Neoplasias de la piel facial y del cuero cabelludo

De la piel de cabeza y cuello, la patología es básicamente tumores. El cáncer de piel es el

cáncer mas frecuente, la piel es bastante extensa, ocupa mas o menos el 30% de los tumores
del cuerpo (1/3), generalmente se ubican en cabeza y cuello, también pueden presentarse en
las extremidades, en el área genital, pero son mas frecuentes en el cuello y básicamente en la
cara, que son las zonas que mas van a recibir la radiación solar.

Las neoplasias se pueden dividir en 2 grupos:

 El melanoma maligno

 Los tumores no melanoma (CBC y CA Escamoso)

En realidad son bastantes tipos de tumores no melanoma pero el resto excepto estos 2 no son
estadísticamente importantes, los importantes son en CA Basocelular y el CA Epidermoide o
Escamoso.

El CBC es lo mas frecuente, aproximadamente el 75% de los casos, y el 25% restante es del
tipo Escamoso.

Estudiando la incidencia vemos que aumenta en las zonas donde las personas están mas
expuestas a la radiación solar, en Australia es muchísimo mas frecuente este cáncer (CBC) a
pesar que es el continente mas joven, con mucho menos contaminación, pero la radiación
solar por ausencia de capa de ozono hace que la incidencia sea casi 4 veces lo que es en
Estados Unidos.

El carcinoma escamoso que es muy agresivo es el triple de lo que tiene en incidencia EEUU,
que es más o menos parecida a nuestra incidencia aquí en Perú.

 El CBC surge de las células basales, de las células queratinizantes de la piel surge el
carcinoma escamoso.
  La evolución del CBC es lenta y sin síntomas, en cambio el escamoso es mas rápido,
localmente infiltrante, no produce dolor pero infiltra rápidamente el TCSC, los
músculos, etc.

 En cuanto a metástasis casi nada para el CBC, es muy raro, en cambio el escamoso es
altamente metastásico, el paciente viene cuando tiene un tumor por ejemplo ya tiene
compromiso en la mejilla, en la frente, en la orbita pero ya tiene metástasis en áreas
cercanas al cuello, básicamente a los ganglios.

 En cuanto a lesión pre maligna en el carcinoma escamoso si esta demostrado que la

queratosis actínica y el queratoacantoma lo preceden, en cambio en el CBC no se ha
demostrado que hayan lesiones pre-malignas, aparece sobre piel normal.

Etiopatogenia
El principal factor de riesgo es la exposición a los rayos UV del sol, si no hubiera sol
probablemente no habría cáncer de piel, por que sucede esto?

 Porque daña el ADN de la célula de manera directa, alterando las bases nitrogenadas,
produce a su división una célula anormal y con más divisiones genera un tumor. Esto
sucede no solo en piel, también en la próstata, en el pulmón, donde sea.

Siempre a los médicos nos preguntan porque pasa esto, es una respuesta que nadie sabe, lo que se sabe
es que es multifactorial, por diversos factores de riesgo, por ejemplo fumar, en gente que no fuma hay
cáncer, y en algunas personas que siempre fuman no lo tienen; también en cáncer de mama la gente
cree que si recibes un golpe vas a tener cáncer de mama, pero el traumatismo de la mama ni siquiera es
un factor de riesgo, a lo mucho hará un poco de fibrosis pero no produce cáncer; también se dice que al
tocar un tumor maligno, las células que se desprenden pueden dispersar el cáncer, pero en realidad
estas mueren, porque ya no se pueden reproducir.

