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J Oral Maxilofac Surg

61:1289-1296, 2003

Mandibulectomía marginal y segmentaria en

pacientes con cáncer bucal: una estadística
Análisis de 106 casos
Mario Fernando Muñoz Guerra, MD, PhD,*
Luis Naval Gı́as, MD, DMD, PhD,†
Dr. Francisco Rodríguez Campo‡ y Dr. Jesús Sastre Pérez§
Objetivo:El tratamiento del carcinoma oral de células escamosas puede requerir resección mandibular para asegurar un
margen adecuado. Esta resección ósea a menudo es una mandibulectomía segmentaria o marginal. El propósito de este
trabajo fue evaluar el control local y la supervivencia después del tratamiento quirúrgico del cáncer oral, según estos 2
diferentes procedimientos de resección mandibular.

Pacientes y métodos:Realizamos un estudio retrospectivo de una cohorte de 20 años de 106 pacientes que se
sometieron a mandibulectomía marginal o segmentaria por cáncer oral. Todos los pacientes tenían un diagnóstico
confirmado por biopsia de carcinoma de células escamosas que afectaba el piso de la boca, la encía mandibular, el
trígono retromolar, la lengua, la mucosa bucal o la orofaringe. Se comparó el tipo de resección mandibular y el
resultado del tratamiento, mediante un análisis univariado de Pearson.-2test, modelo de regresión logística para
análisis multivariado y método de Kaplan-Meier para determinar la supervivencia.
Resultados:La tasa de supervivencia observada a 5 años fue del 60,35%. La presencia de invasión mandibular histológica
aumentó la tasa de recurrencia local. Estadios tempranos del tumor (PAG- .02) se asociaron con menores tasas de recurrencia
local. Nuestros hallazgos indican que el estadio del tumor y el tamaño de la mandibulectomía son más importantes que el tipo
de mandibulectomía para predecir la afectación ósea histológica. Los casos tratados con una resección ósea mayor de 4 cm
mostraron una tasa de supervivencia menor que aquellos tratados con mandibulectomía menor de 4 cm (PAG- .01). Pacientes
en estadios avanzados (PAG- .006) y aquellos con margen quirúrgico (PAG- .0001) o el hueso (PAG- .003) afectados por el
tumor mostraron una menor tasa de supervivencia estadísticamente significativa. Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los pacientes tratados mediante mandibulectomía marginal o segmentaria.

Conclusiones:Entre los factores pronósticos estudiados, el estado del margen de resección quirúrgica, la
afectación ósea y el tamaño de la mandibulectomía afectaron el pronóstico del carcinoma oral. La cirugía de
conservación mandibular es oncológicamente segura para pacientes con carcinoma escamoso en estadios
tempranos. La técnica marginal no se asoció con peor pronóstico.
© 2003 Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales J
Oral Maxillofac Surg 61:1289-1296, 2003

Los objetivos terapéuticos en el tratamiento del cáncer de

cavidad bucal son la erradicación del tumor y la consecución
* Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
de una apariencia cosmética aceptable. Existe mucho debate
Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España;
sobre el procedimiento operativo adecuado para el
Práctica Privada, Clínica Coreysa, Ciudad Real, España.
tratamiento del carcinoma de células escamosas (CCE) de la
† Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital
cavidad bucal. En general, se acepta que los pacientes con
Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
invasión mandibular deben ser tratados quirúrgicamente,
‡ Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
pero el alcance de la resección mandibular requerida sigue
Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
siendo un tema controvertido.

§Cirujano de planta, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital

Universitario La Princesa, Universidad Autónoma, Madrid, España.
Dirigir correspondencia y solicitudes de reimpresión al Dr. Muñoz
Guerra: C/General Ricardos no. 171, 2B, 28025, Madrid, España; correo
electrónico: maxmferm@excite.com
©2003 Asociación Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales 0278-2391/03/6111-0010$30.00/0
doi:10.1016/S0278-2391(03)00730-4
Ahora sabemos que el SCC invade la mandíbula por
extensión directa y no por metástasis.1,2Históricamente,
la resección segmentaria ha sido el tratamiento
recomendado para el CCE oral adyacente o que invade la
mandíbula. Sin embargo, las importantes complicaciones
funcionales y estéticas de la cirugía radical han motivado
a los cirujanos a buscar nuevas técnicas conservadoras
de resección mandibular. El concepto de hombre-

