Med Clin (Barc).

2013;141(5):217–220

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revisión

Artrosis, osteoporosis y fracturas: controversias y evidencias

Aina Pagès-Castellà a y Daniel Prieto Alhambra a,b,*
a
Grup de Recerca GREMPAL, Unitat de Suport a la Recerca Barcelona, Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España
b
Musculoskeletal Epidemiology Unit, Botnar Research Centre, Nuffield Orthopaedics Centre, NDORMS Department, University of Oxford, Oxford, Reino Unido

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı´culo: La artrosis y la osteoporosis son entidades muy prevalentes en el anciano y su asociación ha sido motivo
Recibido el 4 de septiembre de 2012 de discordia durante largo tiempo. Evidencias recientes demuestran que a pesar de que los pacientes con
Aceptado el 24 de enero de 2013 artrosis tienen mayor masa ósea, presentan un riesgo aumentado de fracturas, cosa que parece deberse a
On-line el 26 de marzo de 2013
un aumento en el número de caı́das entre estos pacientes. Las intervenciones multidisciplinares, los
suplementos con vitamina D y el tratamiento con bisfosfonatos pueden desempeñar un rol en prevenir
Palabras clave: tales fracturas, aunque las evidencias al respecto son de calidad insuficiente.
Osteoporosis
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Artrosis
Epidemiologı́a

Degenerative osteoarthritis, osteoporosis and fractures: Controversies

and evidences
A B S T R A C T

Keywords: Osteoarthritis and osteoporosis are both common conditions in the elderly but their association has long
Osteoporosis remained obscure. Recently published studies show that patients with osteoarthritis have higher bone
Osteoarthritis mass but no corresponding decrease in fracture risk. This has been proposed to be due to an increased
Epidemiology
rate of falls in these patients. Multi-disciplinary interventions, vitamin D supplementation and
bisphosphonates can play a role on preventing fractures among osteoarthritis patients, but evidence on
their efficacy is scarce and of poor quality.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción serı́a del 11,3%, y sobrepasarı́a el 22% en el caso de las mujeres

La artrosis y la osteoporosis son las 2 enfermedades muscu-
loesqueléticas más prevalentes en el adulto. La osteoporosis es un
proceso crónico caracterizado por una baja masa ósea y una
alteración de la microarquitectura del hueso, que comportan
fragilidad ósea y un riesgo aumentado de fracturas1. Se trata de un
trastorno silente hasta la aparición de una fractura, y afecta
principalmente a personas de paı́ses desarrollados como América
del Norte, Europa y Japón: en lı́neas generales se estima que el 33%
de las mujeres mayores de 50 años sufrirá osteoporosis a lo largo de
su vida2. La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad. En
España, la prevalencia global de osteoporosis en el cuello femoral
es del 4,3%, y de un 9% si tenemos en cuenta solo las mujeres
mayores de 50 años. Para la columna lumbar, la prevalencia global
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: daniel.prietoalhambra@ndorms.ox.ac.uk
(D. Prieto Alhambra).
mayores de 50 años3.
Por lo que se refiere a la artrosis, esta es la causa más frecuente
de dolor articular, con una prevalencia radiológica de alrededor del
25% para la artrosis de cadera y del 30% para la de rodilla en sujetos
en la sexta década de vida4,5. En nuestro paı́s, la prevalencia de
artrosis sintomática de rodilla está cerca del 10%, y la de manos, del
6%6,7. Recientemente, se ha estimado que los costes asociados a la
artrosis de rodilla y cadera son de aproximadamente 4.738
millones de euros al año en España, lo que representa un 0,5%
del producto interior bruto del paı́s8.
A pesar de esta alta prevalencia y de sus costes asociados, la
artrosis es todavı́a una entidad de difı́cil definición. La Osteoarth-
ritis Research Society International ha publicado recientemente una
definición que puede resultar útil desde el punto de vista clı́nico: se
trata de una enfermedad progresiva de las articulaciones,
consecuencia de una reparación insuficiente o deficitaria del daño
articular resultante de diferentes agentes estresantes, que ocurren
debido a anormalidades en alguno de los tejidos de la articulación
sinovial9. Esto resulta en la degradación del cartı́lago y del hueso10,

