HIPONATREMIA

INTRODUCION

La hiponatremia es el desequilibrio hidroelectrolítico más común encontrado en la práctica clínica.

Se acostumbra utilizar este término como sinónimo de pérdida de sodio, cuando en realidad sólo
expresa una disminución del sodio plasmático en relación con el volumen sanguíneo circulante,
mientras que el sodio total del organismo puede estar normal, aumentado o reducido.

Es decir, que una cifra disminuida de sodio en el plasma no significa siempre que este elemento se
ha perdido, sino que ha variado su proporción en relación con el plasma y el líquido extracelular.
Tanto en un caso como en el otro se produce un estado de hipotonía o hiposmolaridad del plasma.

CONCEPTO

La hiponatremia se definide como concentraciones séricas de sodio (Na+) menor a 135 mEq/ L o
135 mmol/ L.

CLASIFICACION

Clasificación según el volumen extracelular

La hiponatremia se divide en tres tipos en función del volumen del líquido extracelular

 hipovolémica 
 Normovolemica
 hipervolémica 

Clasificación de la hiponatremia segun en la gravedad bioquímica

 hiponatremia «leve» a la hiponatremia entre 130 y 135mmol/L.

 hiponatremia «moderada» a la hiponatremia entre 125 y 129mmol/L.
 hiponatremia «grave» a la hiponatremia <125mmol/L.
Clasificación según la tonicidad

Tonicidad

 Hiposmolar: < 275 mOsm/L

 Isosmolar: 275-295 mOsm/L7
 Hiperosmolar: > 296 mOsm/L

Clasificación según la velocidad de instauración de la hiponatremia:

 Aguda: < 48 horas (suele producir síntomas)

 Crónica: ≥ 48 horas (poco o muy poco sintomática)

Causas de hiponatremia aguda (<48 h)

Causas de hiponatremia aguda 

•Periodo postoperatorio 
•Posresección de la próstata, o poscirugía uterina endoscópica 
•Polidipsia 
•Ejercicio 
•Inicio reciente de tratamiento con tiazidas 
•3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, XTC) 
•Preparación para colonoscopia 
•Ciclofosfamida (intravenosa) 
•Oxitocina
•Inicio reciente de tratamiento con desmopresina, terlipresina, vasopresina

EPIDEMIOLOGIA

Ocurre en el 15 al 30% de los pacientes hospitalizados.

CONCEPTOS BASICOS

OSMOLARIDAD: La osmolaridad medida se define como la concentración total de solutos medidos

en una unidad de agua expresados como mOs/L, independientemente de si estos osmoles pueden
o no atravesar membranas celulares.

La osmolaridad efectiva o tonicidad se refiere al número de osmoles que contribuyen al

movimiento del agua a través de los compartimientos intracelular y extracelular. La osmolaridad
calculada toma en cuenta la concentración de BUN (blood urea nitrogen). Solo los solutos
efectivos pueden crear gradientes osmóticos, condicionando movimiento del agua entre estos
compartimientos.

La osmolaridad de una solución esta determinada por el número de partículas de soluto por
kilogramo de agua.

Los principales osmoles extracelulares y plasmáticos son:

 Sales de NA+ (especialmente NaCL, NaHCO3 cloruro de sodio, bicarbonato de sodio).

 La glucosa
 La urea,

La glucosa y la urea no son electrolitos, pero son que contribuyen al resultado total de la
osmolalidad. Su contribución es poca en comparación con el sodio, pero cuando estos dos
elementos aumentan a nivel sanguíneo, es decir cuando existe hiperglicemia e hiperuricemia su
contribución a la osmolalidad puede ser significativa.

La osmolaridad del liquido intracelular es idéntica a la extracelular.

La osmolaridad plasmática aproximada se calcula mediante la formula

2X NA+ glucosa/18 + BUN /2.8

Donde el dos representa la contribución de los aniones que acompañan al Na+ el 18 y el 2.8
convierten la concentración de glucosa y el BUN de MG/DL a mmol/L

La osmolalidad del líquido intracelular  está determinada en esencia por potasio y

fosfatos.

FISIOPATOLOGIA.

La hiponatremia Se produce por una alteración en los mecanismos que regulan el agua,
habitualmente por una disminución en la capacidad renal de eliminar agua libre secundaria a un
aumento de hormona antidiurética circulante, bien primario (como ocurre en el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), bien secundario a hipovolemia, a la
disminución del volumen arterial circulante eficaz, a náuseas, dolor, estrés, o bien por el empleo
de determinados fármacos.