1289
1290 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

La preservación dibular está estrechamente asociada con el

desarrollo de una mejor comprensión de los métodos de
propagación local y regional de las neoplasias malignas de la
cavidad bucal.
La preservación de la continuidad mandibular ofrece un
tratamiento quirúrgico menos complicado y un buen
resultado funcional a largo plazo.3La pregunta principal es si
estos buenos resultados funcionales y cosméticos se pueden
lograr sin perder el control de la enfermedad. El propósito
de este estudio fue evaluar los resultados con respecto al
control local y la supervivencia obtenidos con 2 técnicas de
resección mandibular diferentes: mandibulectomía
segmentaria y marginal.
Pacientes y métodos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
sometidos a resección ósea por CCE intraoral próximos a la
mandíbula, adherentes o directamente invadiendo este
hueso, desde enero de 1980 a diciembre de 1999. Se
incluyeron en el análisis los pacientes cuya resección
quirúrgica implicó una mandibulectomía marginal o
segmentaria y con un seguimiento mínimo de 24 meses. Se
dispuso de información clínica adecuada en 106 pacientes.
Estos casos fueron considerados como el grupo global (GG).
Los datos extraídos incluyeron edad, sexo, sitio y tamaño del
tumor primario, técnica quirúrgica realizada, presencia de
invasión mandibular, estado del margen quirúrgico,
metástasis en los ganglios linfáticos, radioterapia adyuvante,
recurrencia local del tumor y supervivencia libre de
enfermedad. El GG estuvo formado por 89 hombres y 17
mujeres con edades comprendidas entre 35 y 80 años (edad
media, 57,7 años).
La invasión mandibular se evaluó preoperatoriamente
mediante examen clínico, radiografías panorámicas y/o
tomografía computarizada. El términomandibulectomía
segmentariase utilizó para describir la resección en bloque
de una longitud variable de mandíbula. En 56 casos se
realizó resección segmentaria que abarcó toda la altura del
cuerpo mandibular. Estos casos fueron considerados como
grupo segmentario (SG). En estos pacientes que tuvieron
resecciones extensas, se utilizaron varias técnicas
reconstructivas, incluidos colgajos regionales y libres. En los
últimos años, los defectos mandibulares habitualmente se
reconstruían con un colgajo de peroné libre, como
informamos anteriormente.4
Tabla 2. SITIO DE LOS TUMORES
Sitio Segmentario Marginal Grupo Global
piso de la boca 14 28 42
Encía 24 6 30
trígono retromolar 8 5 13
Lengua 5 5 10
Mucosa bucal 4 2 6
orofaringe 1 4 5
Total 56 50 106
El términomandibulectomía marginalse utilizó para
describir mandibulectomías subtotales. Las resecciones
marginales se realizaron normalmente de forma oblicua.
El hueso se cortó usando un taladro bien enfriado para
delinear los bordes de la escisión, y luego estos agujeros
se unieron con un taladro de corte. Todos los casos con
preservación de la continuidad mandibular fueron
considerados como grupo marginal (MG). Este grupo
estuvo compuesto por 50 casos. La decisión de utilizar
resección marginal o segmentaria la tomó el cirujano en
el momento de la cirugía y, por lo tanto, los 2 grupos no
fueron aleatorizados.
Para aclarar la efectividad de la resección ósea para el
control de la enfermedad, se estudió el tamaño de la
mandibulectomía y se consideraron 3 grupos (-2, 2 a 4 o
-4 cm). La extensión de la resección ósea en relación con
el tipo de mandibulectomía se muestra en la Tabla 1.
Todos los casos se clasificaron según la clasificación TNM
adoptada por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el
Cáncer. Cuarenta y nueve pacientes presentaron ganglios
linfáticos clínicamente positivos en la primera visita (SG, 27
casos; MG, 22 casos), pero inicialmente no se observó metástasis
a distancia. Se realizó disección del cuello terapéutica o electiva
en 103 casos (SG, 55 casos; MG, 48 casos). Las 3 ubicaciones más
comunes para el CCE intraoral fueron el piso de la boca, la encía
y el trígono retromolar (Tabla 2). En relación con la
mandibulectomía segmentaria o marginal, la Tabla 3 muestra el
tamaño del tumor (pT), mientras que el estadio ganglionar (pN)
se indica en la Tabla 4. Los términosPTypNindican la
estadificación patológica (posterior al tratamiento) del tumor y
del ganglio, respectivamente. Los pacientes sometidos a
mandibulectomía marginal en general tenían tumores más
pequeños que aquellos sometidos a mandibulectomía
segmentaria.

