Pmccs HGT 2022

PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
HOSPITAL GENERAL “DR. JUAN C. CORZO” TONALA.
CLAVE CLUES:
CSSSA007074
COMITÉ DE CALIDAD Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Contenido
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD...........................................2
2. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD..................................................................5
3. FASE I. PLANEAR EL PMC...................................................................................................................8
3.1. Documentos base que se analizan parar identificar las FORTALEZAS Y DEBILIDADES de calidad
y seguridad del paciente dentro del establecimiento de salud...........................................................................8
3.2. ANÁLISIS DE FORTALEZAS, DEBILIDADES, OPORTUNIDADES Y AMENAZAS (FODA),
Diagnóstico situacional de la calidad de los servicios del establecimiento:......................................................9
3.3. Clasificación de las debilidades detectadas en el FODA, evidencias y efectos (agregue los renglones
que necesite para las debilidades:...................................................................................................................13
3.4. Priorizar los procesos a intervenir con el PMC...................................................................................15
3.5. ANÁLISIS DE CAUSA de cada una de las debilidades.....................................................................18
3.6. Definir los proyectos de mejora que integrarán el PMC.....................................................................22
3.7. Diseñar el Programa de ejecución de acciones de mejora...................................................................25
4. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD
(HACER)........................................................................................................................................................33
4.1. Comunicar el plan de mejora a todo el personal.................................................................................33
4.2. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución................................................34
5. FASE III. VERIFICAR EL PMC. DOCUMENTAR LAS MEJORAS (EVIDENCIAS).......................35
6. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC..........................................................35
6.1. Estandarizar acciones de mejora.........................................................................................................35
6.2. Difundir logros del PMC....................................................................................................................36
6.3. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora.................................................................36
6.4. ANEXOS (toda la información que respalde desde la FASE I, hasta la FASE IV, debe irse integrando
a lo largo del año............................................................................................................................................36
Tabla 1. Clasificación de debilidades..............................................................................................................13
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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
Nombre del Establecimiento de Hospital General Dr. Juan C. Corzo Tonalá

Salud:
En caso de estar acreditado, indicar el año de acreditación que aparece en el documento de acreditación:
DATOS DE
CLUES CSSSA007074 CAUSES (X) AÑO 2018 FPGC (X )
ACREDITACIÓN
AÑO 2019 SMSXXI ( ) AÑO
Indicar con qué plantilla de personal cuenta el establecimiento de salud
NO. JEFATURAS INTEGRANTES

1 Dirección 1
2 Subdirección Medica 1
3 Administración 1
4 Recursos Humanos Y Pagaduría 9
5 Recursos Financieros 2
6 Recursos Materiales 1
7 Jefatura de Enfermería 2
8 Servicios Generales 1
9 Departamento De Calidad 2
10 Almacén Y Enlace Farmacia 10
11 Departamento De Registro Hospitalario y Archivo Clínico 11
12 Departamento De Enseñanza 3
13 Departamento De Trabajo Social 9
14 Conservación Y Mantenimiento 7
15 Servicio De Lavandería Y Ropería 1
16 Servicio De Transporte 1
17 Servicio Vigilancia 8
18 Intendencia 14
19 Nutrición Y Cocina 14
20 Servicio De Laboratorio Clínico 7
21 Servicio De Transfusión Sanguínea Puesto De Sangrado 14
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NO. JEFATURAS INTEGRANTES
22 Departamento De Epidemiología 2
23 Servicio de APEO 3
24 Servicio De Medicina Preventiva y Tamiz Neonatal 2
25 Biomédico 0
26 Médico Especialista En Pediatría 4
27 Médico Especialista En Anestesiología 5
28 Médicos Especialistas En Ginecología 6
29 Médico Especialista En Cirugía General 5
30 Médico Especialista En Traumatología y Ortopedia 1
31 Ultrasonido 2
32 Servicio De Rayos X 7
33 Médico Especialista En Medicina Familiar 1
34 Médico Especialista En Medicina Interna 5
35 Médico Especialista En Medicina Integral 1
36 Camilleros 6
37 Médicos Odontólogos 1
38 Médicos Generales 22
39 Departamento De Enfermería 124
40 Módulo de Citas y Orientación 1
41 Informática 2
42 Control de inventarios 1
43 Departamento de SAIH 4
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2. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
Misión:
Brindar atención médica de manera oportuna y eficiente mediante un equipo multidisciplinario que
pueda abordar a los usuarios de una forma integral.
Visión:
Ser una unidad hospitalaria con amplia capacidad de gestión y resolución de acuerdo al nivel de
atención, contar con personal capacitado y sensibilizado para brindar atención de calidad y calidez a los
usuarios.
Valores:
Empatía, respeto, honestidad, autoestima, entrega, compromiso.
Integrantes del COCASEP:
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NOMBRE CARGO
Dr. Carlos Enrique Acosta Ruvalcaba. Presidente
Director
Dra. Eixchelt Penagos Martínez. Coordinador
Subdirectora
L.E. María Rita Hernández Tapia. Secretario Técnico
Gestor de Calidad
C.P. Juan Carlos Sánchez Estrada. Vocal
Administrador
Dra. Merle Yuridia Hernández Castillejos. Vocal
Jefa De Enseñanza E Investigación
Dra. Sonia Eva Verde Vielma Vocal
Jefa de Epidemiología
Dr. Carlos Yair Llaven Velázquez. Vocal
Jefe De Medicina Interna
E.C.C.I. Martin De Jesús Salazar Toledo. Vocal
Jefa De Enfermeras
Dr. Marlen Jiménez Díaz. Vocal
Jefe de Ginecología y Obstetricia
Dr. Tereso Miravel López. Vocal
Jefe de Pediatría
Dr. José Gerardo Hernández Simón. Vocal
Jefe de Cirugía
Dr. Fausto Luis Avendaño. Vocal
Jefe de Anestesiología y resp. de la unidad quirúrgica.
Dr. Vidal Chirino Niño. Vocal
Jefe de Ultrasonografía
MCO. Víctor Manuel Bistrain Colmenares. Vocal
Jefe de Odontología
Dr. Walter Antonio Lesher Estrada Vocal
Jefe de Urgencias.
Dr. Moisés De Jesús Sánchez González. Vocal
Coordinador Médico Turno Fin de Semana Diurno
L.T.S. Sandra Lorelay Vázquez Vázquez. Vocal
Jefa de Trabajo Social
C.P. Alexis Salazar Vázquez Vocal
Jefe de Farmacia
Psic. Zully Guadalupe García Castillo. Vocal
Jefe de Psicología
Tec. Rad. Ángel Castillejos Navarro. Vocal
Jefe de Radiología
T.L.Q. Brenda Díaz Lorenzana. Vocal
Encargada De Laboratorio
Mtra. Esperanza Zúñiga Vázquez. (UNACH Campus IX) Vocal
Aval Ciudadano
Lic. Antonio De Jesús Hernández Martínez. Vocal
Jefe de Almacén
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NOMBRE CARGO
L.N. Irma Ramos Clemente. Vocal
Jefe de Nutrición y cocina
Dra. Maribel Alelí González Pacheco. Vocal
Jefe de SAIH
Dr. Luis Felipe Hernández Velázquez. Vocal
Jefe de Servicio de Transfusión Hospitalaria y Centro de Colecta
C.P. Norvelia Madrigal Méndez. Vocal
Jefe De Estadística y Archivo Clínico
Ing. Omar Cruz Orozco Vocal
Jefe de Mantenimiento
C. Carlos Raúl Vázquez Franco Vocal
Jefe de Informática
C. Francisco Hernández Alvarado. Vocal
Jefe de Recursos Materiales
C. Luz Del Carmen Ovando De Paz Vocal
Resp. Del Módulo de Citas y Orientación
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3. FASE I. PLANEAR EL PMC
3.1. Documentos base que se analizan parar identificar las FORTALEZAS Y DEBILIDADES decalidad y
seguridad del paciente dentro del establecimiento de salud.
Si/ Fecha o periodo de

