HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL ALUMNO ____________

Ficha de identificación:
Nombre, número de afiliación, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil,
ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo (tiempo de residencia en el
domicilio), familiar responsable (en caso de ser dependiente). Tipo de interrogatorio que puede
ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.
1.- Antecedentes Heredofamiliares:
(Abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos).
Combe, cardiopatías, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, neoplasias, padecimientos
mentales y neurológicos, malformaciones congénitas, padecimientos alérgicos, padecimientos
hematológicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y otras adicciones.
2.- Antecedentes Personales.
a) No Patológicos:
A. Alimentación actual: cantidad, calidad (proteínas, hidratos de carbono y grasas), higiene,
hábitos y tabúes.
B. Hábitos higiénicos individuales: aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos,
aseo dental. (Frecuencia y en que situaciones).
C. Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y
uso, ventilación e higiene. y cuantas personas habitan por cuarto), casa sola o es compartida
D. Tipo de colonia, abastecimiento de agua, drenaje y otros servicios (incluido trasporte)
E. Tipo de iluminación (cantidad y tipo de focos o velas),
F. Zoonosis: convivencia con psitácidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
G. Familia: años de casados, integrantes, nombres, edades y estado de salud
H. Inmunizaciones: esquema de vacunación, otros biológicos (anti Rh, alérgenos, globulina
gamma)
I. Ocupación actual y previa: fecha y duración; condiciones de trabajo, higiene laboral,
exposición a tóxicos y otros.
J. Uso de tiempo libre: horario y tiempo, horario de descanso y recreación, deportes y
pasatiempos, vacaciones.
K. Problemática: Escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales.
L. Conocimiento de su enfermedad: Enfermedad similar en algún familiar o conocido,
información de su enfermedad y expectativas de su enfermedad

b) Patológicos, por orden cronológico.