Tabla 1. TAMAÑO DE RESECCIÓN ÓSEA SEGÚN TIPO DE Tabla 3. ETAPA DEL TUMOR PATOLÓGICO
MANDIBULECTOMÍA
Escenario Segmentario Marginal Grupo Global
Tamaño Segmentario Marginal Grupo Global
pT1 0 4 4
- 2 centímetros 4 19 23 pT2 dieciséis 20 36
2 a 4 cm 21 25 46 pT3 3 5 8
- 4cm 31 6 37 pT4 37 21 58
Total 56 50 106 Total 56 50 108
MUÑOZ GUERRA ET AL
Tabla 4. ETAPA DEL NÓDULO CERVICAL PATOLÓGICO
Escenario Segmentario Marginal grupo mundial
pN0 28 26 54
pN1 13 10 23
pN2 13 12 25
pN3 1 0 1
Total 55 48 103
En general, durante la cirugía se obtuvieron márgenes de
al menos 1 cm más allá de todo tumor clínicamente
evidente. En los últimos 5 años, la adecuación de los
márgenes mucosos se confirmó mediante sección congelada
intraoperatoria, pero no se intentó confirmar la adecuación
de los márgenes de resección ósea intraoperatoriamente.
Después de la operación, la afectación mandibular se
documentó mediante examen microscópico después de la
descalcificación del hueso resecado.
De los 106 casos de GG, 14 recibieron quimioterapia y 2
radioterapia antes de la cirugía. La radioterapia
posoperatoria generalmente se administraba si el tumor
primario medía más de 4 cm, si múltiples ganglios en el
cuello contenían un tumor metastásico o si se consideraba
que los márgenes quirúrgicos patológicos estaban
afectados. Según estas indicaciones, 56 pacientes recibieron
radioterapia adyuvante postoperatoria (MG, 24 casos; SG, 32
casos).
Después de la operación, los pacientes fueron revisados
cada 3 meses hasta los 24 meses y luego cada 6 meses hasta
los 5 años y luego anualmente. El estado de la enfermedad
del paciente se determinó 2 y 5 años después del inicio del
tratamiento.
Los datos categóricos se evaluaron utilizando el método de Pearson.
- 2prueba con corrección de Yates cuando corresponda,
para estudiar su asociación con la frecuencia de recidiva
local. Estas variables estudiadas fueron: ubicación del
tumor, estadio patológico del tumor, estado del margen
quirúrgico, afectación patológica de los ganglios
cervicales, tipo de mandibulectomía, extensión de la
resección ósea y afectación ósea. La relación entre la
afectación del hueso mandibular y diversos factores
relevantes (tipo de mandibulectomía, afectación
patológica de los ganglios cervicales, extensión de la
resección ósea y estadio patológico del tumor) se evaluó
mediante una regresión logística para análisis
multivariado. Para efectos del análisis estadístico, la
afectación ganglionar cervical se consideró positiva o
negativa y el estadio patológico del tumor se clasificó de
la siguiente manera: estadios tempranos, estadio pT1 y
pT2; estadios tardíos, estadios pT3 y pT4.
La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier.5
calcular las probabilidades de supervivencia respecto del período
comprendido entre la primera y la última consulta o la muerte. Las tasas