Fuentes utilizadas para identificar FORTALEZAS Y DEBILIDADES de calidad:
No análisis del documento
Informes derivados de los resultados de las diferentes líneas de
1. No
acción del Programa Nacional de Calidad en Salud.
Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS, registros de estadística,
2. Si Mayo – Agosto 2022
etc.)
Los resultados de la aplicación de las cédulas de evaluación y
3. Si CAUSES segundo nivel
autoevaluación de Acreditación y/o Certificación.
Resultados de la revisión del buzón de Quejas, Sugerencias y
4. No
Felicitaciones
Calidad percibida por el Aval Ciudadano, encuestas y cartas
5. No
compromiso
Calidad percibida de los profesionales de la salud, resultados de
6. Si Julio 2022
encuestas internas o nacionales
7. Informes de los Comités. Si Sesiones Ordinarias
8. Manuales de Procesos y Procedimientos de Atención Médica No
9. Plantilla de personal, desempeño y/o competencia del personal Si Enero –Octubre 2022
10. Infraestructura y equipamiento (SINAIS) No
Informes mensuales, bimestrales, semestrales y anuales del Sistema
11. Si SUIVES
de Información en Salud (SIS, RHOVE, SUIVE)
12. Plataforma de Eventos Adversos Si Enero – Octubre 2022
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3.2. ANÁLISIS DE FORTALEZAS, DEBILIDADES, OPORTUNIDADES Y AMENAZAS (FODA), Diagnóstico

situacional de la calidad de los servicios del establecimiento:
F O R T A L E Z A S (redacte las fortalezas en positivo):

De la De los insumos y De la
Del personal De los procesos
infraestructura materiales información
Personal Médico, de Contar con un
enfermería y Adecuada catálogo amplio
Mejora continua de los Acceso al
paramédico distribución de medicamentos
procesos. internet
profesional en los arquitectónica y material de
diferentes tunos. curación.
Planta de
Cobertura de medicina Ambulancias de Contar con un
Gestión oportuna de Emergencia
general en todos los traslado en buen departamento
recursos necesarios Funcional
turnos. estado de estadística
Contar con una Registro de

Comités técnicos farmacia y procesos en los
Adecuada Estructura Contar con puesto
hospitalarios integrados y personal para diferentes
organizacional de sangrado
activos dispensar los servicios
medicamentos (bitácoras)
Contar con
almacén
Buena actitud para
Optimización de insumos hospitalario así
mejorar los procesos
en áreas Hospitalarias como personal
de atención
suficiente para su
operatividad.
Acompañamiento
95% de plantilla de
continúa en las
personal vacunado
diferentes guardias y
contra Covid - 19
servicios.
Disponibilidad y buena Procesos de atención
actitud ante apegados a Normas
situaciones de Oficiales Mexicanas y
contingencia. guías Prácticas clínicas.
Contar con constancia
de acreditación en
CAUSES 2018 y
Acreditación PGCC
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D E B I L I D A D E S (redacte las debilidades en negativo):

De los insumos y
Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
Plantilla de
Infraestructura Falta de manuales de Baja calidad de insumos Falta de equipo de
recurso
Hospitalaria con más de procedimientos en para la terapia de cómputo en diferentes
humano
50 años de construcción. algunas áreas. infusión áreas.
incompleta
Falta de equipos Abasto insuficiente de
Temor por parte del
biomédicos y mobiliario Red de referencia y medicamentos y
Paternalismo personal para realizar
(camas, camas – camilla, contra referencia material de curación de
sindical el reporte de los
monitores, lámparas deficiente mayor movimiento.
eventos adversos.
quirúrgica, etc.)
Carros rojos
Falta de Expediente clínico con
incompletos,
Personal Equipo y mobiliario coordinación carente apego a la
disfuncionales y
comisionado a actual en malas interinstitucional con NOM-004-SSA3-2012
faltantes de
otras unidades condiciones el primer nivel de en la mayoría de los
medicamentos,
atención medica servicios.
material de curación y.
Plazas de Deficiente calidad de los
Cobertura Insumos insuficientes Registros de
especialistas servicios básicos (Agua,
incompleta del para la higiene de productividad médica
jubilados sin luz)
Triage manos incompleta
cobertura
Falta de personal
Deficiente apego a la Recurso insuficiente
biomédico para el
NOM-087- para el traslado de
mantenimiento
SEMARNAT-SSA1- pacientes a otras
preventivo y correctivo
2002 unidades hospitalarias.
de los equipos
Falta de organización
de los servicios de
urgencias (tiempo de
espera)
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OPORTUNIDADES QUE SE ENCUENTRAN FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (que se pueden aprovechar,
como la red comunitaria, las ONG´s, donativos, becarios de escuelas, recursos municipales, etc.):
De los insumos
Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
y materiales
Contar con
Acceso a la
Hospitales de 2º y instituciones Recibir
Personal Médico, información de
3er nivel de atención formadoras de donaciones de
enfermería y trabajo recursos humanos en instituciones
médica a los que empresas y
social en formación ciencias (INEGI, CONAPO,
podemos referir. ONG’s
administrativas y de la etc.)
salud.
Contar en el Trabajo coordinado
municipio con una con el DIF municipal
Contar con Aval
Clínica de para garantizar la
Ciudadano
Enfermedades atención de los
Respiratorias. usuarios.
Trabajo de manera Contar con respuesta
Contar en el
coordinada con el H. oportuna de los
municipio con una
Ayuntamiento distintos niveles de
clínica de la Mujer
Municipal. Gobierno.
Organizaciones
Pertenecer a una red gubernamentales y no
Contar con apoyo de
obstétrica regional y gubernamentales para
Organizaciones Civiles
estatal atención de
emergencias
Respuesta oportuna Contar con Servicios
Apoyo
del área de subrogados para
interinstitucional para
Infraestructura de la
los usuarios de los brindar mejor atención
Secretaria de Salud
servicios de Salud. de los usuarios.
Estatal.
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AMENAZAS QUE SE ENCUENTRAN FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (que puede contribuir a mayores
problemas en el establecimiento como incremento en los embarazos adolescentes, problemas sociales,
clima, etc.):
De los insumos y De la
Del personal De la infraestructura De los procesos
materiales información
Retraso en
Personal de Accidentes laborales por Aumento del
Eventos adversos en la entrega de
Intendencia deterioro de algunas tiempo de estancia
atención de usuarios información
insuficiente áreas intrahospitalaria
requerida
Personal de Poca capacidad Falta de registro en

