UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)

MODULO IX
CICLO I-2019

ESTUDIANTE:
LUIS ALEJANDRO CÓRDOVA VALDIZON

INSTRUCTOR.

LIC.MAURICIO CARCAMO

HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMIN BLOOM

CIUDAD UNIVERSITARIA, 2 DE MAR. DE 2019

INDICE
Introducción ............................................................................................................................. i
Objetivos................................................................................................................................. ii
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) .................................................................. 3
Historia de la anestesia total intravenosa. ........................................................................... 3
Indicaciones ........................................................................................................................ 3
Ventajas .............................................................................................................................. 3
Desventajas ......................................................................................................................... 4
Conceptos básicos: ................................................................................................................. 4
Modelos de farmacocinética de la TIVA:............................................................................... 5
Modelos compartimentales. ................................................................................................ 5
Modelo monocompartimental: ........................................................................................ 5
Modelo bicompartimental. .............................................................................................. 6
Modelo tricompartimental. .............................................................................................. 6
Bomba TCI. (Target Controlled Infusion) .............................................................................. 8
¿Cómo funciona una bomba TCI? ...................................................................................... 9
¿Cómo se programa una bomba TCI? ................................................................................ 9
Ventajas de la TIVA con bomba TCI. .............................................................................. 11
Desventajas de la TIVA con bomba TCI. ......................................................................... 11
TIVA con bomba TCI en pediatría. .................................................................................. 12
Fármacos para uso en TIVA. ................................................................................................ 13
Conclusión ............................................................................................................................ 14
Bibliografia ........................................................................................................................... 15
 Introducción

La Anestesia Total Intravenosa es conjunto de técnicas enfocadas en reducir las complicaciones dadas
durante una anestesia general, estas técnicas son parte de los avances que se han realizado en los
últimos 20 años.

Este procedimiento es un tipo de anestesia general el cual evita la utilización de gases anestésicos
inhalados, pero no quiere decir que no este exento de poder utilizarse ambas técnicas en conjunto con
la finalidad de dar un mejor manejo anestésico.

Esta técnica da espacio a la utilización del BIS o índice biespectral ya que se tiene un control
predecible de la profundidad anestésica, con las innovaciones que se hacen a cada año en materia de
anestesiología, la Anestesia Total Intravenosa es uno de los grandes pasos que este desarrollo ha
conllevado.

i
 Objetivos.

Objetivo General.

Explicar que es y como funciona la Anestesia Total Intravenosa.

Objetivo Específico.

 Comparar cada uno de los modelos farmacodinámicos de la TIVA.

 Definir conceptos básicos sobre TIVA
 Detallar las ventajas y desventajas.

ii
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)

La técnica de anestesia total endovenosa (TIVA) puede definirse como una técnica de
anestesia general en la que se administran los fármacos exclusivamente por vía endovenosa
en ausencia de agentes inhalatorios al igual puede ser utilizada como un coadyuvante de esta.

Historia de la anestesia total intravenosa.

 1853 Alexander Wood inventa la jeringa con la cual le administra morfina a su mujer
para apaciguar su dolor oncológico
 1980 aparece Propofol
 1981 Schneider fue el primero en usar infusiones controladas por computadora,
sistemas TCI.
 1993 aparece remifentanilo
 1994 BIS, generan la conciencia de administración de medicamentos no solo por su
farmacocinética sino también por su farmacodinamia.

Indicaciones

1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.

2. Sedación en anestesia local o regional
3. Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de alta o baja
complejidad.
4. Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas.
5. Reducción de la contaminación ambiental

Este tipo de técnica se utiliza principalmente en pacientes que se deberán someter a cirugías
extensas o en pacientes con afectación cardiaca. Se recomienda el uso en cirugía cardiaca y
en neurocirugía debido al margen de seguridad que esta técnica provee.