A. Enfermedad Infecto contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión,
escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis,
cisticercosis, taeniasis, uncinarias, otro tipo de infecciones, etc.
B. Enfermedades Crónicas degenerativas Enfermedades congénitas o genéticas
congénitas.
C. Padecimientos hematológicos,
D. Padecimientos gastroenterales,
E. Padecimientos cardiovasculares,
F. Padecimientos endócrinos, etc
G. Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión
H. Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
I. Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
J. Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se
resolvió su problema o sufrió recaídas.
K. Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó
alguna reacción adversa.
L. Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, hábito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto
tiempo lleva sin consumirlo.
3.- Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
A. Signos y síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o disminución de peso,
modificaciones del apetito.
B. Aparato Respiratorio: tos, expectoración, rinorrea, rinolalia, alteraciones de la voz, dolor
torácico, hemoptisis, disnea, vómica, sibilancias.
C. Aparato Cardiovascular: disnea, cianosis, dolor precordial y sus irradiaciones, palpitaciones
y arritmias, edema, sincope, lipotimias, acufenos y fosfenos.
D. Aparato Digestivo: halitosis, apetito y saciedad, deglución, disfagia, rumiación, pirosis,
regurgitación, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia,
diarrea, constipación, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsión de parásitos, dolor
abdominal, sangrado rectal, flatulencia y melena.
E. Aparato Urinario: dolor, micción, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria,
disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y
tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales.
F. Aparato Genital Masculino: libido, erección, eyaculación, secreción uretral, impotencia, dolor
testicular, alteraciones sexuales.
G. Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.
H. Sistema hematopoyético y linfático: palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias, adenomegalias
I. Piel y anexos: textura, sudor, acné, pigmentación, prurito, lesiones, equimosis, características
del vello, pelos, uñas.
J. Sistema Nervioso: Estado de la conciencia, cefalea, temblores, parálisis, paresias,
parestesias, movimientos anormales, marcha y órganos de los sentidos.
K. Sistema Musculo-esquelético: Fuerza y tono muscular, motricidad, marcha y postura.
L. Esfera Psíquica: ansiedad, depresión, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias,
ideas obsesivas, delirantes, compulsión, alucinaciones, memoria.
M. Psicosomático: Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.
N. Sistema sensorial. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis,
secreción, Geusis, Garganta (dolor). Fonación
O. Antecedentes Obstétricos
G___P___C___ A___E___O___. Fecha de la última menstruación (FUM), Fecha Probable
de Parto (FPP), FUR Confiable: Sí, No, Antecedentes obstétricos a destacar
Medicamentos recibidos durante el embarazo, Fecha probable de parto de acuerdo a la
ecografía,Circunstancias especiales durante el embarazo (patologías del embarazo) -
___________________________________________
4.- Padecimiento Actual: Síntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolución.
5.- Terapéutica empleada (previa a la historia clínica) y resultados obtenidos en el paciente
6.- Resultado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenologia previos :
Valores normales de referencia de los exámenes de laboratorio e interpretación clínica de los
resultados
Exploración Física.
1.- Signos vitales.
2.- Peso corporal: Estatura: Pulso: T.A: Temp: Resp:, IMC
3.- Inspección General: constitución, conformación, actitud, facies, movimientos anormales,
marcha, edad aparente, piel y coloración de los anexos.
4.- Cabeza (cráneo): forma, volumen, estado de la superficie, inspección, Palpación, percusión,
implantación de cabello, tipo, coloración.
5.- Cara (cejas y anexos): inspección: forma, volumen, simetría, movimientos, palpación y
percusión.
6.- Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspección; forma, volumen, estado de la
superficie, movimientos, campimetría, agudeza visual. Palpación; tono y tensión ocular y reflejos
pupilares. Agudeza Visual, Fondo de Ojo
7.- Oídos: pabellón auricular, conducto auditivo externo, membrana timpánica, anexos.
Inspección y exploración instrumental.
8.- Nariz: inspección y exploración instrumental.
9.- Boca: dientes, encías, carrillos bucales,lengua, amígdalas, úvula, pilares faríngeos, faringe y
mucosa bucal.
10.- Cuello: glándulas tiroideas, glándulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, tráquea,
columna cervical. Inspección: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpación y
auscultación.
11.- TÓRAX: exploración broncopulmonar, precordial y glándulas mamarias. Inspección,
palpación: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusión (delimitar además
área pulmonar y sus bases, además silueta cardiaca), auscultación (Focos cardiacos
describirlos), exploración instrumental
12.- ABDOMEN: inspección, palpación, percusión, auscultación. Puntos de referencia
urogenitales en cara anterior y posterior
13.- EXTREMIDADES: torácicas y pélvicas y columna vertebral: inspección, palpación, percusión
y auscultación.
14.- EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinación), sensitivo,
reflejos osteotendinosos y cutáneos, marcha y signos normales.
Estado mental
Movimientos involuntarios.
Tono Muscular por segmentos
Capacidad de movimiento o mecánica normal de las cuatro extremidades.
Fuerza Muscular por segmentos
Coordinación
Signos de Romberg y Mingatzini
SISTEMA SENSITIVO
Dolor. Temperatura. Algodón o Gasa. Vibración. Posición.
Exploración de dermatomos en ambas piernas y brazos tanto sensitivos como motores
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
Rodilla, tobillo y codo
15.- Signos
Holmes.
Chadok
Hipus Pupilar.
Clonus..
Trumner y Hoffman:
16.- GENITALES EXTERNOS: inspección y palpación
17.- TACTO VAGINAL: DIFERIDO POR EL PUDOR DE LA PACIENTE. Encaso de presentar
patología de este lugar copiar la exploración realizada por el médico tratante.
18.- TACTO RECTAL: DIFERIDO POR EL PUDOR DEL PACIENTE. Encaso de presentar
patología de este lugar copiar la exploración realizada por el médico tratante

DIAGNOSTICO.
1. Sintomático:
2. Signológico:
3. Topográfico:
4. Sindromático:
5. Fisiopatológico:
6. Anatomopatológico y/o por laboratorio y/o gabinete e imagenología:
7. Diferencial:
8. Integral:
PRONOSTICO: para el órgano, la función y la vida
 Instrumento de evaluación de la práctica de SALUD FAMILIAR
Nombre:
Fecha:
 

Historia Clínica.
Insuficiente Suficiente Completo
 20 PUNTOS Sin datos (0)
(40) (80) (100)
Ficha y antecedentes.        
Padecimiento actual.        
Síntomas generales e
interrogatorio por aparatos y        
sistemas.
Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Signos vitales e inspección
       
general.
Exploración por regiones.        
Insuficiente Suficiente Excelente
  Mala (0)
(40) (80) (100)
Presentación del documento        
Ortografía y Redacción        

Insuficiente Suficiente Excelente(100

40 PUNTOS No (0)
(40) (80) )
Propone un diagnóstico
nosológico
       
Propone un diagnóstico etiológico        
Propone el diagnóstico integral        
Propone un plan de diagnóstico        
Propone un plan educacional        
Propone un plan de tratamiento        

Presentación oral
40 PUNTOS Mal (0) Insuficiente Suficiente Excelente
(40) (80) (100)
Conocimiento general del
paciente
Integración de interrogatorio
Exploración física, fundamentada
y adecuadamente realizada
Diagnósticos bien establecidos
Plan de manejo fundamentado