Los mecanismos que regulan el agua, aunque con algún elemento en común, son distintos a los
mecanismos que regulan el sodio. En la regulación del balance del agua el principal objetivo es
mantener constante la osmolalidad del agua extracelular y su distribución relativa en los distintos
compartimentos (tabla 1). La concentración de Nap nos permite conocer la osmolalidad del líquido
extracelular y, por tanto, la del líquido intracelular, que será idéntica, ya que la membrana celular
que separa ambos compartimentos es permeable al agua. En la regulación del sodio, sin embargo,
el objetivo es mantener el volumen extracelular que dependerá de la cantidad total de Na y no de
su concentración plasmática.

Causas de hiponatremia

La reducción de la concentración plasmática de sodio puede deberse a una pérdida de cloruro de

sodio en el líquido extracelular como ocurre en la diarrea, vómitos, insuficiencia suprarrenal o un
exceso de diuréticos.

Adición de un exceso de agua al líquido extracelular producto de un exceso de la ADH como el

SIADH.

Lo primero que ocurre es una disminución de la concentración del sodio extracelular sea por una
perdida de sodio o un exceso de agua en el liquido extracelular. Conociendo que el sodio es el
principal osmol que determina la osmolaridad del plasma si este disminuye asi mismo disminuye la
osmolaridad plasmatica y variaciones del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios para
corregirla, que en el caso de la hiponatremia es la excreción renal de agua para corregir la
hiposmolalidad e igualar la osmoladiad tanto del plasma como del espacio intracelular.

El cambio de la osmolalidad se detecta en el hipotálamo  donde se encuentran los

osmorreceptores que estimularán al centro de la sed (que regulará la ingesta de agua) y la
liberación de vasopresina u hormona antidiurética (ADH) (que regulará la eliminación de agua).

HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA

En la hiponatremia asociada a depleción de volumen extracelular hay déficit de sal y de agua,

aunque la pérdida de sodio excede la pérdida de agua libre.
• Si la concentración de sodio urinario es superior a 20 mEq/l, el origen de la depleción de
volumen es renal: diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía pierde sal, diuresis osmótica y
bicarbonaturia. Los diuréticos tiazídicos figuran entre las causas más frecuentes de hiponatremia
sintomática, especialmente en las mujeres ancianas.

Si la concentración de sodio urinario es inferior a 20 mEq/l, la hiponatremia es de origen

extrarrenal: vómitos, diarrea, sudoración excesiva, quemaduras graves y presencia de un tercer
espacio.

Este grupo representa la causa más frecuente de hiponatremia en el servicio de urgencias.

HIPONATREMIA CON HIPERVOLEMIA

En la hiponatremia con sobrecarga de líquido extracelular y edemas hay exceso de sodio, pero un
exceso aún mayor de agua. Aparece en situaciones como

 el síndrome nefrótico,
 la cirrosis,
 la insuficiencia cardíaca
 la insuficiencia renal.

En ausencia de tratamiento diurético, estos pacientes tienen una concentración urinaria de sodio
inferior a 20 mEq/l, excepto en la insuficiencia renal, en la que el sodio urinario es superior a 20
mEq/l.

HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA

Hay un exceso relativo de agua corporal total debido a que hay ganancia de agua libre con leve
pérdida de sodio. La osmolaridad urinaria es superior a 100 mOsm/l, y el sodio urinario es mayor
de 20 mEq/l. Entre los procesos que pueden dar lugar a este cuadro destacan los siguientes:

• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o arginina vasopresina (SIADH).

Los criterios diagnósticos del SIADH, además de la hiponatremia hipoosmolar con euvolemia,
incluyen orina inapropiadamente concentrada (osmolaridad urinaria >100 mOsm/l) y normalidad
de las funciones tiroidea,

cardíaca, hepática y renal.

• Hipotiroidismo.

• Déficit de glucocorticoides (insuficiencia suprarrenal).

• Estrés.
• Alteración del osmorreceptor o reset osmostat. Consiste

en una alteración del umbral de respuesta de los osmo-

rreceptores, por lo que en presencia de hipoosmolaridad

plasmática se mantiene la secreción de hormona anti-

diurética. Puede ser idiopática o asociada a tratamien-

to diurético y a diversos tumores, tanto en niños como

en adultos.

• Excepcionalmente puede aparecer en la intoxicación

acuosa voluntaria (potomanía o polidipsia psicógena)

o iatrogénica, y en pacientes con trastornos psiquiá-

tricos en quienes la ingesta de agua (>1 l/h) supera la

capacidad renal para eliminarla.b