MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: Gómez Piña Santos Jesús

Edad: 14años
Fecha de nacimiento: 25/Marzo/2009
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Nacionalidad: mexicano
Religión: católico

II. MOTIVO DE CONSULTA

Yadira Piña mamá del paciente es la que solicita la ayuda debido a que en los últimos meses
(por febrero) comenzó a notar un compartiendo muy poco inusual en su hijo, en el cual la
conducta de su hijo comenzaba a ser muy desafiante, ya no hacia tareas, le contestaba
mucho a su mamá y lo que denoto todo fue que su mamá se percato que comenzaba a
cortarse los brazos (Cutting).

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema.

Conforme a lo que su mamá dice todo comenzó cuando su hijo empezó a andar con una chica
de su secundaria, debido a que esta chica acostumbra a cortarse los brazos (Cutting) y fuma,
por estas razones él también lo hacía, pero Jesús también comenta que lo hacía más por
presión ya que la chica lograba convencerlo, pero muy en el fondo él no quería hacerlo. Esto
duro menos de un mes, porque su mamá hablo con Jesús y le pidió que terminara esa relación,
aparte su mamá hablo con las autoridades correspondientes dentro de su secundaria para que
lo derivaran a una institución en el cual hablaran con el respecto a esto del Cutting y así fue, a
través de ello fue que logro que Jesús dejara de cortarse, solo lo hizo dos veces y la última vez
que lo hizo fue el 6 de marzo 2023.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

Ninguno

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

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Las consecuencias que obtuvo Jesús respecto a este comportamiento es que sus papás
perdieran toda la confianza que tenían, dado que ahora sus papás están mucho mas al
pendiente de él, ya casi no lo dejan solo y cualquier rasguño que le noten inmediatamente
piensa que ya se está volviendo a cortar.

IV. HISTÓRIA CLÍNICA (ANAMNESIS)

1) Historia prenatal.

Durante la gestación Yadira Piña tenía 21 años cuando nació Jesús.

El parto fue de tipo de atención pública, de tipo distócico porque él bebe venia en una posición
transversal, a pesar de que fue a término tuvieron que hacerle cesárea.
Jesús midió al nacer 49 cm y peso 2.740 kg menciona la mamá que si lloro al nacer y que sus
reflejos fueron excelentes todo transcurrió con normalidad.

2) Desarrollo psicomotriz.

Comenta Yadira (mamá) que Jesús comenzó a hablar al año y medio todo con normalidad, en el
juego todo fluyo bien menciona que en el Cendi jugaba con los niños/as, pero cuando paso al
kínder en un principio estaba solo porque de acuerdo con la mamá (Yadira) lo molestaban
mucho, en casa como era el primer hijo jugaba solo, pero a pesar de eso nunca llego a tener
amigos imaginarios, menciona la mamá. Jesús camino a los 10 meses según la mamá. En
cuanto a control de esfínteres tuvo el control para defecar (Encopresis) a partir de los 2 años y el
control de la vejiga (Enuresis) fue a partir de los 3 años sin ninguna dificultad. La motricidad
gruesa y el movimiento de pinza conforme a lo dicho por la mamá transcurrió sin ninguna
dificultad. Los cuidados en la alimentación durante la infancia fueron de calditos de frijoles con
tortillas, huevo, fruta, carne, pollo. La crianza fue por parte de ambos (mamá y papá).

3) Desenvolvimiento escolar.

Cuando ingreso por primera vez a la escuela de acuerdo con la mamá (Yadira) se adaptó sin
ninguna complicación, no le costó trabajo quedarse en la escuela. No le costo trabajo integrarse
con sus compañeros, le habla muy bien a todos. En el salón de clases se comporta muy
tranquilo, menciona la mamá que nunca recibió quejas de él. Durante el receso se la pasa con
sus amigos/as platicando. La relación con los demás es buena, al menos que le hagan algo el
responde, porque ha sido la manera de defenderse, en los partidos de futbol convive con sus
compañeros. Nunca ha buscado aislarse. Las experiencias que tuvo durante los estudios
primarios llego a tener un problema de indisciplina por una pelea que tuvo con sus primos, pero
Jesús le dijo a su mama que fue porque ellos lo provocaron y el que solo se defendió, en cuanto
a dificultades académicas menciona la mamá (Yadira) que le costó leer fue hasta 2° año que
aprendió a leer mejor y las tablas de multiplicar hasta que paso a 3° fue que se las aprendió
todas y durante toda esta estancia nunca tuvo ningún tipo de apoyo económico.