0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.036
218 A. Pagès-Castellà, D. Prieto Alhambra / Med Clin (Barc). 2013;141(5):217–220
que conlleva dolor, rigidez e impotencia funcional11. Los factores
etiológicos de este proceso pueden ser de tipo biomecánico12,
bioquı́mico13 y/o genético. Este mismo grupo diferencia clara-
mente entre la artrosis sintomática (illness osteoarthritis) y la
estructural (disease osteoarthritis). Mientras la primera resulta en
una multitud de efectos sobre la fatiga, el humor, la calidad del
sueño y la calidad de vida, los cambios estructurales se manifiestan
a nivel biomecánico (angulaciones en varo/valgo) y contribuyen a
la progresión de la enfermedad, además de servir como marcadores
de daño estructural, que pueden ser diana de monitorización
clı́nica14,15.
Artrosis y osteoporosis
La asociación existente entre la artrosis y la masa ósea es aún
hoy dı́a motivo de controversia. Inicialmente, varios autores
demostraron que la artrosis se relacionaba con una mayor
densidad mineral ósea (DMO)16,17: Hannan et al. demostraron
que la DMO a nivel femoral era entre un 5 y un 9% mayor en
pacientes afectados de artrosis de rodilla18. Consistentemente
con estos resultados, Nevitt et al. obtuvieron resultados similares
en el Study of Osteoporotic Fractures, donde los pacientes afectados
de artrosis de cadera tenı́an mayor DMO no solo en el fémur, sino
también distalmente en la columna lumbar, en el radio y en el
calcáneo17,19. Posteriormente, algún autor incluso sugirió una
posible asociación entre la artrosis y un riesgo reducido de fractura
de cadera en el estudio MEDOS20. Sin embargo, tecnologı́as más
recientes, como la tomografı́a cuantitativa computarizada, han
puesto en duda esta asociación21. En el estudio llevado a cabo por
Abdin-Mohamed et al., la artrosis de rodilla no se asoció con
una DMO volumétrica aumentada, pero sı́ con un incremento en el
área ósea, indicando que la asociación entre artrosis y masa ósea
serı́a a través de un incremento en el tamaño del hueso, y no por un
aumento de la DMO. Además de todo esto, es por todos conocido
que la aparición de osteofitos, tı́picos de procesos artrósicos,
especialmente en columna lumbar, altera el resultado de la
densitometrı́a, ya que estos son percibidos como un artefacto con
alta DMO17,22.
Artrosis y fracturas
En la década de 1990, Jones et al.23 demostraron por primera
vez que el incremento de masa ósea observado en pacientes con
artrosis no conllevaba un riesgo menor de fracturas. Poco
después, Arden et al.24 fueron más allá y en un estudio de
cohortes prospectivo demostraron que los pacientes con artrosis
de cadera tenı́an un riesgo aumentado de fracturas osteoporó-
ticas: en la cohorte Chingford, formada por mujeres británicas de
etnia caucásica, las mujeres con coxartrosis tenı́an una masa
ósea un 5,3% mayor que las que no tenı́an artrosis, pero un riesgo
aumentado de fracturas de gran relevancia clı́nica (odds ratio
[OR] 2,38). Sin embargo, aquellas participantes que tenı́an
artrosis lumbar presentaron un riesgo reducido de fractura (OR
0,45), lo cual llevó a los autores a pensar que el incremento de
riesgo observado en pacientes con artrosis de cadera proba-
blemente fuera debido a factores biomecánicos asociados con
la artrosis, que conllevan una marcha alterada y un mayor riesgo
de caı́das. Posteriormente, otros autores han demostrado
que los pacientes con artrosis de extremidades inferiores
tienen, efectivamente, una mayor propensión a tropezar con
obstáculos25.
De forma similar, estos mismos autores observaron también un
mayor riesgo de fracturas en pacientes con artrosis de rodilla, e
incluso de manos26,27. Esto daba una importante información a los
clı́nicos: los pacientes con artrosis no deben ser considerados como
individuos con bajo riesgo para fracturas, y su DMO, medida con las
herramientas habituales (densitometrı́a DEXA), da una informa-