seguridad hospitalaria respecto al bitácoras de los Paro laboral
insuficiente número de Habitantes servicios
Deficiencia en la
Sobre carga de integración del Gasto de bolsillo
Diferimiento quirúrgico
trabajo Expediente clínico de del usuario
acuerdo al MECIC
Sanciones
Conflictos administrativas por
Inestabilidad eléctrica
laborales parte de órganos
reguladores
Aumento de solicitud de
Agua de mala calidad. atención por parte del
usuario
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3.3. Clasificación de las debilidades detectadas en el FODA, evidencias y efectos (agregue los
renglones que necesite para las debilidades:
Tabla 1. Clasificación de debilidades.
Evidencias que
Dimensión de
sustentan LA Efecto que
la calidad que
DEDILIDAD1 provoca en los
se deberá Proceso clínico o
(La evidencia proviene usuarios, los
mejorar de DEBILIDADES DEL F.O.D.A. administrativo afecta
de la información que profesionales o la
acuerdo con las esta debilidad
se analizó para institución la
debilidades
detectar la debilidad debilidad
detectadas
del punto 3.1)
Infraestructura Cédula de Evaluación Riesgo a la

de Establecimientos de seguridad del Proceso Clínico /
Hospitalaria con más de 50
segundo nivel de paciente y del Atención Médica
años de construcción.
atención en salud trabajador
Falta de equipos
biomédicos y mobiliario Cédula de Evaluación Riesgo a la
Proceso clínico /
de Establecimientos de seguridad del
(camas, camas – camilla, Atención médica /
segundo nivel de paciente y del
monitores, lámparas Capacidad Instalada
atención en salud trabajador
quirúrgica, etc.)
Cédula de Evaluación
Riesgo a la Proceso clínico /
Estructura de Establecimientos de
Equipo y mobiliario actual seguridad del Atención médica /
segundo nivel de
(integre aquí en malas condiciones paciente y del Capacidad Instalada /
atención en salud/
las debilidades trabajador Proceso Administrativo
supervisión
de
infraestructura, Medición de cloro en el
de los insumos agua por parte del
Deficiente calidad de los
y materiales) departamento de
servicios básicos (Agua, luz) Aumento de Proceso clínico /
epidemiologia, registro
casos de IAAS Atención médica
en bitácora de
activación de planta de
emergencia
Falta de personal Proceso clínico /

Deficiente
biomédico para el Plantilla de personal en Atención médica /
Atención Médica
mantenimiento preventivo recursos humanos. Capacidad Instalada /
al usuario
y correctivo de los equipos Proceso Administrativo
1
Anexe como evidencia los documentos que fueron considerados para identificar los problemas principales (Gráficas, informes, quejas,
indicadores u otros que sustenten lo descrito). Le servirán para documentar las mejoras alcanzadas
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Evidencias que
Dimensión de
la calidad que
DEDILIDAD provoca en los
debilidades
detectadas
del punto 3.1)
Falta de manuales de Cédula de Evaluación Proceso clínico /

de Establecimientos de Provoca un Atención médica /
procedimientos en algunas
segundo nivel de evento adverso Capacidad Instalada /
áreas.
atención en salud Proceso Administrativo
Retraso en la Proceso clínico /

Red de referencia y contra Registros de bitácoras valoración y Atención médica /
referencia deficiente en trabajo social tratamiento de su Capacidad Instalada /
padecimiento Proceso Administrativo
Falta de coordinación Retraso en la
Proceso clínico /
interinstitucional con el En registros de valoración y
Atención médica /
primer nivel de atención referencias tratamiento de su
Capacidad Instalada
medica padecimiento
Atención médica Proceso clínico /
Cobertura incompleta del Indicador de tiempo de efectiva y Atención médica /
Triage espera en urgencias oportuna para el Capacidad Instalada /
usuario Proceso Administrativo
de Establecimientos de Riesgo de ser
sancionados por Proceso clínico /
Deficiente apego a la NOM- Salud – Hospitales de
las diferentes Atención médica /
Proceso 087-SEMARNAT-SSA1-2002 segundo nivel de
instancias Proceso Administrativo
(integre aquí atención médica y
gubernamentales.
las debilidades registros de bitácoras
de los procesos Atención médica
Falta de organización de
de atención Indicador de tiempo de efectiva y Proceso clínico/atención
los servicios de urgencias
médica y del espera en urgencias oportuna para el medica
(tiempo de espera)
personal) usuario
Atención médica
Baja calidad de insumos Reportes por parte del Proceso clínico /
insegura para el
para la terapia de infusión equipo de enfermería Atención médica
usuario
Abasto insuficiente de
medicamentos y material
de curación de mayor Proceso clínico /
Colectivos de material Gasto de bolsillo
Atención médica /
movimiento. e insumo para el usuario
Proceso administrativo
Carros rojos incompletos, Cédula de Evaluación Riesgo en el

Proceso Clínico
disfuncionales y faltantes de Establecimientos de proceso de
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Evidencias que
Dimensión de
la calidad que
DEDILIDAD provoca en los
debilidades
detectadas
del punto 3.1)
Salud – Hospitales de
de medicamentos, material atención medica
Segundo Nivel de
de curación y. efectiva
Atención Medica
Riesgo en la
Bitácoras de insumos
Insumos insuficientes para atención médica Proceso Clínico /
para la higiene de
la higiene de manos adecuada y riesgo Proceso Administrativo
manos.
de contraer IAAS
Recurso insuficiente para
Bitácoras de Atención médica
el traslado de pacientes a
movimientos de insegura para el Proceso Clínico / MECIC
otras unidades
ambulancias usuario
hospitalarias.
Falta de equipo de No generar
cómputo en diferentes Registro de SISMOB información en Proceso Administrativo
áreas. tiempo y forma
Temor por parte del Retraso en la
Sin registro en
personal para realizar el elaboración de
plataforma de evento Proceso Administrativo
reporte de los eventos planes de mejora
adverso
adversos. a la calidad
Expediente clínico con Plataforma del
carente apego a la NOM- MECIC/Reunión del Demanda de
Proceso Administrativo
004-SSA3-2012 en la comité de Expediente usuario
mayoría de los servicios. clínico
Departamento de Reducción del
Registros de productividad
estadística/información presupuesto Proceso Administrativo
médica incompleta
mensual. mensual.
Resultado
(integre aquí
las debilidades
Cédula de Evaluación Deficiente control
de los procesos Sin acceso a las de Establecimientos de y registro de
que tienen que plataformas de acciones de Salud – Hospitales de indicadores de Proceso Administrativo
ver con el
calidad Segundo Nivel de atención a la
usuario, como
Atención Médica. salud
quejas, eventos
adversos, e
insatisfacción)
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3.4. Priorizar los procesos a intervenir con el PMC
Para establecer los problemas que se considerarán prioritarios para intervenir en el PMCC, el Comité
de Calidad y Seguridad del Paciente 2 calificará cada una de sus oportunidades de mejora en los
siguientes criterios, en escala del 1 al 53:
 Nivel de Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si
no se lleva a cabo el mejoramiento del proceso identificado como problema(s)
5: riesgo muy alto
3: riesgo medio
1: riesgo bajo
 Impacto en el costo: Posible impacto económico de no realizar la mejora.
5: costo muy alto
3: costo medio
1: costo bajo
 Impacto en la frecuencia: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio), cuántas personas se
ven beneficiadas si se realiza la mejora
5: todos los pacientes o profesionales beneficiados del establecimiento de salud
3: solo los pacientes o profesionales de ese servicio o padecimiento
1: solo algunos pacientes o profesionales del establecimiento de salud
Tabla 3.Priorización para atender las debilidades en el establecimiento de salud (recuerde que puede
utilizar valores de 1, 2, 3, 4 ó 5 en la tabla)
N.R.: Nivel I.C.: Impacto en