 Por el daño indirecto en el ADN, por la vía oxidativa

 Por deficiencias en el sistema inmune, ya sea el complemento, las células de

Langerhans…, esto lleva a la muerte de las células de la piel, y se produce
finalmente el tumor

 Por factores genéticos, gente que tiene CBC, queratosis actínica, el 90% tiene
alteraciones en el p53, que es oncogénico

Factores de Riesgo
 Gente con rasgos propios de la raza blanca: piel clara, cabello claro, ojos claros

 La Edad, es mas frecuente en personas ya mayores

 Fototipo de piel clara, sobretodo los 1-2

 Una exposición prolongada al sol, la gente que va mucho a la playa; esta exposición se
acumula, no es que uno deje de ir un tiempo y todo se arregle
  Antecedentes de una quemadura solar

 La localización geográfica, en algunos países es mas frecuente

 Mutaciones en genes reguladores

 Exposición a radiación ionizante, las personas que han sido expuestas por una cuestión
medica, por ejemplo un cáncer de laringe, tiroides, … esa piel que esta entre el
artefacto y el tumor es la que esta en riesgo

 Alteraciones inmunológicas, en los pacientes con lupus, VIH, etc.

Luz Ultravioleta

De la radiación UV, la que esta demostrada que tiene que ver con la carcinogénesis es la tipo B,
mientras que la onda A y la onda C no, la C no llega a la tierra salvo en algunos lugares donde la
capa de ozono esta mas dañada.

Estadiaje
De acuerdo al sistema TNM, se clasifica como todo tumor. En la piel felizmente el diagnostico
es precoz porque es visible, por mas que el paciente tenga un bajo nivel cultural, el paciente
acude con un tumor entre T1 y T2. Como siempre N0-N1 se refiere a ganglios y la M de
metástasis a distancia. De acuerdo a una combinación de estos factores podemos dar los
estadios del tumor y de acuerdo a esto se puede dar el pronóstico. También ayuda en el
tratamiento, un paciente con estadio IV necesitara un tratamiento más agresivo que el que
tiene un estadio I.

Presentaciones Clínicas

CBC
Básicamente se ubica en las zonas expuestas, en la parte central de la cara en un 80%. Es una
lesión única, generalmente el paciente es una persona senil, la lesión es costrosa, con borde
perlado, hiperpigmentada. Una lesión que evoluciona durante semanas, meses, aparece en la
3ra edad, si les viene un paciente así mientras no se demuestre lo contrario es un CA de piel.

EL CBC tiene varios subtipos: El nodular ulcerativo, el plano cicatricial, el hiperpigmentado, el

terebrante que es bastante destructivo puede llegar a TCSC y comerse el cartílago, y el
metatípico que es uno de los pocos CBC que da metástasis.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es el de elección para el cáncer de piel, mientras que la criocirugía,

electrodisección, la radioterapia que ya no se utiliza, la electrocauterización, es para tumores
bien pequeños, T1, menos de 1 cm, sobretodo la criocirugía, porque aquí tienes una
desventaja, si cauterizas el tumor o lo congelas, puedes sacar el tumor pero no tienes pieza
operatoria, no hay que estudiar, entonces no sabemos como esta el margen. Por eso tienen
bastante tasa de recurrencia. La Cirugía Micrográfica de Mosh es una técnica moderna que
consiste en hacer una disección del tumor y hacer un estudio histológico de los bordes
quirúrgicos al momento, si el patólogo te dice que todavía hay tumor tu amplias hasta que te
diga que es negativo en todas las partes, la desventaja de esto es que es un procedimiento
muy prolongado y tiene que ser un muy buen patólogo, por eso lo que hacemos en cirugía
oncológica de cabeza y cuello le es dar un margen de piel sana de un centímetro aprox., de 5-
6mm hasta 1 cm.

(Muestra algunas fotografías y menciona que en algunos casos las lesiones son tan grandes que pueden
requerir la utilización de colgajos - menciona los de rotación, el glabelar, el de Mustarde, y si son muy
grandes generalmente se hacen con el musculo dorsal ancho, con piel y grasa, se anastomosan la
arteria y vena a arteria -, luego habla que los pacientes pueden requerir rehabilitación y asistencia
psicológica)

Riesgo de recurrencia

 Depende generalmente del tipo histológico, básicamente el que mas reaparece es el

escamoso
  El nivel de infiltración y el espesor tumoral, si un tumor ha infiltrado mucho, es muy
probable que vuelva

 Invasión peri-neural

 Ulceración extensa

 Si es multicéntrico, tiene varios focos.