Ventajas

La TIVA tiene ventajas sobre una anestesia general balanceada las cuales son:

 Inducción lenta.
 Menor incidencia de náuseas y vómitos

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  Recuperación rápida y agradable para el paciente.
 Permite un control de la profundidad anestésica.
 Menor contaminación ambiental por gases anestésicos inhalados
 Reduce costos debido a menor uso de gases inhalados
 No hay aumento de la presión intracraneana (PIC)
 Menor o riesgo nulo de hipertermia maligna.

Desventajas

Al igual esta presenta desventajas en relación a otras técnicas.

 Necesidad de un acceso venoso permeable de gran calibre para evitar la obstrucción

del catéter.
 Riesgo del que el paciente permanezca con una profundidad anestésica incorrecta
por mal manejo de las dosis.
 Es recomendable el uso del BIS.
 Si no se maneja de la manera correcta puede ser un caldo de cultivo para bacterias

Conceptos básicos:

 Concentración plasmática:

Cantidad de fármaco disuelta en plasma, esta se relaciona con el peso de la persona y el

volumen del fármaco.

A mayor nivel plasmático hay mayor saturación de receptores y mayor disponibilidad.

 Volumen de distribución.

Volumen en el cual se distribuirá el fármaco según sus características fisicoquímicas a fin de

alcanzar una determinada concentración plasmática.

VD = Dosis/CP

 KeO: denominado constante de equilibrio o constante de salida del compartimiento

central.

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  Histeresis: retraso de la aparación del efecto máximo por sobre una concentración
máxima plasmática que representa un periodo de latencia.
 T1/2 KeO: Tiempo en la que la concentración del sitio de efecto alcanza una
concentración del 50% de la concentración plasmática.
 Clearance (CL): Capacidad del organismo de eliminar el fármaco del plasma.
 k12 y k21: Son constantes de transferencia entre el compartimiento V1 y
compartimiento V2
 k13 y k31: Son constantes de transferencia entre el compartimiento V1 y V3
 k10: Constante de velocidad.
 CE 50: o Concentracion efectiva 50 en la que el 50% de los pacientes no responden
a estímulos quirúrgicos.

Modelos de farmacocinética de la TIVA:

La farmacocinética de la TIVA se expresa en base a modelos que se basan en

compartimientos de concentraciones plasmáticas del fármaco en el organismo.

Modelos compartimentales.

Modelo monocompartimental:

Este modelo expresa que posterior a la administración del fármaco este se disuelve en un solo
compartimiento a manera de recipiente

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Modelo bicompartimental.

En este modelo se expresa que hay dos compartimientos específicos uno central (Plasma y
vasos sanguíneos) y un periférico (Piel, grasa y musculo).

En este modelo actúa de la siguiente manera:

Posterior al bolo inicial y al alcanzar la CP esta empieza a disminuir, mostrando dos curvas.

 Curva de distribución o curva a: que es una distribución rápida del compartimiento

central al compartimiento periférico.
 Curva de eliminación o curva b: que es lenta y esta se da por la CL hepática, renal,
metabólica.

Modelo tricompartimental.

El modelo más utilizado es el tricompartimental. Se basa en la distribución inicial del fármaco

a un compartimento central compuesto por órganos ricamente vascularizados (corazón,
hígado, cerebro, riñón…) y posteriormente a un segundo y tercer compartimento periférico
donde los tejidos ya no están tan perfundidos (piel, hueso, músculo, grasa…).

Las constantes k12, k21, k13, k31, k10 traducen la velocidad de distribución del fármaco
desde el compartimento central a los periféricos y la constante de eliminación a partir del
compartimento central. El sistema tricompartimental es preferible a otros para estudiar el
comportamiento del fármaco en el interior del organismo durante un período de tiempo
prolongado y describir de este modo, los cambios que se suceden en las concentraciones
plasmáticas del agente anestésico.

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La complejidad y precisión de los modelos se ha ido incrementando al mismo tiempo que se
han incorporado nuevos parámetros biométricos como edad, sexo, altura e índice de masa
corporal.

¿Cómo funciona el modelo tricompartimental?

Este modelo es el mas representativo a nivel del ser humano debido a que contiene tres
compartimientos específicos tales como:

 V1 (central): Plasma y vasos sanguíneos.

 V2 (periferico rápido): Músculos y órganos muy vascularizados
 V3 (periferico lento): Grasa y piel
 Ve: Volumen virtual. (Este no se toma en cuenta al ser pequeño y se incluye junto a
V1)

Al administrar un bolo el farmaco ingresa hacia V1 a través de la k01 aumentando la

concentración plasmática del fármaco después el fármaco se distribuye hacia V2 a través de
k12 ya que este compartimiento es de rápida distribución y a la vez es enviado por k21 hacia
V1, en ese momento V3 también esta siendo impregnado a través de k13 y regresando el
fármaco hacia el plasma nuevamente.

Esto ocurre de tal manera que posterior al bolo de fármaco la concentración plasmática en
V1 sea mayor para que inicie su distribución previa a la dosis de mantenimiento.

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En ese momento dependiendo de la Keo del fármaco ese se distribuirá a mayor velocidad, se
dice:

 A mayor KeO, menor t1/2 KeO

 A menor t1/2 KeO, menor histéresis.
 Menor histéresis, efecto de acción más rápido.

Fármaco KeO T1/2 KeO

Morfina 0,03 17
Midazolam 0,17 4
Propofol 0,25 2,77
Remifentanilo 0,49 1,4
Relación entre la KeO y T1/2 KeO de algunos fármacos probados en TIVA (a mayor KeO,
menor T1/2 KeO).

Cuando se administra la dosis de mantenimiento dependiendo del modo que se utilice la

bomba TCI ya sea con objetivo del sitio de acción o plasma la bomba mantiene de manera
sostenida una concentración hasta que se detiene la administración.

Cuando la administración se detiene dependiendo la vida media del fármaco este se elimina
del compartimiento V1 por k10 disminuyendo gradualmente la CP del fármaco hasta
eliminarlo por completo.

Bomba TCI. (Target Controlled Infusion)

La bomba TCI o bomba de infusión controlada por objetivos, a diferencia de otras bombas
perfusoras esta contiene un software que controla la dosificación del fármaco, dependiendo
del modelo matemático que este utilice, ya sea el modelo de Schneider y Marsh, etc

En la actualidad se prefieren las bombas con los modelos Schneider y Marsh, debido a que
estas cuentan con covariables como:

 Edad
 Peso (kg)
 Altura (cm)
 Índice de masa corporal.

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La cantidad de covariables que el modelo contenga nos puede dar espacio a mayor
variabilidad en el uso en pacientes comprometidos.

Los modelos de Schneider se caracterizaron por marcar la pauta de las covariables que se
deberían tomar en cuenta.

El modelo Marsh esta mas destinado a el uso del Propofol y la única covariable que este
presenta es el peso.

¿Cómo funciona una bomba TCI?

Estas son un tipo de bomba perfusora que contiene un software que utiliza datos como las
covariables anteriormente mencionadas, concentraciones ideales del fármaco y el objetivo ya
sea en el sitio de acción o en plasma.

Dependiendo del objetivo impuesto el software está programado para administrar un bolo de
impregnación y llevar la concentración hasta el objetivo y mantenerlo estable, al tiempo que
se tarda el fármaco a estabilizarse se le denomina histéresis y depende de la t1/2 KeO del
fármaco.

A diferencia de las bombas perfusoras volumétricas que estas funcionan calculando dosis en
base a peso y concentración del fármaco, este tipo de bomba se considera manual debido a
que los valores de ml/hr se colocan en base a cálculos hechos por la persona que utiliza la
bomba.

Una de las principales ventajas de utilizar una bomba TCI es la estabilidad de su

concentración plasmática por sobre las bombas volumétricas y métodos manuales como el
método de goteo también denominado gota latido y la administración de bolos individuales.

¿Cómo se programa una bomba TCI?

En este caso se utiliza como ejemplo la bomba Braun Perfusor o Braun Space C en modo
TCI.

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 Braun Perfusor en
modo TCI para
Propofol.

Pasos para la programación de la bomba TCI Braun Perfusor.

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Ventajas de la TIVA con bomba TCI.

 Inducción y mantenimiento simple y seguro

 Rápido control de seguridad anestésica
 Inducción lenta que disminuye la incidencia de hipotensión y apnea en
pacientes ancianos o comprometidos.
 Recuperación más rápida y segura
 Menos incidencia de nausea y vómitos
 Mejor control de la concentración plasmática en relación a otras técnicas.

Diferencias en la concentración plasmática entre las maneras de

administración.

Desventajas de la TIVA con bomba TCI.

 Falta de modelos matemáticos para pacientes con obesidad mórbida

 Fallos en el software
 Costo del equipo
 Limitaciones de uso por edades, peso o IMC.

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Limitaciones o restricciones de cada modelo matemático en la administración de los
fármacos en TIVA.

TIVA con bomba TCI en pediatría.

La utilización de TIVA en pediatría esta aun en prueba por la falta de un modelo matemático
que pueda ser usado con exactitud.

En la actualidad se ha usado con Propofol y remifentanilo en niños mayores a 3 años, y ha

demostrado cierta superioridad al uso de anestésico inhalado debido a la disminución de la
incidencia de nauseas y vomitos, al despertar rápido, ausencia o disminución del periodo
excitatorio y al mejor manejo del plano anestesico del paciente

Kataria investigó el uso en niños, encontrando que el modelo de Schneider es el mas apegado
a la utilización en pediatria, cambiando los valores de los compartimientos adaptando a los
pacientes pediátricos que podían ir desde los 3 a los 11 años de edad.

En base al modelo de Kataria se creó el modelo Paedfusor que presenta algunas variaciones
en relación del de Kataria en el volumen de los compartimientos pudiendo ser utilizado en
niños de 1 hasta 12 años.

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 Actualmente se recomienda el utilizar el Propofol en TCI para TIVA solamente en niños
mayores a los 6 años debido a la variabilidad que estos presentan en su desarrollo.

Fármacos para uso en TIVA.

Fármaco KeO T1/2KeO Dosis Datos importantes

Propofol 0.25 2.77  2-12µg/ml en sitio - Es de rápida
efector distribución por su
liposolubilidad 2-4
 En asociación con min.
opiode como - Los opioides pueden
remifentanilo 2.5- acortar el tiempo de
3.0µg/ml despertar debido a
que disminuyen las
dosis en sitio efector
del Propofol.
Remifentanilo 0.49 1.40 4-10 ng/ml en sitio efector Se debe dosificar en base
En personas de 20-45 a peso ideal en personas
años se pueden utilizar con obesidad mórbida.
dosis de inducción de Se debe utilizar otro
hasta 16 ng/ml opiode o analgesico para
En ancianos se debe de analgesia post
usar dosis bajas de 4-8 quirúrgica debido a su
ng/ml corta vida media, que
posterior a su tiempo no
queda rastro de
analgesia.

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Conclusión

Este procedimiento es la evolución de varios años de estudios, que han llevado a la casi
automatización de los procesos anestésicos.

El desarrollo de esta técnica ha conllevado a la disminucion de complicaciones y a la

utilización en procedimientos complejos al igual que la utilización fuera del hospital que
puede ser de importancia en procedimientos cortos debido a lo predecible de los fármacos a
través del tiempo y las dosis.

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Bibliografia

1. Miller R, Afton-Bird G. Miller Anestesia. 8th ed. Madrid: Elsevier; 2005.

2. Seguridad en el Uso de TIVA [Internet]. AnestesiaR. 2017 [cited 2 March 2019].
Available from: http://www.anestesiar.org
3. Morgan G, Mikhail M, Murray M, Kleinman W, Nitti G, Nitti J et al. Clinical
anesthesiology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2018.

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