I.F.: Impacto
de riesgo costo que se TOTAL, DE PRIORIZACIÓN
en frecuencia
DEBILIDADES DEL F.O.D.A. que puede generar si Multiplique
si se resuelve
genera la no se atiende la N.R. x I.C. x I.F = prioridad
la debilidad
debilidad debilidad
1. Plantilla de recurso humano
5 5 5 125
incompleta
2. Paternalismo sindical 5 5 5 125
3. Personal comisionado a otras
5 5 5
unidades 125
4. Plazas de especialistas
5 5 5 125
jubilados sin cobertura
5. Infraestructura Hospitalaria
con más de 50 años de 5 5 5 125
construcción.
6. Falta de equipos biomédicos
y mobiliario (camas, camas –
3 5 5 75
camilla, monitores, lámparas
quirúrgica, etc.)
7. Equipo y mobiliario actual en
5 3 5 75
malas condiciones
8. Deficiente calidad de los
5 5 5 125
servicios básicos (Agua, luz)
2
COCASEP, o su equivalente institucional
3
Solo es un mecanismo para seleccionar los problemas a intervenir de forma inmediata, no significa que los que no son prioritarios no deban
resolverse, solo debe establecerse el orden en el que se atenderán
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I.F.: Impacto
en frecuencia
si se resuelve
la debilidad
debilidad debilidad
9. Falta de personal biomédico
para el mantenimiento
5 5 5 125
preventivo y correctivo de los
equipos
10. Red de referencia y contra
5 3 5 75
referencia deficiente
11. Falta de coordinación
interinstitucional con el
5 3 5 75
primer nivel de atención
médica.
12. Cobertura incompleta del
5 5 5 125
Triage
13. Deficiente apego a la NOM-
5 3 5 75
087-SEMARNAT-SSA1-2002
14. Falta de organización de los
servicios de urgencias (tiempo 5 3 5 75
de espera)
15. Baja calidad de insumos para
5 3 5 75
la terapia de infusión
16. Abasto insuficiente de
medicamentos y material de
5 5 5 125
curación de mayor
movimiento.
17. Carros rojos incompletos,
disfuncionales y faltantes de
5 5 5 125
medicamentos, material de
curación e Insumos.
18. Recurso insuficiente para el
traslado de pacientes a otras 5 5 5 125
unidades hospitalarias.
19. Falta de equipo de cómputo
3 5 5 75
en diferentes áreas.
20. Temor por parte del personal
para realizar el reporte de los 5 1 5 25
eventos adversos.
21. Expediente clínico con carente
apego a la NOM-004-SSA3-
5 1 5 25
2012 en la mayoría de los
servicios.
22. Registros de productividad
5 3 5 25
médica incompleta
23. Falta de manuales de
procedimientos en algunas 5 3 5 75
áreas.
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I.F.: Impacto
en frecuencia
si se resuelve
la debilidad
debilidad debilidad
24. Insumos insuficientes para la
5 5 5 125
higiene de manos
NOTA. La tabla le indicará el orden en que deberá atender las debilidades (del mayor al menor número total), los integrantes del
COCASEP deben considerar cuáles de las debilidades serán atendidas en este periodo del PMCC, y cuáles quedarían para el
siguiente periodo.
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3.5. ANÁLISIS DE CAUSA de cada una de las debilidades

Para el análisis de causas de cada debilidad, se debe considerar que cada equipo de trabajo del
servicio o proceso clínico o proceso administrativo se reúna para el análisis de causas, coordinador
por el gestor de calidad de la unidad médica o personal que conozca la metodología de análisis que
se vaya a realizar.
Los métodos por utilizar para el análisis de causas pueden ser:
o Lluvia de ideas o Ishikawa
o Otro: Árbol de Causa Efecto o Diagrama de Pareto
Tabla 4.Resumen de análisis de causas
Proceso Indique las causas

Indique el
clínico Indique los raíz que genera la
método de Áreas
/administr profesionales que debilidad
DEBILIDAD análisis de participantes
ativo que participaron en el detectada en el
causas en el análisis
afecta análisis servicio o proceso
utilizado 4
(tabla 1) (al menos 3)
Dirección/ Falta de espacio
Proceso L.E. María Rita Unidad de físico en otras
clínico / Hernández Tapia/Dr. Gestión de unidades medicas
Atención Carlos Enrique Acosta Calidad / Falta de
1. RED DE REFERENCIA médica / Ruvalcaba/E.E.C.I.Mar Jefatura de seguimiento a las
Y CONTRA Capacidad Ishikawa tin de Jesús Salazar Enfermería / referencias
REFERENCIA Instalada / Toledo/C.P. Juan Jefatura de
DEFICIENTE Proceso Carlos Sánchez Recursos Desapego a la
Administra Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/ NOM-004-SSA3-
tivo Toledo Juárez. Administración 2012 del
. expediente clínico.
Dirección/ Falta de
Proceso L.E. María Rita Unidad de organización de
clínico / Hernández Tapia/Dr. Gestión de ambos niveles.
4. FALTA DE Atención Calidad / Desapego a la
Carlos Enrique Acosta
COORDINACIÓN médica / Jefatura de nom-004 del
Ruvalcaba/E.E.C.I.
INTERINSTITUCIONAL Capacidad Ishikawa Enfermería / expediente
Martin de Jesús Salazar
CON EL PRIMER Instalada / Jefatura de clínico.
Toledo/C.P. Juan
NIVEL DE ATENCIÓN Proceso Recursos
Carlos Sánchez Falta de
MÉDICA. Administra Humanos/
Estrada/ Lic. Sirenia seguimiento de las
tivo Toledo Juárez. Administración referencias y
. contrarreferencia.
Proceso L.E. María Rita Dirección/ Falta de recurso
7. COBERTURA clínico / Hernández Tapia/Dr. Unidad de humano
INCOMPLETA DEL Atención Ishikawa Carlos Enrique Acosta Gestión de Infraestructura
TRIAGE médica / Ruvalcaba/E.E.C.I. Calidad / deficiente
/Proceso Martin de Jesús Salazar Jefatura de Falta de
4
Se deben anexar a este plan de mejora continua de la calidad, los análisis de causas realizados para cada debilidad, como
evidencia para la acreditación y reacreditación, en la carpeta del COCASEP preferentemente.
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Indique el
método de Áreas
utilizado
organización en el
servicio de
Administra Toledo/C.P. Juan Enfermería /
urgencias
tivo Carlos Sánchez Jefatura de
Estrada/ Lic. Sirenia Recursos
Dirección/ Desconocimiento
Unidad de de la NOM-087-
L.E. María Rita
Proceso Gestión de SEMARNAT-SSA1-
Hernández Tapia/Dr.
clínico / Calidad / 2002.
Carlos Enrique Acosta
10. DEFICIENTE APEGO A Atención Jefatura de
Ruvalcaba/E.E.C.I.
LA NOM-087- médica / Ishikawa Enfermería / Falta de
SEMARNAT-SSA1- Proceso Jefatura de capacitación
Toledo/C.P. Juan
2002 Administra Recursos
Carlos Sánchez
tivo Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/ Personal
Toledo Juárez. Administración responsable de
. RPBI
Dirección/
L.E. María Rita Unidad de Falta de recursos
Proceso Hernández Tapia/Dr. Gestión de humanos
13. FALTA DE clínico / Carlos Enrique Acosta Calidad /
ORGANIZACIÓN DE Atención Ruvalcaba/E.E.C.I. Jefatura de
médica / Ishikawa Enfermería / Falta de manual
LOS SERVICIOS DE Martin de Jesús Salazar
/Proceso Jefatura de de procedimiento
URGENCIAS (TIEMPO Toledo/C.P. Juan
DE ESPERA) Administra Carlos Sánchez Recursos
tivo Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/ Falta de registros
Toledo Juárez. Administración de formato de
. Triage
Dirección/
L.E. María Rita Unidad de Insumo de baja
Proceso Hernández Tapia/Dr. Gestión de calidad
clínico / Carlos Enrique Acosta Calidad /
16. BAJA CALIDAD DE Atención Jefatura de
Ruvalcaba/E.E.C.I.
INSUMOS PARA LA médica / Ishikawa Enfermería / Abasto
TERAPIA DE Proceso Jefatura de insuficiente
Toledo/C.P. Juan
INFUSIÓN administra Recursos
Carlos Sánchez
tivo Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/
Toledo Juárez. Administración
.
Página 20 de 36