4) Adolescencia.

Puesto que se encuentra durante esta etapa, según la mamá no se preocupa por nada, pero
menciona que en cuanto hábitos o intereses, es un chico que le gusta el futbol, hacer rutinas de

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GYM en casa, escuchar música, jugar en el celular y el boxeo. Sin en cambio el menciona que
sus intereses son hacer las tareas y hacer videollamadas con sus amigos. Tiene una mejor
amiga que la conoce desde la primaria, a ella le cuenta todo, va a su casa y él al de ella, se lleva
muy bien con sus papás de ella y viceversa, de hecho por su mejor amiga fue que conoció a su
ultima novia quien fue la que lo indujo al mundo del Cutting, y eso trajo repercusiones en su
amistad ya que la ex novia había logrado en su momento que Jesús le dejara de hablar poco a
poco a su mejor amiga, y cuando su amiga se enteró de como era la novia de Jesús en ese
entonces, se arrepintió de habérsela presentado. Ha tenido 3 novias en total.

5) Historia psicosexual.

Conforme a lo que me dijo la mamá (Yadira) Jesús aprendió por primera vez sobre el sexo
cuando tenía 12 años y fue cuando entro a la secundaria, pero Jesús me conto que fue a los 10
años y fue en la primaria y fue a través de un profesor que les explico para que servían los
aparatos reproductivos y mediante los libros de texto, su mamá también nos menciona que fue
a través de platicas y en casa. Por lo que Jesús descarta este hecho, ya que dice que casi no se
habla de este tema en casa. Pero confirma que la actitud de sus padres acerca del sexo es del
todo normal, es decir que se puede expresar o hablar de ellos sin ningún problema. En cuanto a
haber tenido ya experiencias sexuales, la mamá nos dijo que al menos que ella sepa aun NO y
Jesús me confirmo que efectivamente aún no ha tenido su primera experiencia sexual. En
cuanto a la masturbación la mamá aun no sabe si ya lo ha hecho, pero Jesús me comento que sí
y que la primera vez fue a los 12 años, pero que casi no lo hace y también me menciono que no
se imagina nada cuando se masturba y que cuando lo hace recurre más a videos o fotos.

V. HISTORIA FAMILIAR

La familia de Jesús Gómez Piña está constituida por:

Padres:
Ernesto Francisco Gómez Román de 36 años “Supervisor de los choferes de garrafón”.
(Vivo)
Yadira Piña Ramírez de 36 años “Ama de casa” (Viva)

Hermanos:
Tiene dos hermanos él es el mayor de 14 años de ahí le sigue…
Rodolfo Gómez Piña de 12 años estudiante de nivel primaria (Vivo).
Katherin Gómez Piña de 8 años estudiante de nivel primaria (Viva).

Abuelos paternos:
Roberto Gómez Valler (Vivo) se desconoce la edad y ocupación.
Tomasa Román Martínez (Viva) se desconoce la edad y ocupación.

Tíos paternos: 5 *Datos desconocidos.

Abuelos Maternos:
Ignacio Hernández Hernández (Vivo) se desconoce la edad y ocupación.
Guillermina Piña Ramírez (Viva) se desconoce la edad y ocupación.