de supervivencia se compararon mediante el uso de la prueba de rangos
logarítmicos. Además, análisis multivariado utilizando el modelo de Cox.
1291
de riesgos proporcionales6se utilizó para determinar las
covariables que mejor predecían la supervivencia.PAG- .
05 valores se consideraron significativos. El análisis
estadístico se realizó con el uso del programa SPSS
versión 8.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).
Resultados
Con respecto al estudio histopatológico de las
piezas quirúrgicas, se informó que la infiltración
tisular más allá del margen quirúrgico estaba
involucrada en 31 pacientes (29,2% de los GG) (SG, 16
casos; MG, 15 casos). Trece de estos tumores se
localizaron en la encía, 9 en el suelo de la boca, 3 en la
lengua, 3 en la orofaringe, 2 en el trígono retromolar
y 1 en la mucosa bucal. De estos casos, 10 pacientes
desarrollaron recurrencia tumoral local y todos
murieron durante el período de seguimiento.
En el GG, 38 pacientes (35,8%) (SG, 26 casos; MG, 12
casos) tuvieron confirmación histológica de invasión del
hueso mandibular por tumor. Se observó invasión
mandibular en 17 de 49 casos (34,6%) con ganglios del
cuello positivos, y lo mismo se observó en 21 de 54 casos
(38,8%) con un cuello patológicamente negativo (pN0).
De 30 pacientes con carcinoma gingival, se encontró que
16 casos (53,3%) estaban asociados con invasión ósea.
Los 22 casos restantes con invasión ósea muestran estas
localizaciones: piso de la boca (n - 12), trígono retromolar
(n - 6), mucosa bucal (n - 2), lengua (n - 1) y orofaringe (n -
1). ).
En el GG, se produjo recurrencia local en 29 pacientes,
recurrencia regional (metástasis en los ganglios cervicales)
en 9 casos y metástasis a distancia en 6 casos. La SG resultó
en una tasa de recurrencia local del 33,9% (19 de 56 casos),
mientras que la MG tuvo una tasa de recurrencia local del
20% (10 de 50 casos). La tasa de recurrencia no estuvo
directamente relacionada con el tamaño del tumor primario,
porque el estadio T1 se asoció con una tasa de recurrencia
local más alta (Tabla 5). En el GG, la presencia de invasión
ósea histológica aumentó la tasa de recurrencia local (Tabla
6). Sin embargo, el uso de radioterapia adyuvante no
disminuyó la tasa de recurrencia local (Tabla 7). De los 29
pacientes con recurrencia local, 18 fueron sometidos a
operaciones de rescate. En 9 de estos pacientes, se logró el
control local para una tasa de fracaso local final de
Tabla 5. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (ETAPA DEL TUMOR)
Escenario Segmentario Marginal Grupo Global
pT1 — 2/4 (50%) 2/4 (50%)
pT2 3/16 (18%) 2/20 (10%) 5/36 (13%)
pT3 3/3 (100%) 1/5 (20%) 4/8 (50%)
pT4 13/37 (35%) 5/21 (23%) 18/58 (31%)
Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%)
1292 MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL

Tabla 6. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (INVASIÓN Tabla 8. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO

MANDIBULAR)
Global
Tumor Resultados Segmentario Marginal Grupo
Invasión Segmentario Marginal Grupo Global
No hay evidencia de 21 30 51
Sí 9/26 (34%) 3/12 (25%) 12/38 (31%) enfermedad Muerte por cáncer 24 15 39
No 10/30 (33%) 7/38 (18%) 17/68 (25%) Muerte por otras causas 11 5 dieciséis

Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%) Total 56 50 106

18,8% (20 de 106 casos). En el MG se rescataron 4 casos a
través de este tratamiento quirúrgico secundario.
A finales de diciembre de 2001, 39 pacientes habían muerto
de cáncer y 16 pacientes más murieron de enfermedades
intercurrentes (Tabla 8). En el GG, las tasas de supervivencia
fueron del 64,23% a los 2 años y del 60,35% a los 5 años de
seguimiento (Fig. 1).
Sobre Pearson-2prueba, ni la ubicación del tumor, el tamaño
de la resección ósea, la invasión tumoral de los márgenes
quirúrgicos, la afectación de los ganglios cervicales, el tipo de
mandibulectomía ni la afectación ósea tuvieron un impacto
estadístico significativo en la frecuencia de recurrencia local. Sólo
el estadio del tumor (PAG- .02) mostraron diferencias
significativas en la predicción de la recurrencia local.
En el análisis multivariado (método de regresión logística), el
tipo de resección mandibular y el estadio ganglionar no
predijeron un riesgo estadísticamente significativo de invasión
ósea, pero sí el estadio del tumor (PAG- .001) y tamaño de la
mandibulectomía (PAG- .002) estaban relacionados con la
invasión mandibular.
Las curvas de supervivencia actuariales según el estadio
patológico del tumor mostraron tasas de supervivencia a 5 años que
disminuyeron del 82% para los estadios tempranos al 49% para los
estadios avanzados, y la prueba de rango logarítmico mostró una
diferencia estadísticamente significativa según este factor.PAG-
. 006) (Figura 2). El efecto del tipo de resección mandibular (SG
versus MG) sobre la supervivencia no fue estadísticamente
diferente (Fig. 3). Sin embargo, la infiltración más allá del margen
de resección quirúrgica (PAG- .0001) (Fig 4) y la presencia de
invasión ósea (PAG- .003) (Figura
5) mostró una asociación estadística con una mala supervivencia
en el GG. Los casos tratados con una resección ósea mayor de 4
cm mostraron una tasa de supervivencia menor que aquellos
tratados con mandibulectomía menor de 4 cm (PAG- .01) (Figura
6). Además, no se observó una asociación significativa entre la
radioterapia adyuvante posoperatoria
apia y supervivencia (Fig. 7). En el análisis multivariado (método
de regresión de Cox), el estado del margen quirúrgico (PAG- .01)
y afectación de los ganglios linfáticos (PAG- .001) para la MG y la
invasión ósea en ambos grupos (SG,PAG- .01; mg, PAG- .03)
surgieron como predictores significativos de supervivencia.
Discusión
El concepto de preservación mandibular está
estrechamente alineado con una mejor comprensión de
la forma de propagación de las neoplasias de la cavidad
bucal. En 1902, Polya y von Navratil7afirmó que los
linfáticos de la lengua y el suelo de la boca pasaban a
través del periostio mandibular en su camino hacia los
ganglios cervicales. Sobre la base de este estudio
anatómico, Slaughter et al.8recomendaron la resección
agresiva de la mandíbula para el tratamiento de lesiones
que presentan afectación ósea, creyendo que estaba
implicada por extensión directa o afectación perióstica
por drenaje linfático del tumor. Por lo tanto, la resección
segmentaria se consideró la terapia quirúrgica adecuada
para el CCE oral adyacente o que invade la mandíbula. En
1951, Ward y Robben9recomendaron la operación “pull-
through” para tumores ubicados a una distancia mayor a
1 cm de la cara lingual de la mandíbula en un primer
intento de preservar la continuidad mandibular. Sin
embargo, Greer et al.10describió en 1953 el marginal

Tabla 7. TASA DE RECURRENCIA LOCAL (RADIOTERAPIA

POSTOPERATORIA)

Postoperatorio
Radioterapia Segmentario Marginal Grupo Global

Sí 13/32 (40%) 6/24 (25%) 19/56 (33%)

