CRIOESCLEROSIS EN FLEBOESTETICA

CRIOESCLEROSIS (Dr. Manuel Ripoll Sánchez -1991)

Técnica que consiste en esclerosar a temperaturas de -45º C empleando un instrumento denominado

criojeringuilla, que mediante una carga de nieve carbónica, transmite al esclerosante dicha

temperatura durante 25 minutos, para poder realizar así una sesión de escleroterapia completa.

Sumando al efecto químico del esclerosante el efecto físico del frío. El esclerosante empleado es la

glicerina cromada que se lleva utilizando en Francia con el nombre de sclérémo desde el año 1933

(80 años de experiencia). En toda la literatura médica es reconocido como un esclerosante débil,

suave y muy seguro. En España se obtiene de diferentes laboratorios en formulación magistral,

siendo necesario según el laboratorio añadirle un 20% de suero fisiológico para facilitar así su

inyección. La glicerina tiene la peculiar propiedad que combinada con 1/3 de agua, disminuye su

punto de congelación de -18º C a -46.5º C.

La crioesclerosis trasforma la glicerina cromada de un esclerosante débil, suave y delicado en un

esclerosante suave, delicado, pero poderoso. El frío actúa a modo de microsoldaduras de corto

recorrido en las telangiectasias y a modo de soldaduras segmentarias en reticulares; siendo

rápidamente neutralizado por la temperatura de la sangre, mejorando así mucho su margen

terapéutico y permitiéndonos tratar varices reticulares y perforantes de mayor calibre.

La crioesclerosis es una técnica segura, sin inflamación y sin apenas riesgo de pigmentación,

obteniéndose resultados absolutamente estéticos. Pudiendo planificar a priori con cuantas sesiones

vamos a solucionar una patología y así poder informar previamente a la paciente.

INDICACIONES DE LA CRIOESCLEROSIS: (En nuestra práctica la empleamos en el 100% de los

pacientes tratados: Arañas vasculares, telangiectasias, derrames venosos primarios patológicos o

secundarios a técnicas terapéuticas obstructivas, perforantes de pequeño-mediano calibres, varices

reticulares, perlas varicosas (varicorragias) y complemento de cirugía y técnicas endolumínicas.

 La crioesclerosis nos permite obtener excelentes resultados, empleándola como técnica dentro del

protocolo adecuado de escleroterapia extensiva, segmentaría, proporcional y secuencial, para que así

mediante el resultado y el control de por vida de la carga hereditaria, consigamos la finalidad del

tratamiento, que es solventar la patología existente y prevenir su evolución en el tiempo.

Los tratamientos al inicio de la evolución patológica tienen un significado curativo y preventivo. Sí

esperamos y permitimos que ésta progrese, en ocasiones solo pueden ser paliativos y evidentemente

nunca preventivos. El tratamiento de la IVC implica tratarla en todo su conjunto (de manera extensiva)

evitando prácticas parciales; por lo que en determinados pacientes es necesaria la combinación en la

misma sesión de crioesclerosis con técnicas de espuma y/o haberlos tratado previamente con técnicas

quirúrgicas o endolumínicas. En nuestro equipo aplicamos espuma en el 30% de los pacientes que

tratamos: en telangiectasias “veno-arteriales”, reticulares importantes, tronculares y perforantes

insuficientes medias. En nuestro equipo dado el ámbito de la patología en la que nos movemos,

aplicamos cirugía en el 5% de la patología que observamos: safenas, varices tronculares

y perforantes importantes, completando el resto de la patología con esclerosis.

BASES DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:

1) Diagnostico secuencial: ecodoppler, exploración y valoración secuencial de la respuesta al

tratamiento sesión a sesión y de la evolución cronológica a lo largo de la vida del paciente.

2) Adecuada indicación de la técnica a cada paciente y a las características y respuesta de

cada variz. Individualizando la técnica al patrón de respuesta etiopatogénico hemodinámico,

valorando la posible predisposición a la aparición como respuesta al tratamiento de varices

por derivación de flujos o la aparición de derrames venosos o “veno-arteriales”.

