IN°.

DE PÓLIZA:
Seguros Horizonte,s.A. SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO
G-20008701-3
PARAVEHÍCULOS TERRESTRES FECHA:

Av. Tannanaco con Av Naguatá Edsficio Centro Empesaria! Horizonte

eal Choee Ectsde Mt anda RIE G-A0OD8701-3 La presente Solicitud de Seguro debe ser leida y lenada a máquina o letra de molde, en todos
Inscrita ern ta Superistendencia de la Acthviad Anegradora bajo N49 BUs puntos, sin enmiendas yen tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma
Cacital Susonto y Paoacdo 591 098 JE5.37
Miemtro de ia Cámars de Aseg radores cde Vennzela
y su Intermediario de Sequros, si lo hubiere.
tegible y debe ser firmada por el futuro Tomador
INDIVIDUAL FLOTA
TIPO DE SOLICITUD:
DATOS DEL TOMADOR DE LAPÓLIZA
C.J. R.L.F. ON° DE PASAPORTE:
APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) O DENOMINACIÓN JUR0DICA:

DATOS DEL REGISTRO (SI ES PERSONA JURÍDICA)

CIUDAD: TOMO: FECHA: NUMERO:
REGISTRO: CASA EDIFICIO: PISO:
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE i AVENIDA:

|URBANIZACIÓN I SECTOR: CIUDAD: cÓDIGO POSTAL: INGRESO MENSUAL:

TELÉFONO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
ACTIVIDAD ECONÓMICA, COMERCIAL OPROFESIONAL, OFICIO U
OcUPACIÓN:
PROFESIÓN: OcUPACIÓN UOFICIO(Especifique):
DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
1C.i. RI.F.O N° DE PASAPORTE:
APELLIDO (S) Y NOMBRE (S)O DENOMINACIÓN JURÍDICA:
HY
EDAD: SEXO: DFEMENINO ESTADO CIVIL: Sottero DViudo
FECHA DE NACIMIENTO:
MASCULINO Casado Divorciado
PROFESióN: ocUPACIÓNUOFICIO (Especifique): ACTIVIDAD ECONÓMICA:

DIRECCIÓN DE HABITACiÓN, CALLE / AVENIDA: CASAI EDIFICIO: PISO:

INGRESOMENSUAL:

URBANIZACIÓN SECTOR: CIUDAD: lcóDIGO POSTAL: TELÉFONO:

TELÉFONO (tro donde ubicarte): MÓVIL: E-MAIL:

DIRECCIÓN DE OFICINA, CALLE I AVENIDA: CASA EDIFICIO: PISO: URBAN1ZACIÓNSECTOR:

CIUDAD: CópIGO POSTAL: TELÉFONO: TELÉFONO (Otro donde ubicarte):

MÓVIL: E-MAIL:
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
APELLIDO (S) Y NOMBRE (S): C.I. O N° DE PASAPORTE:

DCHOFER OHIJO OPROPIETARIO cONYUGUE DoTRO (Especifique):

FECHA DE NACIMIENTO: DSoltero viudo
EDAD: SEXO: MASCULINO FEMENINO ESTADo CiVIL: casado Divorciado
GRADO DE LICENCIA: D20A 3RA O4TA OSTA FECHA DE VENCIMIENTO:
DATOS DEL VEHÍcULO
AÑO: MARCA: MODELO: VERSION: PLAGA:

SERIAL DE CARROCERIA: SERIAL DEL MOTOR: COLOR:

TIPO: PESO O TONELAJE: N° PUESTOS:

TRANSMIsIÓN: OAUTOMÁTICA OSINCRÓNICA
KiLOMETROS RECORRIDOS: CAPACIDAD DE CARGA (SÓLO VEHÍCULOs DE CARGA):

USO: VALOR DEL VEHÍcULO A ASEGURAR:

