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  • Wa0029.

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    Airebeli Chico
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    Este documento es una ficha diagnóstica para recopilar información personal y médica de un individuo, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, edad, dirección, alergias, enfermedades crónicas, medicamentos, comida preferida, hobby, y actividades preferidas como deportes, cantar, leer, deportes extremos, conocer la historia, actividades de montaña, playa, visitar la ciudad, y contemplar la naturaleza.

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    Título original

    DOC-20230724-WA0029.

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    FICHA DIAGNÓSTICA

    NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO:

    EDAD: TELEFONO DEL REPRESENTANTE

    DIRECCION:

    MUNICIPIO PARROQUIA
    EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE A QUÉ:
    ALÉRGICO:
    SI ( ) NO ( )
    EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUÁL:
    ENFERMEDAD CRÓNICA: SI
    ( ) NO ( )
    EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUÁL:
    TOMA ALGUN
    MEDICAMENTO SI( ) NO( )

    COMIDA PREFERIDA:

    HOBBY:

    ¿QUÉ TE LLAMA LA
    ATENCIÓN DEL ESTADO
    AL QUE VAS A VIAJAR?

    INDICA LAS ACTIVIDADES DE TU PREFERENCIA:


    DEPORTES ( ) CANTAR ( ) LEER( ) DEPORTES EXTREMOS ( )
    CONOCER LA HISTORIA ( ) ACTIVIDAD DE MONTAÑA ( ) ACTIVIDAD DE PLAYA ( )
    VISITAR LA CIUDAD ( ) CONTEMPLAR LA NATURALEZA ( )

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