3) El nivel de agresividad de la técnica ha de ser proporcional a la realidad patológica inicial y al

tipo de respuesta individual, empleando diferentes técnicas y diluciones.

Terapia proporcional, valorando: A) nivel de respuesta: insuficiente, adecuada o excesiva

B) grado de inflamación, riesgo de pigmentación.

4) Terapia extensiva: A toda la patología que se manifiesta mayoritariamente por su obviedad. Se practican

de 30 a 250 venoclisis por sesión, abarcando un porcentaje alto de toda la patología existente, para ir

disminuyendo en número, a medida que avanzamos en el tratamiento debido a la evidente mejoría.

5) Terapia segmentaría: Se limita la aplicación del esclerosante a los tramos obviamente patológicos.

Realizamos punciones en telangiectasias cada 1-3 cm inyectando 0´02 ml por punto y en varices cada 6-10

cm inyectando 0´2 a 0´4 ml por segmento. En nuestra práctica dado que gracias al frío empleamos

microdosis en las telangiectasias, no sobrepasamos prácticamente nunca los 3 ml de esclerosante por sesión.

La crioesclerosis se adapta a los principios del esclerosante ideal, dentro de una dosis efectiva: emplear un

esclerosante seguro, la menor cantidad posible, a la menor concentración efectiva posible y con la menor

estabilidad efectiva posible, para que así actúe solo en el segmento patológico. Adaptándose al principio de

la metodología segmentaría: en una misma sesión emplear pequeñas cantidades por punto, variando de zona,

para no adicionar dosis y así actuar sólo en el segmento donde se aplica, sin lesionar otros trayectos venosos

por progresión de su efecto, respetando las colaterales y perforantes adyacentes que serán las responsables de

preservar el equilibro hemodinámico consecuente a nuestro tratamiento.

6) Terapia secuencial: Es la respuesta al tratamiento la que marca el patrón terapéutico a seguir sesión a

sesión, para obtener así el diagnóstico terapéutico secuencial individual a cada paciente. Al ser una

práctica secuencial, por sesiones, nos permite adaptar el tratamiento a la respuesta individual del paciente

y a la diferente respuesta de sus distintos tipos de varices y así confirmar hasta donde tenemos que llegar

en el cierre segmentario para alcanzar el pretendido equilibrio hemodinámico.

La evidencia de una práctica de 25 años controlando a mis pacientes, me permite confirmar que el SVS,

por un mecanismo de compensación, acepta la eliminación de todos sus tramos patológicos obvios, a

medida que van aconteciendo a lo largo de su vida sin presentar consecuencias negativas.

7) Años experiencia de por parte del médico que practica la escleroterapia.

8) Comprensión psicológica del paciente; su valoración subjetiva, su tolerancia al dolor y la existencia

de venas semáforos: Las que más le preocupan, siendo por las que juzgará nuestra actuación.
 9) Aceptación por parte del paciente de la realidad crónica de su patología y de la necesidad de su control

de por vida. El paciente ha de asumir su responsabilidad en el cumplimiento de su tratamiento.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:

1) Eliminar los circuitos venosos patológicos descompensados:

a) Safenas insuficientes dilatadas que presenten varices tributarias en su territorio y/o que condicionen

sintomatología evidente.

b) Toda la patología venosa que se manifieste obviamente en el trascurso de la técnica secuencial.

2) Respetar los circuitos patológicos compensados que no tienen entidad suficiente para manifestar

obviamente su patología. Perforantes insuficientes que condicionan reflujos sin capacidad de generar

varices dilatadas, gracias al mantenimiento del tono venoso y al efecto compensatorio de perforantes

adyacentes. Interferir en un circuito compensado conlleva el riesgo de generar descompensación.

3) Control secuencial a lo largo de toda la vida de la paciente valorando: a) evolución cronológica

hereditaria. b) evolución en el tiempo de circuitos patológicos compensados. c) consecuencias

iatrogénicas del propio acto terapéutico: varices por derivación de flujos, derrames venosos o

derrames “veno-arteriales”.

