FICHA DE DATOS DEL TRABAJADOR

A).- DATOS PERSONALES

APELLIDOS:
NOMBRES:
TIPO DOC IDENTIDAD: No. DOC.: FECHA NACIM.:
LUGAR/DIST/PROV/DEPART. NACIMIENTO:
INDICAR NACIONALIDAD: DOMICILIADO: SI ( ) NO ( )
SEXO: M( ) F( ) DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( )
ESTADO CIVIL: NÚMERO DE HIJOS:
LUGAR/DIST/PROV/DEPART. DOMICILIO:
REFERENCIA DOMICILIO:
TELEFONO DOMICILIO: CELULAR N° :
CORREO ELECTRÓNICO:
SITUACIÓN EDUCATIVA: NOMBRE DE LA INST.:
CARRERA: AÑO DE EGRESO:

AFILIADO A: ONP ( ) AFP ( ) FECHA AFILIACIÓN:

NOMBRE AFP: No. CUSSP (AFP):

HA TRABAJADO ANTERIORMENTE PARA ESTA SI ( ) NO ( )

EMPRESA:

B).- DATOS LABORALES

ESTABLECIMIENTO LABORAL:
FECHA INGRESO: TIPO TRABAJADOR:
OCUPACIÓN: TIPO CONTRATO:
FORMA DE PAGO: EFECTIVO ( ) DEPOSITO ( ) PERIODICIDAD PAGO: SEMANAL( ) QUINCENAL( ) MENSUAL( )
ENTIDAD BANCARIA (DEPÓSITO): N° CUENTA:
TIPO DE CUENTA: REMUNERACIÓN:

B).- DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES

VINCULO FAMILIAR: CÓNYUGE( ) CONCUBINA(O)( ) GESTANTE( ) HIJO MENOR DE EDAD( ) HIJO MAY INCAP. PERMANT.( )
ACTA/PARTIDA MATRIMONIO ( ) ESCRITURA PUB. REC. UNIÓN HECHO ( ) RESOL. JUDICIAL REC. UNIÓN HECHO ( )
DOCUMENTO QUE SUSTENTA EL VÍNCULO:
ESCRT. PÚB/ TESTIM/ SENT. DECLARATORIA DE PATERN. ( ) ACTA NACIM./DNI ( ) RESOL. INCAPACIDAD ( )
NÚMERO DE DOCUMENTO: MES DE CONCEPCIÓN(GEST):
APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO DOC IDENTIDAD: No. DOC.:
FECHA NACIM.: SEXO: M( ) F( )
LUGAR/DIST/PROV/DEPART. DOMICILIO:
TELEFONO DOMICILIO: CELULAR N° :
CORREO ELECTRÓNICO:
VINCULO FAMILIAR: CÓNYUGE( ) CONCUBINA(O)( ) GESTANTE( ) HIJO MENOR DE EDAD( ) HIJO MAY INCAP. PERMANT.( )
ACTA/PARTIDA MATRIMONIO ( ) ESCRITURA PUB. REC. UNIÓN HECHO ( ) RESOL. JUDICIAL REC. UNIÓN HECHO ( )
DOCUMENTO QUE SUSTENTA EL VÍNCULO:
ESCRT. PÚB/ TESTIM/ SENT. DECLARATORIA DE PATERN. ( ) ACTA NACIM./DNI ( ) RESOL. INCAPACIDAD ( )
NÚMERO DE DOCUMENTO: MES DE CONCEPCIÓN(GEST):
APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO DOC IDENTIDAD: No. DOC.:
FECHA NACIM.: SEXO: M( ) F( )
LUGAR/DIST/PROV/DEPART. DOMICILIO:
TELEFONO DOMICILIO: CELULAR N° :
CORREO ELECTRÓNICO:
VINCULO FAMILIAR: CÓNYUGE( ) CONCUBINA(O)( ) GESTANTE( ) HIJO MENOR DE EDAD( ) HIJO MAY INCAP. PERMANT.( )
ACTA/PARTIDA MATRIMONIO ( ) ESCRITURA PUB. REC. UNIÓN HECHO ( ) RESOL. JUDICIAL REC. UNIÓN HECHO ( )
DOCUMENTO QUE SUSTENTA EL VÍNCULO:
ESCRT. PÚB/ TESTIM/ SENT. DECLARATORIA DE PATERN. ( ) ACTA NACIM./DNI ( ) RESOL. INCAPACIDAD ( )
NÚMERO DE DOCUMENTO: MES DE CONCEPCIÓN(GEST):
APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO DOC IDENTIDAD: No. DOC.:
FECHA NACIM.: SEXO: M( ) F( )
LUGAR/DIST/PROV/DEPART. DOMICILIO:
TELEFONO DOMICILIO: CELULAR N° :
CORREO ELECTRÓNICO:
Notas: FECHA:
*Adjuntar DNI, del Titular (Trabajador), Esposa(o) y/o Concubina(o), Hijos e Hijas.
*Adjuntar copia de documentos que sustentan el vínculo familiar

FIRMA TRABAJADOR