Indique el
método de Áreas
utilizado
Dirección/
L.E. María Rita Unidad de Poco presupuesto
Hernández Tapia/Dr. Gestión de para combustible
19. RECURSO Proceso Carlos Enrique Acosta Calidad /
INSUFICIENTE PARA Clínico / Ruvalcaba/E.E.C.I. Jefatura de
EL TRASLADO DE Proceso Ishikawa Poco presupuesto
Martin de Jesús Salazar Enfermería /
PACIENTES A OTRAS Administra para comisiones
Toledo/C.P. Juan Jefatura de
UNIDADES tivo Carlos Sánchez Recursos
HOSPITALARIAS.
Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/ Falta de recurso
Toledo Juárez. Administración humano, (chofer)
Dirección/
L.E. María Rita Unidad de Falta de
Hernández Tapia/Dr. Gestión de conocimiento
22. TEMOR POR PARTE Carlos Enrique Acosta Calidad /
Proceso
DEL PERSONAL PARA Ruvalcaba/E.E.C.I. Jefatura de Poca
clínico /
REALIZAR EL Ishikawa Martin de Jesús Salazar Enfermería / familiarización con
Atención
REPORTE DE LOS Toledo/C.P. Juan Jefatura de el formato
médica
EVENTOS ADVERSOS. Carlos Sánchez Recursos
Estrada/ Lic. Sirenia Humanos/
Falta de
capacitación
.
Dirección/ Desconocimiento
L.E. María Rita Unidad de de la nom-004-
Hernández Tapia/Dr. Gestión de SSA3-2012
25. EXPEDIENTE CLÍNICO Calidad /
Proceso Carlos Enrique Acosta
CON CARENTE Jefatura de
clínico / Ruvalcaba/E.E.C.I. Falta de
APEGO A LA NOM- Ishikawa Enfermería /
Atención Martin de Jesús Salazar compromiso por
004-SSA3-2012 EN LA Jefatura de
médica Toledo/C.P. Juan parte del personal
MAYORÍA DE LOS Recursos
Carlos Sánchez
SERVICIOS. Humanos/
Estrada/ Lic. Sirenia Falta de curso
taller del MECIC
.
L.E. María Rita Dirección/ Desconocimiento

Proceso Hernández Tapia/Dr. Unidad de del proceso
28. FALTA DE MANUALES clínico / Carlos Enrique Acosta Gestión de administrativo
DE PROCEDIMIENTOS Ishikawa Ruvalcaba/E.E.C.I. Calidad /
Atención
EN ALGUNAS ÁREAS. médica Martin de Jesús Salazar Jefatura de Falta de apego a la
Toledo/C.P. Juan Enfermería / normatividad
Carlos Sánchez Jefatura de
Página 21 de 36

Indique el
método de Áreas
utilizado
Falta de
Estrada/ Lic. Sirenia Recursos organización
Toledo Juárez. Humanos/
Página 22 de 36
3.6. Definir los proyectos de mejora que integrarán el PMC
Seleccione las debilidades que se resolverán y considérelos un proyecto 5 de mejora cada uno y con el equipo
que realizó el análisis de causas determine las acciones que resuelvan, disminuyen o controlen la debilidad
detecta.
INDIQUE:
1. NOMBRE DEL PROYECTO: Se sugiere que sea un nombre corto y atractivo que deje ver el beneficio que se
obtendrá al resolver la debilidad.
2. DEBILIDAD: proviene de la 4.
3. OBJETIVO DEL PROYECTO: considere que el objetivo debe indicar QUÉ se desea lograr, PARA QUE y
CÓMO se va a lograr.
4. CAUSAS IDENTIFICADAS, proviene de la tabla 4 para cada debilidad
5. INDICADOR DEL OBJETIVO: el indicador debe ser sobre el objetivo del proyecto
6. CAUSAS RAIZ DE LA DEBILIDAD: proviene de la tabla 4, verifique que la debilidad está redactada en
negativo, ver tabla siguiente.
7. ACCIONES DE MEJORA PROPUESTAS: las acciones deben resolver las causas e indicarse la forma en
que se resolverá lo negativo de la causa raíz. Por ejemplo:
CAUSAS RAÍZ DE LA DEBILIDAD ACCIONES DE MEJORA PROPUESTAS

Reconocer públicamente al personal por área o servicio que
FALTA de reconocimiento del personal participa en el proyecto y emitir una constancia para su
expediente
Realizar la planeación de consumos de insumos por trimestre,

Dar seguimiento semanal por personal a cargo y
DEFICIENTE planeación de insumos y
Por mes por el directivo o jefe jurisdiccional en las reuniones
FALTA de seguimiento al suministro
directivas estatales.
Dar seguimiento en el COCASEP mensualmente.
Tabla 5 Proyectos que integran este plan de mejora.
5
El número de proyectos a definir depende del tamaño y complejidad del establecimiento de salud.
Página 23 de 36
Valor Valor
Responsable de Indicador para medir
Nombre del Proyecto DEBILIDAD basal o deseable
coordinar el Objetivo del Proyecto el objetivo del
de mejora (tabla 4) inicial del que
proyecto proyecto
indicador alcanzar
PY1:RE-CO-SE RED DE
Garantizar el cumplimiento del manual de
REFERENCIA Y Registros en bitácora
Jefatura De procedimientos para asegurar las referencias y
(referencia y CONTRA de referencia y 60% 85%
Trabajo Social contrarreferencia de forma efectiva a través de la
contrarreferencia REFERENCIA contrarreferencia
red de referencias interinstitucional.
Segura) DEFICIENTE
FALTA DE
Fortalecer la comunicación con el primer nivel de
PY2:CO-E COORDINACIÓN
Dirección y atención para el oportuno abordaje de los distintos Registros en bitácora
INTERINSTITUCION
jefatura de padecimientos de los usuarios de servicio de saluda de referencia y 60% 85%
(Comunicación AL CON EL PRIMER
Trabajo Social través del sistema de referencia y contrarreferencia. contrarreferencia
Efectiva) NIVEL DE ATENCIÓN
.
MÉDICA.
Dirección, Cédula de Evaluación
PY3:TRIAGE Jefatura de COBERTURA Realizar la clasificación oportuna y eficaz, para de Establecimientos de
Urgencias y INCOMPLETA DEL garantizar la atención del usuario a través de los Salud – CAUSES para 0% 85%
Jefatura de TRIAGE formatos de TRIAGE hospitales de Segundo
enfermería. Nivel
Epidemiologia, Fortalecer los procedimientos de clasificación de
PY4: R.P.B.I. jefatura de DEFICIENTE APEGO los Residuos PeligrososBiológicose Infeccioso con
de Establecimientos de
enfermería, A LA NOM-087- apego normativo para. Evitar riesgos de
Salud – CAUSES 85% 95%
(residuo Peligroso calidad Jefatura SEMARNAT-SSA1- Accidentes Laborales y Sanciones Administrativas
Hospitales de segundo
Bilógico Infeccioso) de Servicios 2002 a través de la capacitación, registros en bitácoras y
nivel
generales. supervisión continua.
Unidad de gestión FALTA DE
de calidad ORGANIZACIÓN DE En el indicador del
PY5:ATOP
Jefatura de LOS SERVICIOS DE Disminuir el tiempo de espera para otorgar la tiempo de espera y
0% 85%
urgencias URGENCIAS atención médica oportuna través del Triage. organización del
(Atención Oportuna)
Jefatura de (TIEMPO DE servicio de urgencias
enfermería ESPERA)
Dirección/ BAJA CALIDAD DE Reforzar la clasificación correcta de R.P.B.I. para
PY6:IN-SE
administración/ INSUMOS PARA LA mejorar el indicador a través de la capacitación Seguridad en los
50% 85%
jefatura de TERAPIA DE continua y supervisión de procesos (Contenedores procedimientos
(Insumo seguro.)
enfermería INFUSIÓN de RPBI) dentro del área operativa.
PY7:T-S RECURSO Contar con suficiente presupuesto para garantizar Registro de trato digno
Dirección y
INSUFICIENTE PARA el traslado del paciente y evitar el gasto de bolsillo y adecuado (SESTAD) 40% 100%
administración
(traslado seguro) EL TRASLADO DE del mismo a través de gestión del recurso por parte
Página 24 de 36
Valor Valor
Responsable de Indicador para medir
Nombre del Proyecto DEBILIDAD basal o deseable
coordinar el Objetivo del Proyecto el objetivo del
de mejora (tabla 4) inicial del que
proyecto proyecto
indicador alcanzar
PACIENTES A OTRAS del administrador.

