FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE

SIMULACION VI CICLO
 ECTOSCOPIA:
Aparente Estado de gravedad: Gravedad
Edad aparente: 25 años
Signo destacado aparente: Facie abotagada

 FILIACION:
Paciente: Toca la puerta
Medico: Buenos días soy el Dr. marcos encargado de atenderlo hoy día,
tome asiento por favor (se levanta y extiende la mano invitándola a
sentarse).
Medico: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo?
Paciente: alejandro azaña Medico: ¿Qué
edad tiene mi estimado?
Paciente: 24 años Doctor.
Medico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica o dedicaba?
Paciente: Soy estudiante de ingeniería doctor.
Medico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de residencia?
Paciente: Vengo del distrito de Breña doctor.
Medico: ¿Usted proviene de Lima o provincia mi estimado?
Paciente: Soy de Lima doctor.

 ENFERMEDAD ACTUAL:
Medico: Cuénteme ¿en qué puede ayudarle? Paciente: Doctor, solo
que no estoy orinando mucho, ni tomando agua me sale la orina, es
bien oscura y huele feo, siento que he ganado peso los últimos días y
me duele la cabeza.
Medico: ¿Hace cuánto que se encuentra así?
Paciente: Ya es más de dos semanas doctor.
Médico: ¿Ha notado cambios en su orina?
Paciente: Si doctor, me sale poca orina.
Médico: ¿Cómo está el chorro de su orina, está saliendo con
fuerza, cuando termina la orina sigue goteando, que dirección
toma?
Paciente: Sí está bien doctor, yo lo veo bien, solo que no estoy
orinando mucho, ni tomando agua me sale.
Médico: ¿Me puede describir su orina? El color, olor, aspecto,
todo lo que pueda recordar sirve bastante.
Paciente: A ver, la poca orina que sale es bien oscura, con espuma;
parece cerveza y huele horrible doctor, solo eso he observado.
Médico: ¿Con que frecuencia esta orinando en el día y en la
noche, cuando duerme le despiertan los deseos de orinar?
Paciente: En el día estoy orinando más o menos 3 veces, en la noche
a veces me despierto para orinar dos o 3 veces.
Médico: ¿Sientes que en las noches orinas más que en el día?
Paciente: Creo que sí doctor, pero tampoco es mucho.
Médico: ¿Ha tenido dificultad para respirar cuando hace
ejercicio o cuando este descansando?
Paciente: Hum, no doctor, creo que no.
Médico: ¿Ha tenido hemorragias graves, vómitos, diarreas?
Paciente: No doctor.
Médico: ¿Ha presentado dolor en alguna zona del abdomen?
Paciente: No doctor, en esa zona no me duele, lo que si me duele son
los huesos, la rodilla, las manos.
Médico: ¿A parte de todo lo que me dijo tuvo algún otro
síntoma?
Paciente: La cabeza me duele de vez en cuando doctor, mi nariz
también sangra de la nada, a veces me siento cansado y siento que
estoy engordando rápido, todo mi cuerpo esta hinchado, sobre todo
mi cara (parpados), y miembros inferiores ya ni la ropa me entra bien
y estoy preocupado.
Médico: ¿Le han tomado la presión alguna vez?
Paciente: Sí doctor, hace un par de semanas fui a medirme la presión
y me dijeron que estaba normal, pero hace uno días un vecino que es
estudiante me dijo que mi presión se encontraba elevada doctor.
Médico: ¿Cómo ha ido avanzando su hinchazón?
Paciente: Desde ya hace una semana y media comencé a sentir que se
me inflamaban las piernas doctor.
Medico: ¿Hay algún momento en el día en que disminuya o
aumente su hinchazón?
Paciente: Sí doctor, sobre todo en las mañanas cuando despierto, mi
cara amanece hinchada.
Médico: ¿Usted consume alcohol o está tomando algún tipo de
medicamento?
Paciente: No doctor, ningún medicamente a parte de los antibióticos
que no recuerdo bien el nombre, alcohol no consumo tampoco fumo.

 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Medico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su
apetito?
Paciente: Sí doctor, como 3 veces al día y tengo una comida
balanceada, no como muchas grasas.
Medico ¿Usted conserva la sed, por ejemplo, cuando no consume agua,
usted siente sed?
Paciente: Estos días he tratado de consumir mucha agua para poder hidratarme
doctor, y así poder orinar más.
Medico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puede
descansar tranquilamente?
Paciente: Me despertaba por los dolores de cabeza doctor, no he podido
descansar bien las últimas 3 semanas
Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar?
Paciente: Si doctor, actualmente veo que orino muy poco, casi nada
realmente. Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a
expulsar sus heces?
Paciente: No doctor.
Medico: ¿Siente usted que ha bajado o aumentado de peso?
Paciente: Si doctor, como le mencionaba, siento que he aumentado bastante de
peso.