Entonces cuando vuelve a aparecer un tumor?

Básicamente el escamoso. Su nivel de infiltración perineural, Cuando hay infiltración

perineural, la recurrencia es bastante frecuente,hay una avidez, una tendencia a ir hacia las
que son de tipo neurotropos

El carcinoma epidermoide, se clasifica en superficial e in situ

In situ; también se llama enfermedad de Bowen, localizada, tumores de la piel queno atraviesa
la capa basal.

Superficial; atraviesa la capa basal apenas.

Enfermedad de Bowen: lesión ulcerada

localizada comisura

T1 apenas.

No como este que esta bastante ulcerado

bastante destruido
Se ve en la Cavidad oral, a través de la herida, hay un buen margen bastante necrosis,
multicéntrico. Cuando es multicéntrico el pronóstico es muy malo, lo que hacemos es tomar la
Biopsia.

CA de células de Merkel

Tumor no melanoma pero caracterizado, por su alta agresividad 68%, estadistica extranjera:
sobre vida 3 años; 85% recurrencia a los 12 meses, es un carcinoma pequeño, no es
infiltrativo, pero es bastante invasivo, sin metástasis a distancia.

Este colgajo se llama colgajo de “glande” habiendo un defecto en labio superior, se saca un
colgajo de la periferia y se transporta este tejido a la parte superior. Y con este puente que ven
acá, corre la arteria y la vena marginal del labio, que irrigan, este pedazo de tejido por dos
semanas, hasta que prende.

Extensión de la enfermedad

¿Como el mecanismo y la dirección de la metástasis? y

Tratamiento: solo un adelanto:

Todo tumor de cabeza y cuello tiene una vía de drenaje

linfatico.
La región nasogeniana, el labio; drena en la hacia los ganglios submandibular que tienen su
numero IA y IB

La region frontal, la region parotidea al grupo II

Mientras el cancer de tiroides, laringe a los otros grupos.

A distancia; higado, cerebro, cabeza de páncreas.

Como en este caso un ganglio positivo

Grupo IIB

Riesgo De Metastasis Y Recurrencia

Tamaño ( >de 2 cm)

Tipo histológico infiltrativo

Importante nivel de infiltración y espesor

tumoral

Invasión perineural (neurotropico)

Ulceración extensa

Estroma desmoplásico

Tratamiento Quirúrgico
 Lesiones < de 2cm 4mm de margen (depende de la ubicación )

Lesiones > de 2 cm 6 mm de margen

Lesiones Grandes Microcirugia de Mosh

Si el paciente tiene ganglio (+) debemos hacer una Cirugía Complementaria: una
Disección de cuello Radical o funcional

Resección ampliada (PAROTIDECTOMIA)

Cuando esta a nivel de la glándula parótida y es muy

superficial. Lo que hacemos es sacar el tumor y hacer una
parotidectomia.

Tratamiento Quirúrgico Resección y Reconstrucción

Este es un tumor epidermoide ulcerado.

Cirugía Complementaria: Disección de cuello funcional

Paciente con carcinoma escamoso en pabellón auricular con metástasis a un grupo ganglionar;
sacamos la oreja, pero también hacemos una disección del cuello, un vaciamiento de todos los
ganglios de los grupos; I, II, III, IV.
INVASIÓN DE LA ORBITA

Cuando un tumor esta adyacente a la orbita y éste es un

tejido de una piel delgada que tapa la grasa que esta muy
cerca. Y Mediante un estudio tomográfico vemos que la
orbita o la grasa peri ocular esta comprometida; tenemos
que hacer una eviceración de tejido delimitado.

