MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA
NÚCLEO FALCÒN. EXTENSIÓN PUNTO FIJO

PLANILLA DE DATOS PERSONALES

NOMBRE (S):
APELLIDO (S):
SEXO: F ( ) M ( ) C.I: ETNIA:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

CONDICIÓN: CIVIL ( ) MILITAR ( )

FECHA DE NACIMIENTO:
TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE:
CARRERA: TURNO: D ( ) N ( )
ES USTED BECADO: SI ( ) NO ( ) EN CASO DE SER BECADO, QUE
TIPO DE BECA POSEE:
TRABAJO ( ) PREPARADURIA ( ) COMEDOR ( )
ES USTED ATLETA DE ALTA COMPETENCIA: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE:
TELEFONO (S) CONTACTO:
HAB: OFIC: PERSONAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE DEL PLANTEL DE PROCEDENCIA:
PRIVADO ( ) OFICIAL ( )
MENCIÓN DE BACHILLER:

FIRMA DEL ASPIRANTE SECRETARÍA