UNIDADES
Jefatura de
TEMOR POR PARTE
Enseñanza/
PY8:PEA DEL PERSONAL
Jefatura de Fomentar el reporte de los eventos adversos para Plataforma de registro
PARA REALIZAR EL
enfermería/ contar con el registro en plataforma a través del de eventos adversos. 0% 85%
(prevención de evento REPORTE DE LOS
Unidad de llenado del formato de evento adverso.
adverso) EVENTOS
Gestión de la
ADVERSOS.
Calidad.
Secretario
EXPEDIENTE de Establecimientos de
PY9:NOM 004 Técnico del
CLÍNICO CON Contar con las competencias y el material Salud – CAUSES
Subcomité de
CARENTE APEGO A necesario para dar cumplimiento a la NOM-004- Hospitales de Segundo
(Norma Oficial Expediente 30% 100%
LA NOM-004-SSA3- SSSA3-2012, a través de la capacitación continua Nivel en Salud
Mexicana del Clínico/ Unidad
2012 EN LA MAYORÍA y a mejora de los registros
Expediente Clínico de Gestión de la
DE LOS SERVICIOS MECIC
Calidad
PY10:P-S FALTA DE
Contar con una guía de procedimientospara dar de Establecimientos de
Jefatura de las MANUALES DE
atención segura a los usuarios, a través de los Salud – CAUSES 60% 100%
(Procedimientos diferentes áreas PROCEDIMIENTOS
procedimientos correctos. Hospitales de Segundo
seguros) EN ALGUNAS ÁREAS.
Nivel de Atención
Página 25 de 36
3.7. Diseñar el Programa de ejecución de acciones de mejora
Tabla 6. Programa de ejecución de los proyectos de mejora que integran este plan de mejora
P: Fecha
CAUSAS RAÍZ Producto o
Nombre del Responsable Acciones de Responsable programada Fecha
DEBILIDAD DE LA Fecha de Resultado
Proyecto de de coordinar el mejora de la acción de R: fecha real de
(tabla 4) DEBILIDAD fin esperado de la
mejora proyecto propuestas mejora en que se inicio
(de tabla 4) ACCIÓN
realizó
Cumplir con los

Apego a la lineamientos e
Falta de espacio
NOM-004- Jefatura de la Norma
físico en otras
SSA3-2012 trabajo social 17/06/22 Enero Diciembre Oficial
unidades
en las Dirección Mexicana del
medicas
referencias Expediente
Clínico
PY1: RE-CO-SE RED DE Reunión de

Falta de
Jefatura REFERENCIA trabajo
seguimiento a Unificar los
(referencia y De Trabajo Y CONTRA interinstitucio Pendiente Enero Noviembre
las referencias criterios de
contrarreferencia Social REFERENCIA nal para la
Segura) DEFICIENTE referencia y
correcta
aceptación en
recepción de Dirección
otras unidades
referencias. Jefatura de
de atención.
Capacitación enseñanza
Capacitar más el
en el llenado
Desapego a la 100% del
correcto de
nom-004 del Personal médico
referencias y Pendiente Enero Diciembre
expediente y trabajo social.
contrareferenc
clínico ia.
Página 26 de 36
P: Fecha
realizó
Convocar a
reunión
Cumplir con los
interinstitucio
lineamientos e
nal con
Falta de Jefatura de la Norma
directivos de
organización de trabajo social Pendiente Enero Diciembre Oficial
distrito
ambos niveles. Dirección Mexicana del
sanitario y
Expediente
trabajo social
Clínico.
del distrito
sanitario
FALTA DE
COORDINACI Desapego a la Unificar los
ÓN NOM-004- Dirección/ criterios de
PY2: CO-E INTERINSTIT SSA3-2012 del Reunión de Estadística/Uni referencia y
Dirección y 17/06/22 Nov. Noviembre
UCIONAL expediente trabajo dad de Gestión aceptación en
jefatura de clínico. de la Calidad. otras unidades
(Comunicación CON EL interinstitucio
Trabajo Social PRIMER de atención.
Efectiva) nal para la
NIVEL DE correcta
ATENCIÓN recepción de
MÉDICA. referencias.
Capacitación
en el llenado
Falta de correcto de
referencias y Jefatura de Capacitar más el
seguimiento de
contra enseñanza/trab 100% del
las referencias y 13/10/22 Enero Diciembre
referencias y ajo social/ Personal médico
contrarreferenci
seguimientos estadística y trabajo social.
a.
Página 27 de 36
P: Fecha
realizó
Gestionar
ante la SSA la
Falta de recurso
contratación
humano.
de Capital
humano.
Gestionar Lograr la
ante implementación
infraestructur Dirección
del triage con
Dirección, Infraestructura Administración
a la Recursos capital humano
Jefatura de COBERTURA deficiente.
reconversión humanos capacitado para
PY3: TRIAGE Urgencias y INCOMPLETA 15/01/22 Enero Diciembre
del servicio de Jefatura de la realización
Jefatura de DEL TRIAGE urgencias y
urgencias. del Triage, así
enfermería Reunión con jefatura de
enfermería como
jefatura de
infraestructura
urgencias y
Falta de jefatura de adecuada.
organización en enfermería para
el servicio de coordinar el
Urgencias. proceso
administrativo y
distribución de
personal.
PY4: R.P.B.I. Epidemiologia, DEFICIENTE Desconocimien Apego a la Jefatura de 13/10/2022 Enero Diciembre Cumplir con los
jefatura de APEGO A LA to NOM-087- epidemiologia lineamientos e
(residuo Peligroso enfermería, NOM-087- de la nom-087- semarnat- /Unidad de la Norma
Bilógico calidad SEMARNAT- semarnat-ssa1- ssa1-2002 Gestión de Oficial
Infeccioso) Jefatura de SSA1-2002 2002 Calidad/jefatur Mexicana del
Servicios a de R.P.B.I.
generales enfermería
Página 28 de 36
P: Fecha
realizó
Unificar los
criterios de para
Falta de Enseñanza y el envasado de
capacitación epidemiologia
Pendiente Enero Diciembre separación de
los residuos
.
Enseñanza y peligrosos e
Epidemiologia infecciosos.
Gestionar
ante la SSA la
Personal
contratación
Dirección responsable de
Personal de Capital
la recolección
responsable humano. Pendiente Enero Diciembre
de R.P.B.I.
de RPBI
dentro del área
hospitalaria
Gestionar ante la Lograr la