No 6/24 (25%) 4/26 (15%) 10/50 (20%)
Total 19/56 (33%) 10/50 (20%) 29/106 (27%)
FIGURA 1.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia global.
MUÑOZ GUERRA ET AL
FIGURA 2.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia según el estadio patológico del tumor.
Técnica de mandibulectomía en un estudio de 21
pacientes, tomando sólo una parte del espesor
mandibular para el tratamiento del cáncer intraoral. La
base de este enfoque fue descrita por Marchetta et al,1,2
quienes demostraron que la mandíbula estaba afectada
por el tumor sólo si había extensión directa a través del
periostio en lugar de a través de los linfáticos periósticos.
Estos autores realizaron un estudio detallado de
muestras patológicas operatorias y no encontraron
evidencia de invasión mandibular por diseminación
linfática. La tendencia actual favorece claramente la
preservación de la continuidad cortical mediante
resección marginal en los casos apropiados.
Las resecciones segmentarias provocan graves problemas
funcionales y estéticos debido a la pérdida de continuidad de la
mandíbula. La morbilidad funcional después de la resección
mandibular depende del mantenimiento de la continuidad del
arco. Esto se puede lograr en el caso de segmentos
FIGURA 3.Estimación de Kaplan-Meier de supervivencia relacionada con el tipo de
mandibulectomía.
1293
FIGURA 4.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia según el estado del margen
quirúrgico. La infiltración del tumor más allá del margen de resección tuvo un efecto negativo
sobre la supervivencia.
resecciones principalmente con transferencia microvascular de
injertos óseos vascularizados.4
Barttelbort et al.11sugirió una teoría unificada de la
invasión tumoral de la mandíbula. El cáncer inicialmente
invade la mandíbula en la porción superior al músculo
milohioideo a lo largo de un frente amplio, afectando
rápidamente el canal alveolar inferior. Sin embargo, sólo
como fenómeno relativamente tardío el tumor puede
invadir la placa lingual inferior y el borde cortical inferior.
Por esa razón, la mandibulectomía marginal tiene el
potencial de eliminar los tejidos en riesgo en una
longitud adecuada sin alterar significativamente la forma
mandibular.
Un estudio reciente de Brown et al.12demostraron que los
tumores más grandes y profundos tienen más probabilidades de
invadir la mandíbula y mostrar un patrón de invasión más
agresivo en el hueso. En tales casos, una resección segmentaria
sería una opción oncológica más segura. Si pan-
FIGURA 5.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con la invasión
ósea.
1294
FIGURA 6.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con el tamaño de
la mandibulectomía.
La radiografía orámica mostrara un defecto óseo erosivo
que no se extendiera más allá del canal alveolar inferior o
un defecto óseo invasivo confinado a un área superficial
del hueso alveolar, o ninguna afectación ósea en
absoluto, entonces podría estar indicada la resección
marginal de la mandíbula. Si la resección mandibular
conservadora puede lograr tasas de curación
comparables a las de la mandibulectomía segmentaria,
es preferible la opción menos agresiva. Incluso pacientes
seleccionados con lesiones T4 que carecen de evidencia
de invasión medular pueden ser candidatos para
mandibulectomía conservadora. Según autores
anteriores,13probablemente no haya motivo para realizar
una resección segmentaria cuando no existen signos de
invasión ósea en los estudios preoperatorios. Sin
embargo, creemos que la decisión final de la técnica de
mandibulectomía debe basarse en el juicio clínico en
quirófano, valorando la proximidad del tumor a la
mandíbula y su adherencia a la mandíbula, tal como se
defendía anteriormente.14
En nuestros pacientes se observó un margen de resección
positivo en 31 de 106 casos (29,24%). De estos casos con margen
positivo, 10 pacientes fallecieron por enfermedad locorregional
incontrolable. Ravasz et al.15afirmaron que la prevalencia de
márgenes positivos de resección varía del 3% al 60% en los
diferentes estudios, pero estos autores observaron diferencias
no significativas en el fracaso locorregional en relación con el
estado del margen quirúrgico. Sin embargo, estudios como los
de Spiro et al.dieciséisobservaron una relación muy significativa
entre márgenes positivos y peor supervivencia en el caso de
tumores de lengua oral. Según nuestro protocolo, el margen de
resección positivo fue un indicador de irradiación posoperatoria,
y el estado positivo del margen de resección tuvo una influencia
negativa significativa en la supervivencia (PAG- .0001). Además,
vale la pena señalar que cuando se considera en un modelo
multivariado, los resultados positivos
MANDIBULECTOMÍA EN CÁNCER ORAL
margen quirúrgico (PAG- .01) y afectación de los nodos (PAG-
. 001) se correlacionan en la MG con una pobre tasa de supervivencia.
El estadio ganglionar y la infiltración tumoral de los márgenes
quirúrgicos constituyen variables primarias importantes.
Masacre y col.8encontró afectación ósea en el 29% de sus
pacientes con carcinoma. Bahadur17notó erosión tumoral en
la mandíbula en el 25% de sus pacientes. En el presente
estudio, el 35% de los casos tenían evidencia comprobada de
afectación ósea, mientras que los estudios que se centran en
tumores gingivales mandibulares involucran el hueso en un