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 Tíos Maternos: 8 medios hermanos *Datos desconocidos

Su núcleo familiar actualmente se basa en sus dos hermanos y sus papás, son una familia
con una situación socioeconómica media, el rol que cumple Jesús en la familia es la típica de
hermano mayor, ser un ejemplo para sus hermanos, hacerse cargo de ellos en que caso de
que así se requiera, estudiar y ser un buen estudiante. La relación mas estrecha que tiene es
con su mamá ya que es con la que convive la mayor parte del tiempo y con su papá es muy
poco porque como trabaja lo ve muy poco debido a que llega entre las 17:00 o 18:00 hrs, con
sus hermanos platica muy poco. En cuanto a daños colaterales no hay nada. Durante la
infancia y niñez fue muy tranquilo y amoroso con sus padres y con sus hermanos igual bien
hasta que en 5° de primaria comenzó a pelear más con su hermano Rodolfo hasta llegar a
los golpes, por lo que ahí comenzó a ser muy poco cariñoso con sus hermanos, casi siempre
los hace aun lado. Con otros familiares no platica, casi no convive, menciona su mamá que
es muy raro que salude a algún familiar, aunque sean reuniones familiares o vayan
caminando por la calle. Por lo que su grado de integración con ellos es regular (medio).

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1. Apariencia general.

Desde el primer día que llego a la oficina llego muy tranquilo, traía una vestimenta acorde a su
edad, venia en pants con una playera y gorra, casi siempre vestía con ropa cómoda y básica,
como pantalones y playeras con animaciones, en cuanto a su arreglo personal siempre venia
presentable casual, cabello corto peinado, pero casi siempre traía gorra, olía bien muy limpio
desde lo que alcanzaba a notar, es un chico alto y esbelto. Respecto a su expresión muy pocas
veces llego a tener un contacto ocular con sonrisa, casi siempre tenía los ojos y la boca rígida
(inanimada), siempre tuvo una postura tensa, recta y rígida en la silla, pocas veces se lo noto
cómodo y relajado las piernas y los pies. Pocos gestos, las manos y brazos siempre tensos con
las manos cerradas o agarrando a algún objeto. Falto mas contacto visual sostenido, casi
siempre tenia la mirada hacia el suelo o evitaba la mirada.

2. Conducta y actividad motora.

Siempre lo note tranquilo, tímido y nervioso por lo que, sus expresiones siempre fueron planos,
ya que su movimiento corporal a veces era solo de movimientos de cabeza de arriba hacia
abajo o de izquierda a derecha. Llego tartamudear por lo nervios, a dudar de lo que quería
decir, porque comenzaba a decir *esto como se llama… ay cual era la palabra… mirada hacia
arriba… esto… tronaba los dedos…* casi siempre había un desigual en su discurso y muchos
momentos de silencio.

3. Actitud hacia el examinador.

Tranquilo, respetuoso porque cada vez que llegaba le daba un saludo verbal y siempre me respondía
como se encontraba y enseguida de eso me decía ¿Y usted como se encuentra? Le respondía y me decía

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que bueno. Y eso me desconcertaba porque él me decía que se consideraba una persona grosera e
irrespetuosa, algo que conmigo nunca fue así o al menos yo nunca lo sentí así. De repente notaba que le
daba un poco igual lo que le decía o hablamos durante la sesión, porque veía que hacia sus ojos para
arriba o porque después de decirle algo su respuesta era como, *aja si* o *si claro* pero sin un tono
grosero, era con un tono muy pasivo. En un comienzo lo note muy hostil en el sentido de que no sabía
que decir o cómo reaccionar respecto a lo que hablábamos, porque él no quería ir a sesión iba mas a
fuerza que por gusto, pero aun así nunca tomo ventaja de ello para comportarse grosero conmigo, todo
lo contrario, trababa de hacer o estar para que esto acabara lo mas antes posible.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

Sobre su tono de voz algunas no vez no se le oía o entendía lo que decía ya que hablaba muy
bajito como tímido y en cuanto a velocidad hablaba lo bastante normal, es decir ni tan rápido ni
tan lento. Y por lo nervioso que estaba llego a trabarse y olvidar algún concepto que quería
decir, algunas veces no tenía sentido la respuesta que el me daba a lo que yo le preguntaba, casi
siempre hubo muchos momentos de silencio ya que me decía que no tenía más que decir.

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).