ción poco válida.
En la búsqueda de una explicación para esta paradoja,
distintas hipótesis han sido propuestas como causa del incre-
mento de fracturas en los pacientes con artrosis. Las 2 más
aceptadas en la actualidad son: a) pérdida acelerada de masa
ósea en los pacientes con artrosis, y b) mayor tendencia a las
caı́das entre estos pacientes. En lo relativo a la primera hipótesis,
Arden et al.26 mostraron una tendencia no significativa a una
pérdida relativa acelerada de masa ósea en pacientes con artrosis,
cosa que ya habı́a sido sugerida previamente por Burger et al. en
el Rotterdam Study28. Por lo que hace a la segunda, varios estudios
han sugerido en el pasado una mayor propensión al tropiezo con
obstáculos25 y a las caı́das24 en los pacientes con artrosis, y más
recientemente, un estudio de casos y controles29 y un estudio
poblacional restrospectivo de cohortes llevado a cabo en nuestra
unidad30 han confirmado esta hipótesis. Además, resultados
preliminares del estudio internacional GLOW, presentados en el
último congreso americano de Reumatologı́a31, han confirmado
que el incremento de caı́das observado en los pacientes con
artrosis de cualquier localización (hasta un 27% de incremento en
caı́das incidentes) explica el aumento de hasta un 40% en el riesgo
de fractura observado en esta población tras un seguimiento
prospectivo de 3 años.
Artroplastia total de cadera/rodilla y fracturas
Debido a los cambios demográficos globales y al envejecimiento
progresivo de la población, el número de intervenciones de
artroplastia electiva total de cadera o rodilla por artrosis crece cada
año de forma continuada32. A pesar de la previamente mencionada
relación entre la artrosis y una masa ósea incrementada, varios
estudios33,34 han demostrado que los pacientes en lista de espera
para realizarse una de estas intervenciones no solo no tienen una
masa ósea mayor que la población sana, sino que más del 25% tiene
osteoporosis, y cerca de un 40% tendrı́a osteopenia.
Por otro lado, aunque el incremento de caı́das observado en
pacientes con artrosis deberı́a corregirse tras la cirugı́a, las
evidencias al respecto son escasas y controvertidas: mientras
algún estudio ha sugerido una tendencia a disminuir después de la
práctica de una artroplastia total de rodilla35, otros han demos-
trado anomalı́as de la marcha en pacientes operados de
artroplastia total de cadera, que persisten después de la cirugı́a36.
Además de todo esto, Rasch et al.37 han sugerido una persistente
atrofia de la musculatura responsable de la movilidad de la cadera
hasta 2 años poscirugı́a, lo cual podrı́a relacionarse con un
incremento de caı́das en esta población.
Un estudio llevado a cabo en nuestro departamento, y
recientemente publicado en Annals of Rheumatic Diseases30, daba
más luz sobre esta posible asociación: usando datos procedentes
de la historia clı́nica informatizada de Atención Primaria en el
Reino Unido (base de datos GPRD), llevamos a cabo un estudio de
cohortes paralelas con el objetivo de estudiar la incidencia
de fractura de cadera en una cohorte de pacientes que recibı́an
artroplastia total de cadera (cohorte expuesta), y en una
cohorte de sujetos libres de enfermedad, emparejados por edad,
sexo y centro de salud. Se identificaron con estos criterios un
total de 20.033 pacientes en la cohorte expuesta, y 5 controles
emparejados por cada uno de estos. Tras un análisis de
supervivencia mediante regresión de Poisson, hallamos una
incidencia de fractura de cadera similar en ambas poblaciones
hasta 5 años antes de la cirugı́a, y un incremento significativo
de hasta el 58% de riesgo de fractura de fémur en el año
inmediatamente después de la cirugı́a, con un declive posterior,
hasta igualarse al riesgo de los controles sanos a los 3 años de la
operación (fig. 1).
 A. Pagès-Castellà, D. Prieto Alhambra / Med Clin (Barc). 2013;141(5):217–220 219