número significativo (-75%) de los pacientes.18Nuestros
resultados concuerdan con la impresión de que los tumores
que invaden el hueso y no la encía suelen ser grandes. El
tamaño del tumor se ha considerado un factor pronóstico
más importante que la invasión mandibular en un estudio de
Ash et al.19Algunos estudios han examinado la importancia
pronóstica de la invasión mandibular. Estos estudios han
mostrado resultados contradictorios con informes de una
influencia adversa en el pronóstico.20,21o ninguna influencia
sobre el resultado.22En un estudio de Wong et al,23No está
claro si la diferencia en la supervivencia en el caso de
invasión ósea se debe al patrón histológico de invasión
mandibular o si es consecuencia del mayor número de
márgenes quirúrgicos positivos encontrados en las lesiones
infiltrativas. Además, en nuestro estudio se demostró la
importancia de lograr un margen histológicamente negativo.
La falta de correlación estadística entre la recurrencia local y
la invasión ósea en esta serie corrobora los hallazgos
observados por otros.22,24
Sólo 2 estudios han informado resultados sobre la recurrencia
local y la supervivencia después de procedimientos
segmentarios y marginales.22,25En estos trabajos, la supervivencia
global dependió del estadio del tumor, el estadio ganglionar y la
invasión ósea. En 1987, Barttelbort et al.11informó un estudio de
38 pacientes que comparó la mandibulectomía de borde con la
técnica segmentaria y mostró equivalente local
FIGURA 7.Estimación de Kaplan-Meier de la supervivencia relacionada con la
radioterapia posoperatoria.
MUÑOZ GUERRA ET AL
tasas de control (75% versus 64%). En nuestro MG, 10 casos
(20%) presentaron recurrencia local, mientras que en el GE hubo
19 (33,9%) recurrencias. Además, con frecuencia se salvaron los
fracasos después de la resección marginal. El análisis de estas 2
modalidades en el presente estudio reveló que las tasas de “no
evidencia de enfermedad” 2 años después de la cirugía para SG y
MG fueron casi las mismas, 56% y 61%, respectivamente.
Nuestros resultados nos llevaron a pensar que los CCE podrían
controlarse con éxito mediante resecciones marginales en casos
cuidadosamente seleccionados.
El papel de la radioterapia adyuvante posoperatoria en
esta serie aún no está claro. Nuestro GG mostró una
mayor tasa de recurrencia local para los casos tratados
con radioterapia, y este tratamiento complementario no
contribuyó a mejorar la supervivencia. En esta serie, la
influencia de la radioterapia postoperatoria en la
supervivencia no puede considerarse de forma aislada.
Por tanto, es difícil comparar y obtener conclusiones
definitivas.
El CCE oral tiene un pronóstico justo con una tasa de
supervivencia general a 5 años inferior al 50%.26Los pacientes
con carcinoma oral y hueso mandibular afectado tienen la
supervivencia más baja de todos los pacientes con tumores de la
cavidad oral.27,28En nuestro GG, más del 50% de nuestros casos
estaban vivos a los 5 años de seguimiento; esta cifra es mejor
que las citadas por estudios anteriores. Después del tratamiento
quirúrgico inicial, el presente estudio reportó una tasa de control
local del 80% en el MG. El estudio de Totsuka et al.18con respecto
al carcinoma gingival mandibular mostraron casi la misma tasa
de supervivencia a los 2 años de seguimiento después de la
técnica marginal (86%) y la técnica segmentaria (82%). Werning
et al.24publicaron una tasa de control local del 87,4% en un
estudio de 222 pacientes, y Ord et al.25
informó una tasa de control local del 92,3%. En 1983, Wald y
Calcaterra29informaron el resultado del tratamiento del cáncer
gingival mandibular, y las tasas de fracaso para los grupos
marginales y segmentarios fueron similares. Los estadios
avanzados requirieron una operación radical con
mandibulectomía segmentaria; sin embargo, la tasa de
recurrencia locorregional fue alta a pesar de este tratamiento. En
otras series, la resección marginal generalmente se asoció con
resultados comparables.11,18,29o marginalmente inferior22,25
tasas de supervivencia en comparación con los pacientes
sometidos a resección segmentaria. Los resultados de
nuestro estudio están en consonancia con los de otros.13,28en
que el tipo (marginal versus segmentaria) de resección
mandibular no afectó las tasas de supervivencia, pero este
no es el caso en referencia al tamaño de la mandibulectomía.
Nuestros datos confirman la validez de ambos métodos de
resección mandibular y destacan el estado del margen
quirúrgico y la invasión ósea como el predictor más
importante de supervivencia. El impacto adverso del margen
quirúrgico afectado sobre la supervivencia en este estudio
concuerda con otros informes,30,31aunque no pudimos
mostrar una correlación directa entre la afectación del
margen y la recurrencia local.
1295
El tamaño de la resección mandibular superior a 4 cm y la
infiltración tumoral más allá de los márgenes de resección se
correlacionan con bajas tasas de supervivencia, pero no se
pudieron mostrar diferencias entre mandibulectomías
marginales o segmentarias, como fue el caso en otros informes.
Cuando se ha producido una afectación ósea importante, la
resección segmentaria es el método de elección. La selección
cuidadosa del caso permitirá un resultado oncológico favorable
con preservación del contorno mandibular.
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