Una variz es un proceso obstructivo parcial. Su dilatación enlentece el caudal venoso, dificultando la

incorporación de sus colaterales. La eliminación de una variz se obtiene mediante su cierre absoluto, lo que

dependiendo de la capacidad de aceptación del SVS podrá condicionar la aparición de nuevas varices de

forma inmediata o tardía en el tiempo. El resultado ideal consiste en la eliminación de todos los segmentos

patológicos primarios de retención, que se han producido por claudicación del tono venoso. Además de los

secundarios consecuentes a la propia terapéutica obstructiva.

TÉCNICA: En telangiectasias siempre mediante una técnica de airblock se retrocede mínimamente el

émbolo de la jeringuilla para crear una microburbuja de aire que al penetrar en el entramado telangiectásico

nos confirma y asegura el siguiente paso del esclerosante. Es la técnica más segura, ya que si inyectamos

extravascular el aire nos lo delata mediante un “enfisema” cutáneo.

En varices dependiendo de sus características, alternamos la técnica de airblock con la de aspiración.

Dependiendo de la entidad de la patología practicamos de 4 a 12 sesiones para solventarla.

El primer control lo practicamos a los 6 meses realizando de 0 a 3 sesiones. A partir de entonces

practicamos un control anual realizando de 0 a 4 sesiones, para mantener y si es necesario progresar en el

resultado. Dependerá de la carga hereditaria, de las características de las varices y de su respuesta particular.

PAUTAS POST SESIÓN DE ESCLEROTERAPIA:

A) Vida normal, procurando caminar al terminar la sesión para aumentar la velocidad en el SVP.

B) Actividad física (deporte): Se puede realizar con normalidad al día siguiente.

C) No aplicamos apósitos, salvo tiritas durante minutos. Los apósitos no permiten aprovechar la

dilatación inflamatoria que acontece al poco de pinchar las telangiectasias, antes de que se

produzca la VC reactiva y que facilita mucho su venoclisis y no permiten realizar venoclisis

cercanas, obligándonos a realizar mayores recorridos primarios en contra del principio segmentario.

D) No aplicamos ningún tipo de vendajes compresivos, pero si aconsejamos medias.

E) Aplicarse pomada heparinoide mañana y noche.

F) Consultarnos en caso de dudas o molestias.

G) Dado el perfil patológico que tratamos con escleroterapia y la bondad de nuestro protocolo no

heparinizamos a ningún paciente, puesto que no hemos observado ninguna complicación grave.

SIGNOS INMEDIATOS CONSECUENTES A LA CRIOESCLEROSIS:

1) Dolor: el variar en la esclerosis extensiva continuamente de zona en la misma sesión para

disminuir así el riesgo, impidiendo el sumar localmente pooles de esclerosante, hace además que la

técnica sea menos dolorosa y evita también el dolor posterior. 2) Eritema dura media hora.

3) Habones inflamatorios desaparecen en media hora. 4) Equimosis sin importancia, duran de dos

días a dos semanas. 5) Esclerus: tan importante como la esclerosis en sí, es siempre su extracción

mediante punción con aguja. El dolor por la presión intravascular que genera desaparece

inmediatamente al extraerlo y además así se facilita el resultado estético.

EFECTOS SECUNDARIOS, COMPLICACIONES:

A) DERRAMES VENOSOS: (Matting venoso) Aparecen aproximadamente en el 9% de los pacientes

tratados. Son debidos a la obstrucción generada al cerrar una vía de drenaje aferente. 1) Son normalmente más

extensos: 2) Telangiectasias mal definidas y fáciles de esclerosar. 3) Reflujo lento de recuperación en la

prueba de compresión manual. 4) Sangrado normal al pincharlo. 5) Sesión a sesión sangran menos, vamos

obstruyéndolos. 6) Las telangiectasias sesión a sesión se fraccionan y se van obscureciendo. 7) Responden

mejor a la crioesclerosis, mediante únicamente una técnica exhaustiva (decenas de microvenoclisis

segmentarias y varias sesiones). Solventándose en todos los casos dependiendo de la experiencia del médico.

B) DERRAMES “VENO-ARTERIALES” (Matting arterial): aparecen aproximadamente en el 1%

de los pacientes tratados. Son debidos al “trauma” generado por el acto terapéutico. Su fisio-etiología

de aporte es incierta entre apertura aferente de shunts capilar-venosos y eferente por flujos invertidos.

1) Más circunscritos. 2) Telangiectasias bien definidas y difíciles de esclerosar. 3) Reflujo

exageradamente rápido a la prueba de compresión. 4) Sangrado exagerado al pincharlo. 5) Sesión a sesión

siguen sangrando mucho. 6) Las telangiectasias se mantienen. Permanecen rojas, muy vivas y no se

obscurecen con el tratamiento. 7) Responden mejor a la espuma (0´3 - 1%). A mayor concentración

mayor riesgo de escaras. 8) Son difíciles de solventar. Técnica exhaustiva.

C) DERRAMES VENOSOS QUE SE COMPORTAN COMO VENO-ARTERIALES: salvo por el

signo del reflujo, el resto de sus características corresponden a un derrame arterial pero más extenso.

En algunos casos el diagnostico diferencial previo al tratamiento es difícil, siendo su tipo de respuesta lo

que nos permite clasificarlos: si sangran mucho, si se obscurecen al tratarlos, si se fraccionan y si responde

mejor a la crioesclerosis o a la espuma: Diagnostico secuencial.

D) PIGMENTACIONES: inexistentes. Si consideramos que el riesgo esta incrementado diluimos la

glicerina. Tratamiento: eliminar el lecho varicoso que la “retroalimenta” más pomada de vitamina K.

C) PERIFLEBITIS: muy extraña y de poca entidad. Si es necesario diclofenaco unos días.

D) ALERGIA: urticaria pruriginosa después de haber realizado varias sesiones.

E) ESCOTOMAS de corta duración: poco frecuentes, cambiar de esclerosante.

F) ESCARAS: con una práctica correcta, inexistentes.

G) EDEMA: muy extraño. Técnica prudente en tobillos (zona de riesgo) y en patología terminal.

H) TVP. TEP Y EMBOLISMOS ARTERIALES: inexistentes.

LA ESCLEROTERAPIA EXTENSIVA SEGMENTARÍA Y SECUENCIAL incide en los tres

elementos mórbidos de la IVC, mejorando así la calidad de vida de nuestros pacientes: 1) En el

trastorno hemodinámico que implican los segmentos patológicos dilatados de retención.

2) En la sintomatología secundaria a esta retención. La clínica de la IVC es consecuencia del éxtasis,

el éxtasis es consecuencia de la retención y la retención es consecuencia de la dilatación. A mayor

dilatación mayor retención. 3) En las consecuencias estéticas de dicha retención.

En nuestra práctica diaria el 70% de los pacientes que tratamos presentan una patología de fácil solución.

El 30% restante, o son pacientes en un estadío muy avanzado o son pacientes con un patrón etiopatogénico

de respuesta de derrames venosos o veno–arteriales que requieren protocolos terapéuticos más prolongados

para solventar su patología. Y donde se demuestra una vez más la importancia de un tratamiento precoz

preventivo y la importancia de un diagnostico y una terapéutica secuencial a lo largo de toda su vida.

La combinación de esclerosis extensiva con técnicas quirúrgicas, nos permite solventar el conjunto de

la patología varicosa de nuestros pacientes y ante la evidencia del resultado convencerles de la

necesidad de un control de por vida, en la fase de su evolución más incipiente posible (la alteración

estética patológica precede a la alteración patológica clínica) y de esta manera lograr la finalidad

primordial del tratamiento que no es otra que la prevención. Con el convencimiento de que mediante

el protocolo extensivo, segmentario, proporcional, secuencial y mediante la combinación de técnicas

una vez alcanzado el equilibrio estético hemos alcanzado el equilibrio hemodinámico que mediante el

control posterior mantendremos para obtener así la prevención de la evolución mórbida de la

insuficiencia venosa crónica.