1,00
CASOS
CONTROLES

Incidencia acumulada de no fractura

Tasa de incidencia de fractura de pelvis

5
Gráfica de función «Loess»
IC del 95%
(/1.000 personas-año)

4
0,95

3
Controles
Tratamiento
0,90
2

0,85
0
0 1 2 3 4 5
–60 a –49

–48 a –37

–36 a –25

–24 a –13

–12 a –1

0 a 11

12 a 23

24 a 35

36 a 47

48 a 59
Años

Figura 3. Gráfico de Kaplan-Meier: probabilidad de no fractura después de

Tiempo hasta artoplastia de rodilla (AR) (meses) artroplastia total de cadera en usuarios de bisfosfonatos (tratamiento) y controles
emparejados (controles).
Tomada de Prieto-Alhambra et al.45.
Figura 1. Tasa de incidencia de fractura de cadera en pacientes portadores de
artroplastia de rodilla (CASOS) y en controles emparejados (CONTROLES) en
intervalos anuales hasta 5 años precirugı́a y poscirugı́a. de algunas actividades fı́sicas podrı́an reducir, además, las
Tomada de Prieto-Alhambra et al.30.
fracturas relacionadas con estas caı́das39. Asimismo, disponemos
de evidencias escasas pero uniformes sobre una posible asociación
entre la suplementación con vitamina D y una reducción de
Por lo que se refiere a pacientes con artrosis de cadera y fracturas mediante la prevención de caı́das42.
artroplastia electiva total de la misma articulación, pocos meses Por lo que se refiere a fármacos, las evidencias sobre una posible
después se replicaron estos análisis usando la misma fuente de protección frente a fracturas en pacientes con caı́das reincidentes
datos y diseño38: concordantes con los resultados para rodilla, los son escasas: un subanálisis de un ensayo clı́nico con clodronato
pacientes con artrosis de cadera tenı́an riesgo de fractura similar a mostró que el fármaco era efectivo en la reducción de fracturas
los controles hasta 5 años antes de la cirugı́a, pero este riesgo independientemente de las caı́das que experimentaran los
aumentaba tras la misma, llegando a un 24% de incremento de pacientes reclutados43; sin embargo, un estudio posterior con
riesgo en los años 2,5 a 5 poscirugı́a (fig. 2). risedronato no demostró efectividad en la reducción de fracturas
de cadera en pacientes con múltiples caı́das44.
Posibles intervenciones para la prevención de fracturas Dada la escasez de conocimiento al respecto, y la falta de datos
en pacientes con artrosis sobre la efectividad de los fármacos antirresortivos en la reducción
de fracturas en pacientes con artrosis, llevamos a cabo en el último
Probablemente por el hecho de que hasta hace poco se año un análisis de tipo observacional para estudiar la asociación
consideraba a estos como pacientes de bajo riesgo, no existen existente entre el uso de bisfosfonatos y la incidencia de fractura en
hasta la fecha ensayos clı́nicos sobre intervenciones efectivas para pacientes con artroplastia de rodilla, con un máximo de 5 años de
la reducción de fracturas en los pacientes con artrosis. Si seguimiento tras la cirugı́a: usando metodologı́a de ajuste por
aceptamos que el aumento de caı́das es el factor clave en la parámetros de tendencia (propensity scores), nuestros datos
reducción de fracturas en estos pacientes, existen evidencias sobre sugieren que estos fármacos podrı́an ser efectivos en la reducción
intervenciones multidimensionales que se han mostrado efectivas de fractura en esta población, con una efectividad cercana al 50% en
en la reducción de caı́das incidentes39–41. Entre ellas, la promoción reducción de fractura clı́nica osteoporótica45 (fig. 3). De forma
similar, el uso de bisfosfonatos en la población portadora de
artroplastia total de cadera se relacionó en otro estudio llevado a
2,0
cabo por nuestro equipo con una reducción del 44% en el riesgo de
primera fractura y del 52% en prevención secundaria de fracturas
clı́nicas en este grupo38. Debido al origen de los datos y al diseño
1,5
observacional aplicado, estos resultados deben ser confirmados en
Ratio de fractura