Pues haciendo una actividad sobre el manejo de emociones, reflejo que lo que más predomina
en su día a día es estar alegre, enojado y sorprendido. Por lo que el se describe como una
persona graciosa ya que dice que siempre hace reír a sus amigos y en casa es el que más chistes
hace, enojón cuando algo no le gusta o le incomoda y debido a que es muy sentimental puede
llegar a ser melancólico. En sesiones lo note muy pacifico, apático, introvertido, apenado y un
poco inseguro.
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.

Menciona que suele explotar o enojarse muy feo por lo que comienza a decir muchas groserías
y puede llegar hasta golpear, pero después le da un sentimiento de culpa porque no le gusta
ponerse así debido a que en su día a día no es un chico que busque estar peleando porque sí. Es
un chico que demuestra muy poco su cariño y si lo hace es de una manera más privada. Debido
a que es muy sentimental, puede llorar muy fácilmente.

4. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).

Es muy poco afectivo, de echo prefiere aislarse, pero eso solo pasa con su familia, ya que con
sus amistades puede ser mas cercano y convivir.

D) Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones.

Ninguna

2. Despersonalización y desrealización.

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 Ninguna
.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

No presento ninguno de estos puntos.

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,

repeticiones, etc.)
.
Jesús llego a bloquearse o poner en dudas sus ideas a la hora que se le hacia una pregunta, llego
a repetir el mismo tipo de respuesta por lo nervioso que estaba, por lo que su discurso muchas
veces no tenía coherencia.

3. Contenido del pensamiento Preocupaciones (que más maneja el

sujeto). Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto. Información e inteligencia. Cálculo,
conocimientos generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente, concentración.

A Jesús se le dificulta estructurar sus pensamientos, ya que se le llega a dificultar decir o

identificar como se siente. (nivel de nerviosismo). Pero fue ello denota un buen desarrollo
cognitivo, ya que en la escuela nunca ha tenido ninguna dificultad en cuanto a concentración,
atención y recolección de información, siempre ha destacado con buenas calificaciones. Es muy
creativo, le gusta mucho dibujar y ya tiene claro que quiero estudiar la licenciatura de
arquitectura.

F) Orientación (Tiempo, Lugar, Persona.)

Jesús se muestra lucido, en estos 3 espacios ya que respondió correctamente a las preguntas de
¿Qué día y que hora es? *lunes 13 marzo del 2023 y son las 15:05 hrs* ¿En dónde estamos? *En
la oficina de la parroquia de San Andrés Apóstol, en Acatlipa* y ¿Cómo te llamas? *Santos
Jesús Gómez Piña*

G) Memoria Remota (años), Pasado reciente (meses), Memoria reciente (días),

Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).

Jesús tiene una memoria al parecer completamente sana y sin afecciones, ya que respondía con
toda seguridad a las preguntas que se le hacía, un poco trabado por su nerviosismo pero fuera
de eso, recordaba muy detalladamente sobre como se comportaba cuando estaba pequeño,
con quienes jugaba que hacia en sus ratos libres, recordó muy bien como era meses antes de
comenzara andar con la chica que le enseño sobre el Cutting, en cuanto a experiencias
recientes como lo veía cada lunes me contaba con detalles como había sido su semana, claro
no era algo tan fluido porque el chico era tímido, pero si yo le hacía una preguntaba, podía

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generar que recordara otra cosa que le había pasado y me lo decía, por lo que se notaba una
fluidez en sus anécdotas que le sucedían durante la semana.

H) Control de impulsos (Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles,

afectuosos, de temor, culpa y sexuales.)

Se le complica controlar sus impulsos de enojo, ya que si lo agreden o lo molestando aun grado
que el ya no tolere, puede llegar hacer muy agresivo y es algo que no le gusta, es por eso por lo
que trabajamos el manejo de emociones y la comunicación asertiva. Le cuesta mostrar cariño al
menos con su familia porque con sus amigos puede permitirse sentir y expresar de un modo
muy disimulado. Tiene la facilidad de expresar como se siente y una gran confianza con su
mama de contarle cosas. Y llega a tener sentimientos de culpa, cuando se enfada con su mamá
y le dice algo quizás no quería decirle y así le pasa con todas las personas que tiene una relación
muy estrecha y de confianza suele sentirse mal cuando dice las cosas como el de verdad lo
siente sea positivo o negativo.