Disección radical de cuello

Vemos la vena yugular

Arteria carótida

Podemos disecar la vena yugular; pero la

carótida no!! Podemos hacer un infarto
cerebral! Cada carótida irriga cada hemisferio
cerebral.
Imagen en donde menciona el tipo de prótesis; por un melanoma de orbita.

MELANOMA MALIGNO

Es el más frecuente en el ser humano, es un tumor maligno que se origina y esta constituido
por melanocitos atípicos. La mayoría de los melanomas se localizan en la piel y menos
frecuentemente en mucosas (área genital, retina, fosas nasales). 95% en la piel 5% otros
lugares.

EPIDEMIOLOGIA

Perú: Incidencia 1,88 /100mil , mortalidad 0,85/100mil

Tiene una mortalidad 0.87; que la mitad que se diagnostican se mueren.

El 75% de los casos en piel o lesiones y cada vez aparece en gente más joven 35% de los
cáncer aparecen en gente mas joven.

Los pacientes de raza negra mujeres hombres tienen una incidencia menor

Mientras los pacientes de raza blanca tienen una incidencia creciente en los últimos 30 años.

¿Cuales son las fases de crecimiento del melanoma?

Tiene 4 fases y cada fase es más clara, dependiendo el tipo de melanoma

Por ejemplo hay una fase:

Nevus atípico: (primer cuadrante) localizado no compromete

la capa basal.

Melanoma maligno primario de crecimiento radial:

Buen pronostico

Melanoma maligno primario de crecimiento vertical: (piel y pasa la membrana basal al TCSC)

Melanoma metastático: parte más profunda

FORMAS CLINICO PATOLOGICAS DE MELANOMA

EXTENSION INTRAEPIDERMICA LENTA

Melanoma de Extensión superficial. (70%)

Fase de crecimiento radial prolongada; lesión

hiperpigmentada por mucho tiempo que crece

Mientras que el melanoma nodular; crece rápidamente en

sentido vertical aparece y hace metástasis.

Lentigo melanoma maligno.

El más frecuente en la cara y cuello es el melanoma maligno.

Melanoma acrolentiginoso.

No aparece en cabeza y cuello

Nota: Extensión Intraepiedermica Rápida: MELANOMA NODULAR!

DIAGNÓSTICO DE MELANOMA (Acróstico dermatológico)

CARACTERISTICAS CLINICAS

Lesión pigmentada

Asimétrica

Bordes imprecisos

Coloración abigarrada,(coloración variable: marrón, negra o variada) áreas negras y áreas

menos pigmentadas

La utilización sistemática del ABCD (A: Asimetría; B: bordes irregulares; C: coloración

heterogénea; D: diámetro mayor de 6mm).

Factores de pronóstico

Espesor del tumor en mm.

Presencia de ulceración.

La localización (los localizados en cuero cabelludo, manos y pies tienen peor pronóstico)

El sexo (las mujeres suelen presentar mejor pronóstico)

La edad (a mayor edad peor pronóstico),

El índice mitótico, que la da el patólogo (mitosis/mm2, un alto índice mitótico

La invasión vascular. Muy mal pronostico.

Estadiaje Histopatologico De Melanoma

Los niveles de Clark y de breslow

Los de Clark deacuerdo a las capas celulares:

epidermis; dermis papilar; dermis reticular; TCSC.
El de breslow

< 0,75 mm.

0,75 - 1,49 mm

1,50 - 2,99 mm

> 3mm.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Extirpación amplia hasta la fasia muscular

• Márgenes de seguridad.
• Estadiaje intraoperatorio. Biopsia por congelación
(ducto en la sala de operaciones, donde se manda el
tumor el patólogo lo analiza y a los 10 minutos
responde)
Cuando hay una duda que el tumor sea maligno y tienes duda
se manda al patólogo y es el que determina.