 ANTECEDENTES PERSONALES
Medico: ¿Cuénteme , como es su alimentación diaria?
Paciente: Normalmente tomo de desayuno un par de panes con
jamonada doctor o si hay mantequilla también le agrego, para el
almuerzo su guiso, pero siempre tiene que haber pollo o carne doctor,
y bueno para la noche a veces mis hijos traen un pollo a la brasa o
alguna comida para picar.
Medico: ¿Cuénteme alejandro ha tenido alguna hospitalización
previa?
Paciente: Hasta la fecha todavía no doctor.
Medico: ¿A viajado últimamente o a tenido contacto con algún
paciente portador de TBC?
Paciente: No doctor, no he viajado en los últimos 2 años, y tampoco
he tenido contacto con ese tipo de pacientes, la mayor parte del
tiempo yo paraba en casa echado en mi cama o viendo la televisión.
Medico: ¿Presenta usted algún tipo de alergia a algún
medicamento o a alguna sustancia en específico?
Paciente: No doctor.
Medico: Cuénteme por favor como es su hogar
Paciente: Vivo en una casa medianamente grande doctor, actualmente
solo vivo solo con mi esposa, mis hijos vienen de visita sobre todo en
las noches.
Medico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol o
algún tipo de droga? ¿y si fuera así por favor me indicaría con
qué frecuencia?
Paciente: No doctor, como le mencione, no consumo ninguna
sustancia de ese tipo.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Medico: ¿Ahora necesito que me cuente por favor si usted
padeció alguna enfermedad en su infancia o padece alguna
enfermedad crónica actualmente, por ejemplo, si sufre
Hipertensión, Diabetes Mellitus, Asma, algún tipo de cáncer o
si padece de alguna enfermedad actual que usted me pueda
contar?
Paciente: Sí doctor, siempre tuve problemas de mi garganta, me duele
siempre, cada vez que iba al médico me recetaban antibióticos que no
recuerdo bien el nombre, pero aparte de eso no tengo ninguna otra
enfermedad que yo sepa.
Médico: ¿Cómo le fue con el tratamiento?
Paciente: Nada doctor, yo me siento igual.
Médico: ¿Desde qué edad tiene problemas en su garganta?
Paciente: Mas o menos desde los 14 doctor.
Médico: ¿Hay alguien en su entorno que tenga problemas
similares al suyo?
Paciente: No doctor, yo nada más me enfermo a cada rato.
Medico: ¿Por favor podría tratar de indicarme si tuvo otro tipo
de tratamiento con anterioridad?
Paciente: Recuerdo que hace unos años me lesione la rodilla me dolía
mucho por un golpe que tuve jugando, no me trate ese dolor, pero me
recomendaron unos familiares que tomo antinflamatorios doctor.

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Medico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más
cercanos sufren o sufrieron de alguna enfermedad en especial? ¿y cómo es
que se encuentran ellos?
Paciente: Mi madre sigue viva doctor, y se encuentra bien de salud, mi padre
falleció joven doctor, a los 48 años, se le complico su HTA arterial y la verdad
ya no recuerdo mucho.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Medico: Mi estimado, ahora vamos a proceder a evaluar
algunas funciones vitales suyas y a explorarlo, ¿por favor me
podría dar su autorización para poder proceder?
Paciente: Por supuesto doctor, usted me indica que tengo que hacer.
Medico: “Procede a lavarse las manos, colocarse guantes y
mascarilla”

 FUNCIONES VITALES
➢ Paciente en mal estado general
➢ PA: 150/90
➢ FR: 18 min
➢ FC: 80 x min
➢ T: 37 °C
➢ Peso: 78
 ➢ Talla: 1.62
➢ IMC: 29.7

EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

PIEL:

Color: Pálida.

Temperatura: Fría

Anormalidades: No se encontraron otras alteraciones

UÑAS: Disminuidas en grosor.

SISTEMA PILOSO: Paciente con gran pérdida del sistema piloso a nivel de la
cabeza.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

CANTIDAD: Gran panículo adiposo en abdomen.