un estudio de diseño experimental (idealmente, en un ensayo

clı́nico aleatorio) para confirmar causalidad.
1,0

Conclusiones
0,5 RR absoluto+/− IC 95%
RR ajustado+/− IC 95% En paralelo al envejecimiento de la población en el mundo
desarrollado, la prevalencia de artrosis y el número de personas
0,0 portadoras de artroplastia total de cadera o de rodilla aumentarán
en los próximos años.
–5 a –2,5 –2,5 a AC AC AC a 2,5 2,5 a 5
A pesar de que la artrosis es una enfermedad muy prevalente en
Tiempo hasta artoplastia de cadera (AC) (meses) la tercera edad, no es un factor de riesgo de fractura reconocido
por la mayorı́a de los clı́nicos, probablemente debido a los estudios
Figura 2. Riesgo relativo (RR) de fractura osteoporótica mayor (muñeca/antebrazo,
húmero proximal y fractura clı́nica vertebral) precirugı́a y poscirugı́a de artroplastia
sobre un aumento de masa ósea en estos pacientes. Sin embargo,
total de cadera respecto a controles sanos emparejados. datos recientes han demostrado que, de hecho, los pacientes con
Tomada de Prieto-Alhambra et al.38. artrosis pueden tener un riesgo hasta un 40% mayor de fractura que
220 A. Pagès-Castellà, D. Prieto Alhambra / Med Clin (Barc). 2013;141(5):217–220
la población sana, y es probable que esto se deba a un mayor riesgo
de caı́das en esta población.
Aunque los datos sobre intervenciones eficaces para reducir el
riesgo de fractura de estos pacientes son escasos, las intervencio-
nes multidisciplinares y la suplementación con vitamina D podrı́an
desempeñar un papel clave. Además, algunos estudios observa-
cionales sugieren que los bisfosfonatos podrı́an tener también un
rol protector en esta población.
Es importante que los clı́nicos reconozcan la artrosis como una
entidad asociada de forma independiente a un mayor riesgo de
caı́das y de fractura, y que futuras investigaciones se centren en
estudiar intervenciones eficaces para reducir ambos sucesos
en nuestra población anciana.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:
785–95.
2. Groba Marco MV, Garcı́a Santana S, Mirallave Pescador A, González Rodrı́guez E,
González Padilla E, Sosa Henrı́quez M. Enfermedades metabólicas óseas. Intro-
ducción. Remodelado óseo y pérdida ósea. Osteoporosis: concepto, epidemio-
logı́a, morbilidad y mortalidad. Repercusiones económicas de la osteoporosis.
Enfermedad infradiagnosticada. Medicine. 2010;10:4109–16.
3. Dı́az Curiel M, Garcı́a JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, et al.
[Prevalence of osteoporosis assessed by densitometry in the Spanish female
population]. Med Clin (Barc). 2001;116:86–8.
4. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of
radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:
623–37.
5. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The pre-
valence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis
Study. Arthritis Rheum. 1987;30:914–8.
6. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The burden of musculoskeletal diseases
in the general population of Spain: Results from a national survey. Ann Rheum
Dis. 2001;60:1040–5.
7. Fernandez-Lopez JC, Laffon A, Blanco FJ, Carmona L, EPISER Study Group.
Prevalence, risk factors, and impact of knee pain suggesting osteoarthritis in
Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;26:324–32.
8. Loza E, Lopez-Gomez JM, Abasolo L, Maese J, Carmona L, Batlle-Gualda E.
Economic burden of knee and hip osteoarthritis in Spain. Arthritis Rheum.
2009;61:158–65.
9. Lane NE, Brandt K, Hawker G, Peeva E, Schreyer E, Tsuji W, et al. OARSI-FDA
initiative: Defining the disease state of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage.
2011;19:478–82.
10. Eckstein F, Burstein D, Link TM. Quantitative MRI of cartilage and bone:
Degenerative changes in osteoarthritis. NMR Biomed. 2006;19:822–54.
11. Link TM, Steinbach LS, Ghosh S, Ries M, Lu Y, Lane N, et al. Osteoarthritis: MR
imaging findings in different stages of disease and correlation with clinical
findings. Radiology. 2003;226:373–81.
12. Wilson DR, McWalter EJ, Johnston JD. The measurement of joint mechanics and
their role in osteoarthritis genesis and progression. Med Clin North Am.
2009;93:67–82.
13. Garnero P, Aronstein WS, Cohen SB, Conaghan PG, Cline GA, Christiansen C, et al.
Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation
with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving
risedronate: The Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical
trial. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:660–6.
14. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee
alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis.
JAMA. 2001;28:188–95.
15. Thorp LE, Sumner DR, Block JA, Moisio KC, Shott S, Wimmer MA. Knee joint
loading differs in individuals with mild compared with moderate medial knee
osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54:3842–9.
16. Foss MV, Byers PD. Bone density, osteoarthrosis of the hip, and fracture of the
upper end of the femur. Ann Rheum Dis. 1972;31:259–64.
17. Cerdà D, Peris P, Monegal A, Albaladejo C, Surı́s X, Guañabens N. Identificación
de las caracterı́sticas clı́nicas y alteraciones analı́ticas asociadas a la fractura
vertebral en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Med Clin (Barc).
2012;139:626–30.
18. Hannan MT, Anderson JJ, Zhang Y, Levy D, Felson DT. Bone mineral density and
knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study. Arthri-
tis Rheum. 1993;36:1671–80.
19. Nevitt MC, Lane NE, Scott JC, Hochberg MC, Pressman AR, Genant HK, et al.
Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of
Osteoporotic Fractures Research Group. Arthritis Rheum. 1995;38:907–16.
20. Dequeker J, Johnell O. Osteoarthritis protects against femoral neck fracture: The
MEDOS study experience. Bone. 1993;14 Suppl 1:S51–6.
21. Abdin-Mohamed M, Jameson K, Dennison EM, Cooper C, Arden NK. Volumetric
bone mineral density of the tibia is not increased in subjects with radiographic
knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17:174–7.
22. Hayirlioglu A, Gokaslan H, Cimsit C, Baysal B. The importance of severity of
arthrosis for the reliability of bone mineral density measurement in women.
Rheumatol Int. 2009;29:371–5.
23. Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Lord SR, Kelly PJ, Eisman JA. Osteoarthritis,
bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: A population based
study. J Rheumatol. 1995;22:921–5.
24. Arden NK, Griffiths GO, Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. The association between
osteoarthritis and osteoporotic fracture: The Chingford Study. Br J Rheumatol.
1996;35:1299–304.
25. Pandya NK, Draganich LF, Mauer A, Piotrowski GA, Pottenger L. Osteoarthritis of
the knees increases the propensity to trip on an obstacle. Clin Orthop Relat Res.
2005;431:150–6.
26. Arden NK, Nevitt MC, Lane NE, Gore LR, Hochberg MC, Scott JC, et al. Osteoar-
thritis and risk of falls, rates of bone loss, and osteoporotic fractures. Study of
Osteoporotic Fractures Research Group. Arthritis Rheum. 1999;4:1378–85.
27. Arden NK, Crozier S, Smith H, Anderson F, Edwards C, Raphael H, et al. Knee
pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture. Arthritis Rheum. 2006;
55:610–5.
28. Burger H, van Daele PL, Odding E, Valkenburg HA, Hofman A, Grobbee DE, et al.
Association of radiographically evident osteoarthritis with higher bone mineral
density and increased bone loss with age. The Rotterdam Study. Arthritis
Rheum. 1996;39:81–6.
29. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoarthritis and risk of fractures.
Calcif Tissue Int. 2009;84:249–56.
30. Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Maskell J, Judge A, Nevitt M, Cooper C, et al.
Changes in hip fracture rate before and after total knee replacement due to
osteoarthritis: A population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2011;70:
134–8.
31. Prieto-Alhambra D. Osteoarthritis is related to an increased risk of falls and
fractures: A prospective multinational cohort study (the GLOW study). 2012
Jun 23. [Epub ahead of print].
32. Culliford DJ, Maskell J, Beard DJ, Murray DW, Price AJ, Arden NK. Temporal
trends in hip and knee replacement in the United Kingdom: 1991 to 2006.
J Bone Joint Surg Br. 2010;92:130–5.
33. Labuda A, Papaioannou A, Pritchard J, Kennedy C, DeBeer J, Adachi JD. Pre-
valence of osteoporosis in osteoarthritic patients undergoing total hip or total
knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:2373–4.
34. Lingard EA, Mitchell SY, Francis RM, Rawlings D, Peaston R, Birrell FN, et al. The
prevalence of osteoporosis in patients with severe hip and knee osteoarthritis
awaiting joint arthroplasty. Age Ageing. 2010;39:234–9.
35. Swinkels A, Newman JH, Allain TJ. A prospective observational study of falling
before and after knee replacement surgery. Age Ageing. 2009;38:175–81.
36. Nantel J, Termoz N, Vendittoli PA, Lavigne M, Prince F. Gait patterns after total
hip arthroplasty and surface replacement arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil.
2009;90:463–9.
37. Rasch A, Byström AH, Dalén N, Martinez-Carranza N, Berg HE. Persisting muscle
atrophy two years after replacement of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2009;
91:583–8.
38. Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Judge A, Maskell J, Kiran A, de Vries F, et al.
Fracture risk before and after total hip replacement in patients with osteoar-
thritis: Potential benefits of bisphosphonate use. Arthritis Rheum. 2011;63:
992–1001.
39. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al.
Interventions for preventing falls in older people living in the community.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;2. CD007146.
40. Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, et al.
Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and
hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1. CD005465.
41. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, et al.
Interventions for the prevention of falls in older adults: Systematic review and
meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;328:680.
42. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R,
et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: A meta-
analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b3692.
43. McCloskey EV, Beneton M, Charlesworth D, Kayan K, deTakats D, Dey A, et al.
Clodronate reduces the incidence of fractures in community-dwelling elderly
women unselected for osteoporosis: Results of a double-blind, placebo-con-
trolled randomized study. J Bone Miner Res. 2007;22:135–41.
44. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of
risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention
Program Study Group. N Engl J Med. 2001;344:333–40.
45. Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Judge A, Maskell J, Kiran A, Cooper C, et al.
Bisphosphonate use and risk of post-operative fracture among patients under-
going a total knee replacement for knee osteoarthritis: A propensity score
analysis. Osteoporos Int. 2011;22:1555–71.