Así como el estadiaje del melanoma si lo que se esta sacando esta respetando un buen margen
de tejido sano y toma toda la tumoración.

Melanoma maligno

Tratamiento Linfático
Regional: es bastante
pequeño como en la
imagen.

La presencia o no de metástasis linfáticas regionales tiene un valor pronóstico en relación a la

supervivencia.
Si existen metástasis linfáticas, la supervivencia a los 5 años se reduce a un 30-50%.

El riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario.

La presencia de afectación ganglionar debe realizarse la extirpación ganglionar realizándose

una disección ganglionar terapéutica.

Tratamiento Linfático Regional

La utilidad de la disección linfática electiva ha sido objeto de muchos debates

Nota: hay una controversia entre las escuelas norteameriacanas y la latinoamericanas

En la norteamericana si no hay un ganglio palpable (+) pues se deja y no se toca; en la escuela

latinoamericana al menos la peruana si tiene clínica ; así como la certeza que el paciente no va
volver por ello tenemos hacer un vaciamiento ipsilateral de los ganglios del cuello, por que
hay posibilidad que haya un ganglio pequeñismo que pueda estar ahí y el paciente volverá
cuando estén comprometidos mucho más.

Ganglio centinela

Esta técnica consiste en identificar la ubicación del primer

ganglio regional hacia donde drena el tumor primario. Se
realiza un mapeo linfático preoperatorio

Se supone que este tumor hace metástasis hará hacia este

ganglio.

Útil en cáncer de mama, en melanoma, cavidad oral: consiste en inyectar alrededor del tumor
visible una sustancia radiactiva de contraste (derivado del tecnesio) parecido al yodo 131. y A
los 30 minutos se le hace una gammagrafía; aparece un punto positivo (+), se le hace una
biopsia y se saca el ganglio; si el patólogo dice: si hay infiltración significa que hay metástasis y
si no hay infiltración entonces el tumor no ha hecho metástasis a ninguna ganglio por que
sacaste del más cercano.

Tratamiento Coadyuvante

Quimioterapia.

Inmunoterapia.

Inmunoquimioterapia.

Radioterapia
 Casos clínicos

CASO CLINICO 1 (cáncer de piel) CBC

Varon de 68 de 84 años.

TE: 2 años

Progresivo

CASO CLINICO 2 (C.Epidermoide)

Edad: 66 años.

TE: 8 meses.

Progresivo

CASO CLINICO 3 (Melanoma Maligno)

Edad 68 a.

TE: 12 m
Tumores Benignos De Piel

Tumores benignos epidermicos:

Queratosis seborreica.

Queratoacantoma.

Nevus epidermico

TUMORES BENIGNOS DE GLANDULAS SUDORIPARAS

Glandulas Ecrinas:

 Singoma, cara.
 Paroma Ecrino.
 Hidroadenoma.

Glandulas Apocrinas:

 Nevus apocrino cc.

 Sistoadenoma apocrino cc.
 Cilindroma, cuello y cc
Tumores Benignos De Glandulas Sebaceas

 Hiperplaceas sebaceas,cara y cuello.

 Nevus sebaceos, cc
 Adenoma sebaceo
Tumores Benignos De Foliculos Pilosos

 Tricofoliculoma,cara.
 Fibrofoliculoma, cara y tronco.
 Pilomatricoma, muy frecuente ubicado en el cuello.
Tumores Benignos De Tejido Adiposo

 Lipoma, cuello, nuca.

 Nevus lipomatoso
Tumores Benignos De Tejido Nervioso
  Neuromas.
 Neurofibromas, aislados o asociado a la enfermedad de Von Recklinghausen

Quistes Cutáneos

Tipos de quistes

 Quiste epidermico
 Quiste mixoide.
 Quiste dermoide

Quiste De Cola De Ceja

(Quiste dermoide)

OTROS TUMORES

Hemangiomas pueden ser cavernoso o no cavernoso(niño de

la foto)
Nevus