SSA la Dirección organización de los
servicios de
Falta de recursos contratación de Administración Pendiente Enero Diciembre urgencias para
humanos. capital humano Recursos
disminuir los
8medicos y humanos tiempos de espera
Unidad de enfermería) de los pacientes.
FALTA DE
gestión de ORGANIZACIÓN DE Elaboración de Contar con una
PY5: ATOP Falta de manual
Jefatura de Pendiente Nov. Noviembre herramienta
calidad Jefatura LOS SERVICIOS DE manual de
urgencias
de procedimiento. procedimientos administrativa que
(Atención Oportuno) de urgencias URGENCIAS Jefatura de sirva de apoyo a los
(TIEMPO DE del servicio de
Jefatura de enfermería trabajadores de
ESPERA urgencias si
enfermería como el manual
Gestión de calidad urgencias.
Falta de registros Contar con un
de organización.
de formato de Jefatura de 01/02/2022 Enero Diciembre registro de los
Implementación pacientes que se
Triage. urgencias
de los formatos atienden en el
Jefatura de
de registro de TRIAGE de
enfermería.
TRIAGE urgencias.
Página 29 de 36
P: Fecha
realizó
Gestionar ante
Insumo de baja la SSA Dirección
calidad insumo de la Administración
BAJA mejor calidad
Dirección/ CALIDAD DE Asegurar los
PY6: IN-SE Gestionar ante
Administración INSUMOS procedimientos
Abasto la secretaria 15/02/22 Marzo Diciembre
/Jefatura de PARA LA seguros para los
(Insumo seguro.) insuficiente abasto Jefatura de
Enfermería. TERAPIA DE pacientes.
INFUSIÓN suficiente. Almacén/
Realizar los Dirección y
reportes de Administración.
producto no
favorable.
Dirección/
Presentar la Unidad de
productividad Gestión de
Asegurar que los
Poco de traslados y Calidad /
pacientes sean
presupuesto solicitar ante la Jefatura de
RECURSO Pendiente Enero Diciembre trasladados de
para SSA el aumento Enfermería /
INSUFICIENTE forma oportuna y
combustible. de la partida Jefatura de
PARA EL correcta
presupuestal de Recursos
PY7: T-S TRASLADO DE combustible. Humanos/
Dirección y
PACIENTES A Administración
Administración
(traslado seguro) OTRAS Poco
UNIDADES Novie Aumentar el
presupuesto Pendiente Noviembre
HOSPITALARIAS mbre presupuesto
para comisiones Asignar Dirección
. asignado para
recursos
vales de gasolina
Falta de recurso humano para Jefatura de
humano, traslado enseñanza 15/06/22 Enero Diciembre
(chofer)
PY8:PEA Jefatura de TEMOR POR Falta Capacitación a Unidad de 20/07/22 Enero Diciembre Cumplir con los
Enseñanza/ PARTE DEL de conocimiento todo el personal Gestión de lineamientos e la
Página 30 de 36
P: Fecha
realizó
Norma Oficial
Calidad/ jefatura Mexicana del
de la institución
de Enseñanza/ Expediente
Clínico
Empoderamient
Dirección, Unificar los
o para
Poca criterios de
familiarizarse enseñanza,
familiarización 20/07/22 referencia y
Jefatura de PERSONAL con el formato calidad y Agosto Diciembre
con el formato aceptación en
enfermería/ PARA REALIZAR mediante el jefatura de
(Prevención de otras unidades de
Unidad de EL REPORTE DE conocimiento. enfermería.
evento adverso atención.
Gestión de la LOS EVENTOS
Calidad. ADVERSOS.
Capacitación en Capacitar más el
el llenado 100% del
Falta de Jefatura de 20/07/22 Personal médico y
correcto del Enero Diciembre
capacitación formato de
enseñanza. trabajo social.
evento adverso
PY9:NOM 004 Secretario EXPEDIENTE Desconocimient Enseñanza/ 05/08/22 Enero Diciembre Lograr la
Técnico del CLÍNICO CON o de la nom- dirección/ integración
Capacitación a
(Norma Oficial Subcomité de CARENTE 004-SSA3- jefatura de correcta del
todo el personal
Mexicana del Expediente APEGO A LA 2012. Enfermería/ expediente clínico
que tiene acceso
Expediente Clínico. Clínico/ Unidad NOM-004-SSA3- Falta de Unidad de acuerdo a la
al expediente
de Gestión de la 2012 EN LA compromiso por gestión de norma 004.
clínico
Calidad MAYORÍA DE parte del calidad.
LOS SERVICIOS personal. Dirección y
Falta de curso
comité del
taller del Girar oficio expediente
MECIC. posterior a la clínico.
capacitación a Unidad de
todo el gestión de la
personal que calidad.
manipule el
Página 31 de 36
P: Fecha
realizó
expediente
clínico
Invitación al
personal médico
a la evaluación
de la plataforma
del MECIC.
Jefatura de
Elaboración de enfermería/ Cumplir con los
Desconocimient manuales de jefatura de lineamientos e la
o del proceso procedimientos de enseñanza y Pendiente Enero Diciembre Norma Oficial
administrativo. las diferentes unidad de Mexicana del
áreas. gestión de R.P.B.I.
calidad
PY10:P-S FALTA DE MANUALES

Jefatura de las Pendiente
DE PROCEDIMIENTOS Enseñanza Enero Diciembre Unificar los criterios
(Procedimientos diferentes áreas Falta de apego a de para el envasado
seguros) EN ALGUNAS ÁREAS.
la normatividad de separación de los
Capacitación a residuos peligrosos e
infecciosos
todos los jefes Personal responsable
de área. de la recolección de
Dirección/ R.P.B.I. dentro del
área hospitalaria.
Falta de unidad de Pendiente Enero Diciembre
organización gestión de
calidad
Página 32 de 36
COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN

SALUD (HACER).
4.1. Comunicar el plan de mejora a todo el personal

Tabla 7. Tabla de mecanismos de difusión del plan de mejora
Fecha de difusión Fecha de difusión

Difusión dirigida a6: Mecanismo de Difusión7
programada realizada
Integrantes del Comité de Enero 2022
Presencial - Sesión Enero 2022
Calidad y Seguridad del Octubre 2022
Ordinaria Octubre 2022
Paciente (o su equivalente) Diciembre 2022
Personal de salud del Presencial - Difusión en
Agosto 2022 Agosto 2022
establecimiento Pizarrón Oficial
Presencial - Presentación
Aval ciudadano Agosto 2022 Agosto 2022
Gerencial
Presencial - Reunión de
Autoridades superiores Subcomités Hospitalarios y Octubre 2022 Octubre 2022
Staff
Otros
Este paso es fundamental para socializar o desplegar en toda la organización o establecimiento de salud el
PMCC diseñado por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente. La finalidad de la difusión es sumar la
voluntad de todos los involucrados, en las acciones de los proyectos del PMCC.
6
Es importante que todo el personal de salud conozca el contenido del PMC, la difusión puede ser general o por áreas o utilizando cualquier otro foro
o reunión ya establecida en el establecimiento
7
Los mecanismos de difusión pueden ser presenciales o virtuales.
4.2. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución

El pilotaje tiene como propósito poner a prueba en una escala pequeña las acciones seleccionadas que
conduzcan a la mejora continua. Se recomienda realizarlo en un área, servicio o consultorio de una
unidad o en un solo establecimiento de salud cuando el proyecto involucré a varias unidades de
atención.
Tabla 7. Tabla proyectos que serán piloteados
Nombre del Responsable de

DEBILIDAD Periodo de Responsable del
Proyecto de coordinar el Área de pilotaje
(tabla 4) pilotaje piloto
mejora proyecto
EXPEDIENTE
NOM-004-
CLÍNICO CON
SSA3-2012.
CARENTE
APEGO A LA
(Norma L.E. María Rita Ing. José Ángel
NOM-004- Hospitalización Noviembre 2022
Oficial Hernández Tapia García Rivera
SSA3-2012 EN
Mexicana del
LA MAYORÍA
Expediente
DE LOS
Clínico
SERVICIOS
R.P.B.I.
DEFICIENTE
APEGO A LA
(Residuo Dra. Sonia Eva C. Gabriel Ayala
NOM-087- Quirófano Noviembre 2022
Peligroso Verde Vielma Ocaña
SEMARNAT-
Biológico
SSA1-2002
Infeccioso
E.E.C.I. Martin COBERTURA M.A.S.S. Birles
TRIAGE de Jesús Salazar INCOMPLETA Urgencias Septiembre 2022 Adriana Laguna
Toledo DEL TRIAGE Martínez
Página 34 de 36
5. FASE III. VERIFICAR EL PMC. DOCUMENTAR LAS MEJORAS (EVIDENCIAS) 8

Lista de documentos (informes, datos, gráficas, fotografías, videos, correos, encuestas, etc.) que dan
evidencia de la mejora:
Tabla 8. Tabla evidencias de avance de cada proyecto, esta tabla se debe actualizar cada 3 meses al menos
Tipo de
Datos o
evidencia que
información Efecto Efecto
Nombre se anexa
Responsable que de positivo negativo
del DEBILIDAD (nombre y
de coordinar evidencia de adicional adicional
Proyecto (tabla 4) medio, físico,
el proyecto la corrección derivado del derivado del
de mejora electrónico,
de la proyecto proyecto
fotográfico,
debilidad
etc.)
6. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC.
6.1. Estandarizar acciones de mejora

La mejora alcanzada con el proyecto debe transformarse en acciones estandarizadas y se debe
establecer un sistema de aseguramiento y verificación para garantizar que esas acciones se sigan de
forma precisa y continua. Si es necesario debe dar lugar a la elaboración o realización de un
procedimiento que involucre los logros obtenidos en el proyecto. Por ejemplo:
ACCIONES DE ACCIÓN QUE

Método de Frecuencia de Responsable de Resultado de la
MEJORA ESTANDARIZAR
verificación verificación verificación verificación
PROPUESTAS
Reconocer Reconocimientos En reuniones de En cada reunión Recursos Que se hagan
públicamente al públicos al COCASEP llevar el de COCASEP humanos y gestor reconocimientos
personal por área personal de listado de de calidad al personal en
o servicio que cualquier área personal que se forma continua a
participa en el que realice una va a reconocer en lo largo del año
proyecto y emitir mejora o sea el siguiente
una constancia reconocido por su periodo
para su trabajo de calidad
8
Para cada proyecto debe haber evidencias.
Página 35 de 36
expediente
Tabla 8. Tabla evidencias de avance de cada proyecto, esta tabla se debe actualizar cada 3 meses al menos
Nombre del
Acción que Método de Frecuencia de Responsable de Resultado de la
Proyecto de
mejora estandarizar verificación9 verificación verificación verificación
6.2. Difundir logros del PMC

Indique los medios para difundir los logros del PMC a todo el personal de salud
6.3. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora

Describir los reconocimientos que se otorgarán al personal que participe y logre los objetivos planteados
en los proyectos de mejora.10
6.4. ANEXOS (toda la información que respalde desde la FASE I, hasta la FASE IV, debe irse
integrando a lo largo del año.
9
Los métodos de verificación pueden se: supervisión, estudio de sombra, encuesta, lista de verificación u otros.
10
Los reconocimientos pueden ser diplomas o constancias de participación, reconocimientos a los mayores logros, días de descanso, publicación en
tableros de las fotos de los participantes y sus logros, publicación de artículos, etc.
Página 36 de 36

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PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

HOSPITAL GENERAL “DR. JUAN C. CORZO” TONALA.

Tabla 1. Clasificación de debilidades..............................................................................................................13

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

Nombre del Establecimiento de Hospital General Dr. Juan C. Corzo Tonalá

Indicar con qué plantilla de personal cuenta el establecimiento de salud

NO. JEFATURAS INTEGRANTES

NO. JEFATURAS INTEGRANTES

2. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

Integrantes del COCASEP:

3. FASE I. PLANEAR EL PMC

Si/ Fecha o periodo de

3.2. ANÁLISIS DE FORTALEZAS, DEBILIDADES, OPORTUNIDADES Y AMENAZAS (FODA), Diagnóstico

F O R T A L E Z A S (redacte las fortalezas en positivo):

Contar con una Registro de

D E B I L I D A D E S (redacte las debilidades en negativo):

Personal de Poca capacidad Falta de registro en

Tabla 1. Clasificación de debilidades.

Infraestructura Cédula de Evaluación Riesgo a la

Falta de personal Proceso clínico /

Falta de manuales de Cédula de Evaluación Proceso clínico /

Retraso en la Proceso clínico /

Carros rojos incompletos, Cédula de Evaluación Riesgo en el

3.4. Priorizar los procesos a intervenir con el PMC

N.R.: Nivel I.C.: Impacto en

N.R.: Nivel I.C.: Impacto en

N.R.: Nivel I.C.: Impacto en

3.5. ANÁLISIS DE CAUSA de cada una de las debilidades

Tabla 4.Resumen de análisis de causas

Proceso Indique las causas

Proceso Indique las causas

Proceso Indique las causas

L.E. María Rita Dirección/ Desconocimiento

Proceso Indique las causas

3.6. Definir los proyectos de mejora que integrarán el PMC

CAUSAS RAÍZ DE LA DEBILIDAD ACCIONES DE MEJORA PROPUESTAS

Realizar la planeación de consumos de insumos por trimestre,

Tabla 5 Proyectos que integran este plan de mejora.

PACIENTES A OTRAS del administrador.

3.7. Diseñar el Programa de ejecución de acciones de mejora

Cumplir con los

PY1: RE-CO-SE RED DE Reunión de

Gestionar ante la Lograr la

PY10:P-S FALTA DE MANUALES

4. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN

4.1. Comunicar el plan de mejora a todo el personal

Fecha de difusión Fecha de difusión

4.2. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución

Tabla 7. Tabla proyectos que serán piloteados

Nombre del Responsable de

5. FASE III. VERIFICAR EL PMC. DOCUMENTAR LAS MEJORAS (EVIDENCIAS) 8

6. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC.

6.1. Estandarizar acciones de mejora

ACCIONES DE ACCIÓN QUE

6.2. Difundir logros del PMC

6.3. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora

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