DISTRIBUCION: Simétrica, conservada

TUMORACIONES: No hay presencia de tumores

NODULOS: No hay presencia de nódulos

EDEMA: Edema bilateral en miembros inferiores

ENFISEMA: No hay presencia de enfisema subcutáneo

SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías

 EXAMEN REGIONAL:
EXAMEN DE CRÁNEO: Forma simétrica, tamaño conservado, líneas de
expresión presentes, con gran pérdida del sistema piloso y frágiles.

CARA/OJOS/NARIZ/OIDOS: Edema en parpados, No se encuentran otras

alteraciones

CAVIDAD ORAL: Aliento como a amoniaco, labios secos y simétricos, sin

presencia de cianosis o alguna herida.
CUELLO: No se observa adenopatías del cuello, ingurgitación yugular, baile
carotideo, ni ningún tipo de deformación en esta área.

TIROIDES: Tamaño, simetría y consistencia conservada.

TRAQUEA: Posición céntrica y medial, con movilidad conservada.

PULMONARES:

INSPECCION: Simétrico ambos hemitórax, sin cicatrices o alguna

anomalía en esta área.

PALPACION: Disminución de la amplexación, Vibraciones vocales

conservadas, sin dolor a la palpación.

PERCUSION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

AUSCULTACION: Ruidos respiratorios conservados, Murmullo

vesicular conservado, no se auscultan soplos, ruidos agregados o frote pleural.

CARDIOVASCULAR:

INSPECCION: No se observan deformaciones o alguna otra alteración.

PALPACION: No se palpa frémito táctil.

AUSCULTACION: Intensidad del primer y segundo ruido conservada, sin

presencia de 3 o 4 ruido, no se observan ruidos agregados, ni soplos, ni frote
pericárdico.

EXAMEN SISTEMA ARTERIAL: Evalúan las arterias radiales y

carotidea y cada una de ella presenta F.R.A.D.E.S conservada.

EXAMEN SISTEMA VENOSO: Extremidades inferiores simétricas, con

presencia de edemas +++, sin cicatrices.

ABDOMINAL:
➢ INSPECCION: abdomen distendido, simétrico, sin masas visibles,
cicatrices, exantemas, sin circulación colateral, no tiene estrías ni
telangiectasias, cicatriz umbilical central

➢ AUSCULTACION:
 Ruidos hidroaéreos: Conservados.

Soplos: No se escuchan

Frotes: No se escuchan

 PALPACION:
A la palpación superficial se evidencia piel abdominal turgente y tibia, con
tono muscular conservado; a la palpación superficial y profunda presenta dolor a
nivel de los flancos derecho e izquierdo

Puntos dolorosos:

MURPHY (-)

MC BURNEY (-)

BLUMBERG (-)

CHAUFFARD (-)

SIGNO DE LA OLEADA (-)

HIGADO: A la palpación superficial y profunda no presenta dolor y no se

encuentra aumento de tamaño.

BAZO: A la palpación superficial y profunda no se encuentra dolor ni

aumento de tamaño

EVENTRACIONES: No se observan

TACTO RECTAL: No se observan restos de heces ni heridas o

hemorragia.
 PERCUSION:
AREA DE MATIDEZ HEPATICA: Conservada.

ESPACIO DE TRAUBE: Conservada el timpanismo.

GENITOURINARIO: Sin dolor a la puño percusión renal en ambas fosas

lumbares
NEUROLOGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño,
lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos osteotendinosos
presentes, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y
motilidad conservada.

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL
SINDROME ANEMICO
SINDROME NEFRITICO
SINDROME EDEMATOSO
EXAMENES AUXILIARES
 ESTUDIOS DE LABORATORIO:
❖ Proteína en 24 horas menor a 3.5mg/dl
❖ Examen de orina completo: Sedimento urinario con hematuria
dismórfica, con acantocitos y cilindros hemáticos.
❖ Evaluación de la función renal: Urea, creatinina y clearence de
creatinina elevadas sobre los valores normales.
❖ Excreción fraccional de Sodio <1%
❖ Hemograma: Anemia normocítica normocrómica
❖ Antitriptolisina A y determinación de CH50, C3 y C4: Positivos en el
paciente
DIAGNOSTICO FINAL
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA.

Paciente: ¿Doctor que puedo tener?

Medico: Vera mi estimado joven Mautino, por lo exámenes que le hemos
realizado, usted está teniendo un cuadro complicado, que ya ha venido
evolucionando con sus infecciones recurrentes de garganta, se le conoce como
Glomerulonefritis postestreptococcica, le vamos a dar el tratamiento adecuado
para que pueda revertir esta condición y así evitar cualquier otra complicación
que repercuta en su salud.