excoriaciones producidas por actividad de histéricos. Los primeros, dentro de su trama delirante,
rascado en busca de los insectos u otros animales. Algunos pueden airmar que existe «alguien» próximo a ellos que
enfermos esquizofrénicos reieren alucinaciones táctiles los observa. Los histéricos pueden llegar a airmar que se
localizadas en sus genitales en forma de erecciones u or- ven «relejados» o ver «fantasmas», en situaciones de
gasmos difíciles de diferenciar de sus delirios. fuerte carga emocional.
Poliopía. Se caracteriza por la visión de imágenes
múltiples, con frecuencia en un hemicampo, que persisten
Alucinaciones olfativo-gustativas con los ojos cerrados. Son frecuentes en lesiones o
Se trata de olores o sabores rara vez agradables. Son fre- traumatismos del lóbulo occipital. Suelen modiicarse
cuentes en la epilepsia del lóbulo temporal. En este caso cuando el paciente focaliza la mirada (Brown, 1985).
las alucinaciones nunca van acompañadas de delirios re- Metamorfopsia. Son distorsiones del tamaño y forma
lacionados. Al contrario, en la patología psiquiátrica, el de los objetos. Deben diferenciarse de las micro-macro-
enfermo suele atribuir la percepción al delirio. Por ejem- zoopsias y del delirium tremens y de otras psicosis tóxi-
plo, el esquizofrénico paranoico está convencido de que cas. La dismegalopsia se reiere a la sensación de cambio
el olor o sabor de la comida o bebida oculta algún vene- en el peso de los objetos. Dichas alteraciones de la per-
no. Siempre que estas alucinaciones se presenten aisladas, cepción sugieren procesos expansivos intracraneales, ya
sin grandes alteraciones de la conducta, es necesario des- que rara vez las padecen enfermos funcionales.
cartar procesos tumorales o comiciales. Imagen eidética. Es la visión actual de una imagen
visualizada en el pasado. Sucede con los ojos cerrados y
sin la participación directa de la voluntad. En su génesis
Alucinaciones somáticas intervienen mecanismos de la memoria y emocionales.
Son denominadas también cinestésicas o somoestésicas No guarda relación estricta con ninguna patología,
referidas al interior del cuerpo o alguna de sus partes. pudiéndola referir personas normales, en condiciones de
Pueden confundirse con los fenómenos de despersonali- fatiga o reposo solitario. El efecto déjà vu o déjà vecu
zación y con las alteraciones de la conciencia corporal corresponde al fenómeno eidético. Un sujeto normal
(anosognosia, etc.). Las alucinaciones somáticas rara vez puede sufrir la sensación de haber visto o vivido una
suceden de forma aislada, acompañando delirios de pasi- situación, siendo ésta nueva para él. El sujeto tiene la
vidad o indiferencia, en los esquizofrénicos. Suele tratarse sensación simultánea de reconocimiento y novedad, que
de extrañas sensaciones que el enfermo explica de forma dura unos segundos y puede dejarlo perplejo o dudoso. Si
abigarrada, deduciéndose el carácter perceptivo por la el fenómeno es muy frecuente o se acompaña de ansiedad
identiicación que el enfermo hace de alguna zona somá- y/o síntomas vegetativos, debe descartarse crisis de
tica. Son características del delirio de negación de Cotard, angustia (pánico y/o patología comicial).
que pueden presentar esquizofrénicos y melancólicos. En Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas. Las
este caso, el enfermo percibe sus órganos como si estuvie- primeras suceden al inicio del sueño, y las segundas, al
sen muertos o en descomposición. El delirio suele exten- inal de un período de dormición. Consisten en intensas
derse al organismo entero. Cuando el enfermo percibe imágenes y visualizaciones similares a las que se reieren
cambios en su movimiento o posición, se consideran alu- en los sueños. En sentido estricto, el término «hipnopóm-
cinaciones motrices o cinestésicas. En realidad, suele pico» deberá restringirse a las alucinaciones procedentes
 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción e-697

del sueño que se mantienen cuando se abren los ojos mal de los tonos. En un mismo paciente puede coexistir
(Hamilton, 1986). Las alucinaciones hipnagógicas son la agnosia verbal y no verbal. Sucede en lesiones de los
relativamente frecuentes y características del síndrome lóbulos temporal derecho y parietal. La amusia es un fe-
narcoléptico, aunque pueden presentarlas eventualmente nómeno similar respecto a la apreciación de la música.
sujetos normales. Se caracterizan por imágenes (formas
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e-698 CAPÍTULO 44 Psicopatología de la percepción

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