AREA DE Uso HABITUAL DEL VEHÍCULO: JURBANO JEXTRAURBANO DFABRICACIÓN ONACIONAL JEXTRANJERA
LUGAR DONDE HABITUALMENTE GUARDA EL VEHicULO (ESTACIONAMIENTO): PÜBLICO OPRIVADO OEN LA VÍA PÚBLICA
¿EL VEHIcULO POSEE RESERVA DE DOMINIO?: sI NO EN CASO AFIRMATIVOINDIQUE EL BENEFICIARIO YCI. O
RF.:
Aprobado por la Superinendencia de ia Actvidad Aseguradota mediante Cficio N SAA-1-1-8698 de fecha 18de Jyio de 2013 SHGVT-FO-0004 08713}
 CLASIFICACIÓN GENERAL
CLASE DEL VEH0CULO: OPARTIcULAR CAUTOBUS URBANO MINIBUS URBANO LIRUSTICO
DcARGA DAUTOBUS INTERURBANO OMINIBUS INTERURBANO DoTRO:
INDIQUE EL USsO: OPRIVADO OPÚBLICO OTRANSPORTE DE PERSONAL OTURISMO
DESCOLAR DoTRO:
SISTEMAS DE SEGURIDAD: DALARMA BÓVEDA INMOBILISER cORTA CORRIENTE
DTRAEGAS DTRANCA PEDAL OTRANCA PALANCA OTRO:

COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURAS BÁSICAS COBERTURAS ADICIONALES (OPCIONALES)
Parcial y Total por Motin o Disturbios Callejeros, Cobertura OEVENTOS CATASTRÓFICOS
Pérdida Parcial + Indemnización Total
CASCO Indemnización Total + Cobertura de Pérdida Total OASISTENCIA VIAL OASISTENCIA LEGAL
Por motin o Disturbios Callejeros
% DEDUCIBLE: MONTO DEL DEDUCIBLE: D DEFENSAPENAL

EXCESO DE L0MITE COMBINADO R.C.V.

RESPONSABILIDAD (Coberturas de Asistencia en Viajes,
Bs.:
CIVIL DE VEH0CULos OPor Daños a Personas y Daños a Cosas
Asistencia Legal y Servicio Funerario. Sóio
para la cobertura b£sica de R.C.V.)
ACCIDENTES PERSONALES PARAMUERTE Bs.: INVALIDEZ Bs.: GASTOS MÉDICOS Bs.:
OCUPANTES DE VEHIcULOS
¿EL VEHICULO Dsi ¿TRANSPORTA MATERIALOSI ¿TRANSPORTE DE CUERPOS POLICIALES, DsI
USA REMOLQUE? NO INFLAMABLE?: DNO BOMBEROS, AMBULANCIA O VALORES?: ONO
ACCESORIOS
NOMBRE MARCA MODELO MONTO
ORADI0 - REPRODUCTOR
DRADIO - DISCo COMPACTO
DRINES ESPECIALES
DoTRO:
Nota: El solicitante tendrála facultad de escoger libremente cualquiera de las coberturas antes señaladas y en ningún caso estaráobligado atomarlas
todas y cada una de ellas.
OTROS SEGUROS
INDIQUE OTRAS EMPRESAS DONDE ESTUVO O MANTIENE ASEGURADO Sä VEHÍCULO:
EMPRESA DE SEGUROS: MONTO Bs. DESDE: HASTA:
EMPRESA DE SEGUROS: MONTO Bs. DESDE: HASTA:

LE HA SIDO RECHAZADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGURO? NOD

Yo, ei Propuesto Asegurado, declaro:
Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y
exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.
b Que acepto que la responsabilidad de la Empresa de Seguros comienza una vez celebrado el contrato de seguros.
C Que no he omitido osimuiado ningún hecho o circunstancía en las respuestas, que pueda modificar la opinión del Asegurador sobre el riesgo a correr
por el Seguro solicitado. En caso que se compruebe fraudeodeclaración faisa, hace de hecho NULO este Contrato cesando la responsabilidad de
Asegurador, de conformidad con lo establecido en la Cláusula 9 de las Condiciones Generales de la Póliza de Casco de Vehiculos Terrestres.
YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA YNO
TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVAD0S DE LAS ACTIVIDADES IL0CITAS o DE LOs DELITOs DE
LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGANICA CONTRA LÀDELINCUENCIA ORGANIZADA".
Aprobado por la SuperintendencHa de Seguros, ahora Superintendenca de la Actividad Aseguradora, mediante oficio N 7199 e techa 21 de Aaosto de 2006

Huella Huella
Dactilar Dactiar
FIRMA DEL PROPUESTO FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL INTERMEDIARIO
ASEGURADO DE SEGUROS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: