Endoftalmitis posquirúrgicas

Por Fernando Pellegrino, MO, con la colaboración

de Ricardo Wainzstein, MO, y Ricardo Brunzini, MO.

Las endoftalmitis posquirúrgicas agudas asociadas a cirugía de catarata representan una

complicación poco frecuente: aproximadamente 1 caso cada 700 cirugías realizadas.
Sin embargo, las demoras en la instauración de la terapéutica adecuada conducen en la
mayoría de los casos a resultados potencialmente devastadores.
El objetivo de esta colaboración es brindar al oftalmólogo no familiarizado con el tratamiento de
esta afección pautas claras y ordenadas para el manejo de la misma.

Introducción

La endoftalmitis es una respuesta inflamatoría

de los tejidos oculares. Las etiologías pueden
ser muchas, no obstante nos referiremos
exclusivamente a las de origen infeccioso
asociadas a la cirugía endoocular.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor,

disminución de la agudeza visual, presencia de
células inflamatorias en la cámara anterior y
posterior, a veces hipopion, así como otros
síntomas compatibles con una reacción
inflamatoria desproporcionada al trauma
quirúrgico El diagnóstico se compone de la
clínica y del análisis de las muestras del
contenido intraocular1 (foto 1). Foto 1

Sospecha de endoftalmitis. Conducta a seguir

1. No pierda tiempo, evite la instauración de tratamientos folklóricos (colirios fortificados,

subconjuntivales, etc). La única posibilidad de tratamiento eficaz en la endoftalmitis aguda
posquirúrgica es la introducción de los antibióticos en el interior del globo ocular.

2. La única variable que usted maneja en este tipo de endoftalmitis es el tiempo 2.

3. Realice todos los esfuerzos necesarios para re-intervenir al paciente en el dia (hoy).

4. Evite mecanismos de negación

5. Proceda en forma objetiva, desconfíe de falsos diagnósticos optimistas (endoftalmitis estéril).

Si realizó la cirugía como habitualmente la efectúa, es decir no utilizó elementos nuevos (nuevo
viscoelástico, por ejemplo), si no hubo complicaciones (restos de masas, por ejemplo),
difícilmente se trate de un cuadro "estéril" y aun si así fuese resulta más prudente proceder
como si éste fuese séptico.

Tratamiento

El tratamiento de las endoftalmitis posquirúrgicas agudas representa un difícil desafío. Ante la

presentación del cuadro debe actuarse siguiendo esquemas previamente establecidos. En
términos concretos, no existe tiempo para intentar posibles tratamientos alternativos, evaluar la
respuesta a los mismos y ajustar la terapéutica en función de los resultados. Habiendo
considerado los puntos precedentes, deberá establecer cuál es la mejor estrategia quirúrgico-
terapéutica: en términos más sencillos, deberá decidir la necesidad o no de una vitrectomía.

La única posibilidad de conservar una agudeza visual final útil es la administración de

antibióticos intraoculares; cualquier otra opción terapéutica se considera como coadyuvante de
escasa eficacia.

Una vez aclarado este punto podrá discutirse la vía de administración más adecuada según el
caso.

A los efectos de brindar pautas claras y

específicas de tratamiento omitiremos
mencionar los trabajos previos a 1996 que
contribuyeron con sus resultados al diseño de
los esquemas terapéuticos actuales,
desarrollados por el Endophthalmitis
Vitrectomy Study (EVS), estudio multicéntrico
americano sobre endoftalmitis y vitrectomía1.

Considerando la agudeza visual inicial el EVS

recomienda: si la visión es inferior a
movimiento de manos estaría indicada la |
vitrectomía inmediata, mientras que si es de Foto 2
movimiento de manos o mejor, en principio
ésta no aporta beneficios significativos en
comparación con la punción-inyección, clásico
método menos cruento e invasivo1 (foto 2).

Técnica

Una vez expuesta la zona donde realizaremos la punción cauterizamos el lecho con cauterio
bipolar a muy baja intensidad y realizamos la punción con aguja 22g, montada en jeringa tipo
insulina de 1ml.

La aguja ingresa a través de pars plana (3.5-4 mm del limbo), debe dirigirse hacia el centro del
ojo y orientada con dirección papilar, penetrando de 5 a 10 mm. Una vez alcanzada esta
profundidad se aspira un volumen de 0.2-0.4 ml.

Es importante tener en cuenta que previo a la realización del acto quirúrgico el cirujano cuente
con todos los elementos necesarios para el procedimiento. De esta forma las diluciones
deberán estar preparadas y listas en jeringas separadas previamente a la iniciación del acto
quirúrgico. La inyección debe realizarse despacio, en ángulo oblicuo hacia la papila para evitar
daño retinal, en caso de esclerotomías no autosellantes se suturarán las mismas.

En los casos de mala evolución podrá realizarse la reinyección de antibióticos intravítreos,

asociada o no a vitrectomía (según cada caso este nuevo procedimiento suele realizarse a las
24-48 horas).
Core vitrectomía

Las ventajas potenciales de la vitrectomía incluyen la posibilidad de obtener una cantidad vítrea
adecuada con menos tracción vítrea que la que produce la aspiración con aguja.

También permite la remoción de gran cantidad de micro organismos infectantes y mediadores

químicos de la inflamación, permitiendo la circulación de los antibióticos en forma fluida en la
cavidad vítrea.

Las desventajas de la vitrectomía incluyen la necesidad de instrumental sofisticado, que en la

práctica se asocia a un retraso en el comienzo del tratamiento. Por otro lado, la visualización del
segmento posterior se halla frecuentemente disminuida por restos de fibrina y detritus
inflamatorios en la superficie de la lente del intraocular o en la cámara anterior, convirtiendo a la
vitrectomía en un procedimiento potencialmente arriesgado.

Muchas veces puede resultar necesario realizar un lavado camerular previo con la remoción de
material inflamatorio del segmento anterior y de la superficie lental.

En el tratamiento de las endoftalmitis la vitrectomía puede realizarse con dos entradas simples
(cánula de infusión y punta de corte) o con tres entradas (cánula de infusión, endoiluminador y
punta de corte). La utilización de 2 o 3 entradas dependerá de la preferencia del cirujano y de
las circunstancias clínicas.

La ventaja de la técnica de tres entradas es una mejor visualización del segmento posterior.

Las muestras

La muestras vítrea y eventualmente de humor acuoso deberán ser remitidas al laboratorio para
su sembrado en medios de cultivo y su visualización directa (frotis-gram-giemsa). El
antibiograma nos permitirá disponer de un perfil de sensibilidades para poder ajustar el
tratamiento en caso de malas respuestas a la antibioticoterapia inicial.

El futuro

Recientemente se está estudiando el uso de técnicas de genética molecular P.C.R. (reacción en

cadena de la polimerasa) para permitir una identificación más rápida de los gérmenes
responsables, pero su aplicación clínica es en la actualidad limitada.

Inyección de antibióticos intravítreos

Los más frecuentemente utilizados son la ceftazidima (2 mg en 0,1 ml) y la vancomicina (1 mg

en 0,1 ml). En caso de pacientes alérgicos a los beta-lactámicos se puede utilizar amikacina
(0,4 mg en 0,1 ml)1.

Preparación de las diluciones

 Vancomicina (a 1 mg en 0,1ml)

Tomamos 5 ml de suero, diluimos el antibiótico en polvo (vancomicina 500 mg) y luego lo

volvemos a inyectar en el envase de fisiológico.

Con jeringa de insulina aspiramos 0,1 ml del sachet de 50 ml en el que hemos preparado la
dilución del antibiótico.
Con la misma jeringa podemos inyectar el antibiótico en la cavidad víitrea (3-4 mm de limbo)

 Ceftazidima (a 2 mg en 0,1ml)

Tomamos 5 ml de suero, diluimos el antibiótico en polvo (ceftazidima 1000 mg) y luego lo

volvemos a inyectar en el sachet de fisiológico.

Con jeringa de insulina aspiramos 0,1 ml del envase de 50 ml en el que hemos preparado la
dilución del antibiótico.

Con la misma jeringa podemos inyectar el antibiótico en la cavidad vítrea (3-4 mm de limbo) 3.

Antibióticos sistémicos

Aunque el EVS demostró que los antibióticos intravenosos empleados en dicho estudio no
fueron útiles (es un tema muy discutido), en caso de que el paciente se encuentre internado,
actualmente continúo utilizando la administración sistémica de antibióticos (vancomicina,
ceftazidima) con control por médico internista.

Para los casos ambulatorios indico ciprofloxacina 750mg/12 horas o claritromicina 500mg/12
horas.

Antibioticoterapia tópica

La mayoría de los estudios acerca de la eficacia de la administración de antibióticos tópicos

pertenece a las infecciones corneales.

Si bien esta forma de tratamiento no constituye una medida de fondo en las endoftalmitis
posquirúrgicas, se halla ampliamente difundida como terapia postratamiento vítreo, ya sea
secundaria a vitrectomía o a punción-inyección.

La elección de las drogas nuevamente recae sobre la vancomicina y la ceftazidima en forma de

colirios fortificados a dosis de 33 a 50 mg/ml para ambas drogas.

Bibliografía

1. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS). Results of the Endophthalmitis Vitrectomy

Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the
treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch. Ophthalmol. 113 (1995): 1479-1496.

2. Wainsztein, Ricardo. Infecciones oculares. Relato anual 2000. Curso Anual de la Sociedad
Argentina de Oftalmología y el Consejo Argentino de Oftalmología, Buenos Aires, julio 24-28 de
2000.

3. Brunzini, Ricardo; Pellegrino, Fernando; Petersen, Marina; Metta, Humberto. Dosis y

diluciones de uso más frecuente en infecciones oculares graves. Arch. Oftalmol. B. Aires, 70
(1995): 302-13.