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N°0 FICHA PERSONAL

DATOS PERSONALES
CARGO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR FEC. NAC.:
NACIONALIDAD: EDO. CIVIL:
C.I. y/o PASAPORTE: SEXO M ( ) F ( )
DIRECCIÓN:
OTRA DIRECCIÓN DONDE UBICARLE:

TELÉFONO: TELÉFONO (CANTV):

CLAVE ASIGNADA: FECHA INGRESO: OPERACIONES: TURNO:

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?:


HA SIDO TRATADO QUIRURGICAMENTE: SI ( ) NO ¿CUÁL?:
( )
INDIQUE A QUE TIPO DE MEDICINA ES ALERGICO:

N°0 FICHA PERSONAL


DATOS PERSONALES
CARGO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR FEC. NAC.:
NACIONALIDAD: EDO. CIVIL:
C.I. y/o PASAPORTE: SEXO M ( ) F ( )
DIRECCIÓN:
OTRA DIRECCIÓN DONDE UBICARLE:

TELÉFONO: TELÉFONO (CANTV):

CLAVE ASIGNADA: FECHA INGRESO: OPERACIONES: TURNO:

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?:


HA SIDO TRATADO QUIRURGICAMENTE?:SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL?:
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