I) Juicio crítico (Capacidad de tomar decisiones en una situación dada).

Mostro tener la capacidad de tomar decisiones de manera objetiva una de ellas fue cuando su
mamá le pidió que terminara la relación que tenia con su novia, porque no lo estaba
beneficiando en nada y lo hizo sin berrinche ni pucheros, siendo consciente que todo lo que
estaba haciendo no lo representaba porque no le generaba ningún placer hacerlo y no se sentía
él.

J) Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Al momento de decidir terminar con su novia interpreto muy bien todas las razones por las
cuales no debía seguir en esa relación, las cuales eran que estaba bajando de calificaciones, ya
no hacia tareas, no prestaba atención a clases, ya comenzaba a salir de clases para verla.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

Con relación a las emociones, fue capaz de identificar las emociones que le generaba al estar
con su pareja, cayo en cuenta que estaba perdiendo amistades, que la relación con su mamá iba
decayendo y eso lo hacia sentirse mal (tristeza y sentimiento de culpa), se volvía mas grosero,
contestón y que ya casi todo el día estaba de malas.

K) Confiabilidad (Impresión que el examinador tiene de la veracidad o

capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.)

Dado que fue remitido a consulta por parte de su mamá en la cual, la primera que tuvimos
contacto estaba nerviosa y desperada porque no sabía como ayudar a su hijo, el cual es un
menor de edad, la primera entrevista y motivo de consulta fue con su mamá y en base a todo lo
que su mamá me conto, en cuanto empezamos tener las sesiones directamente con Jesús

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conforme me iba contando nunca descarte nada de lo que la mamá me había dicho, porque
Jesús me lo iba confirmando sesiones tras sesiones, ya que conforme le iba preguntando sobre
cierto punto que para mí me tendría que reafirmar la situación no cambia mucho la versión que
el me daba, con la que su mamá me había externado. De echo iba tenido mas coherencia y
sentido el motivo de consulta. Aparte sus expresiones y lo nervioso que se encontraba me
hacían constatar que de verdad quería hablar, pero no sabía como hacerlo, ni por dónde
empezar y sobre todo me exponía sus pensamientos en orden cronológico.

VII. DIAGNOSTICO

Conforme a lo expresado en este informe, Jesús Gómez es un adolescente inestable

emocionalmente, desequilibrado, por lo que puede llegar a ser impulsivo, agresivo y violento en
ciertas ocasiones, posee una baja autoestima, sentimientos de culpa, es inseguro y hermético
frente a sus sentimientos y emociones, por tales motivos no mantiene buenas relaciones
interpersonales.

El menor presenta una relación desatendida con las figuras paternales, ya que frecuentemente
se queja que no le dan su espacio, por eso puede llegar a ser desafiante con sus padres.

Desde su concepción el menor siente que no toman en cuenta lo que el quiere o necesita en el
ambiente familiar (en este caso su espacio) por lo que hay una inadecuada formación en cuanto
estilo de crianza.

VIII. PRONÓSTICO

Se estima un pronostico concluido en cuanto a decisión del chico, ya que respecto al taller o
intervención que le estaban dando en la secundaria quedaría por terminada porque su mamá
hablo con las autoridades correspondientes de la secundaria y les comento que ya estaban
yendo conmigo, por lo que después del lunes 05 de junio relativamente se estaría dando de alta
y ya no tendría donde más asistir.
Pero se espera que posterior a este proceso Jesús tome la iniciativa en buscar más herramientas
que le ayuden a mejorar su inseguridad a controlar sus impulsos y así poder mantener buenas
relaciones interpersonales, así como mejorar la relación con sus papás y que los papás
comprendan que ya no es un niño y que puede decir si quiere pasar o no ratos de familia con
ellos.

IX. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

 Que continue con su proceso psicoterapéutico individual