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Historia Clínica Académica

l. INTERROGATORIO:
Directo:(Ñ Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser et paciente)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
delpaciente:
Nombre c lvave¿ Sc; h che 2.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad

Lugaryfechade nacimiento:
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio:
Cal!e y número Colonia

De legación politica Municipio Entidad federativa

Código postal Teléfono

Estado c;vil: Casado!el: f) Unión libre•( ) Divorciaaoía}: ( ) Viudo(e): (

Escolaridad: (i cenctcd o Profesión u ocupación:

Religióñ: cc«Ui co Naciohalidad:

Ocupación: Empleado(y) Pensionado ( ) Desempleado ( ) dubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre cornpleto Dirección completa

Teófono particular Teléfono donde labora

[231
ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres. tios. cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatias, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en et consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas. etcétera).
2-3 erro Cl
313

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento,vecindad, casa sola); distribuciónde ta vivienda (número de cuartos
y servicios. número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación): baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
c
2

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración: condiciones del trabajo. horas que labora. higiene laboral, exposición e
factores de riesgo laboral).
: 00 _G f0.c sà

IJso de tiempo libre (horario de descenso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y númerode dosis (Sabin, DPT, pentavalente,BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialecrán, anticrotálico.gammaglobulina, anti-Rh).

Conciencia de enfermedad.
 Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad. dismenorrea); inicio de
vida sexua: actiVa (VSA). número de parejas. número de embarazos, número de partos, ab0ítms,
anticonceptivo. fecha de ú'tima menstruación. enfermedades de transmisión sexual. menopausia. climaterio.Papani-
colaou y lactancia materna.
ferf«-n -

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia,poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,

enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
V.S(A4

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-

degenerativas y parasitarios, alérgicos. quirúrgicos, traumáticos,transfusionales, convulsivos. adicciones (tabaquismo.
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
COK

PADECIMIENTOACTUAL

Motivo y circunstancia de ia consulta.

evolución. estado actual).

Sintoma o molestia principal (semiologia. fecha y modo de inicio. causa real o aparente,

real o aparente. evolución. estado

S Romas o molestias acompañantes (semiologia, fecha y modode inicio, causa
actual).

Estudios paraclinicos realizados. Resultados:

Terapéutica empleada. Resultados-

 CNTERROGATOR'OPOR APARATOS Y SISTEMAS

A parato respiratorio: rinorroa, rtrWalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonta, hemoptisis. vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y s:biancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito.
rumiación. regurgitación. pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdorninal, natulencia. hematemesis,
Ictericia. caracteristicas de ta heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolla, melena, rectorragia, parásitos,
lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y pturltoanal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones. dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística. apnea. cianosis,
acúíenos, fosfenos, tinnitus. s{ncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dotor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria. polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero. goteo termlnal y edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de ta libido, práctica sexual (horno, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priap!smo, alteraciones de ta erección y de la eyaculación, secreción uretral. dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (Infecciones) de transmisión sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea. hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales alteraciones de la libido,
pr áctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual. alteraciones del sangrado menstrúal, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicoiaou.
Vi fer C)

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad. aumento de volumen del cuello. polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de
çnlif<ã9iÇ1
 sangrado. equimosis,
Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea. fatigabilidad,astenia, palpitaciones,
petequias y adenomegdias.

y secundarias).
Piel y anexos: coloración, pigmentación,prurito,características det pelo. uñas. lesiones (primarias
hiperhidrosis y xerodermia.
a
t.

del volumen
MUSCutoesquetético: mialgias, doloróseo, artralgias. alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución
muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegías, parálisis, parestesias. movimientosanormales (temblores. tics. coree).
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
Cl tac I

Organos de los sentidos: alteraciones de la visión. de la audición, det olfato, det gusto y det tacto (hipo. hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
n jón.

Esfera psíquica: tristeza, euforia. alteraciones del sueño (insomnio,hipersomnia, disomniai, terrores nocturnos,
ideaciones (afucinatorias,delirantes, obsesivas, suicidas), miedoexagerado a situaciones comunes. irritabilidad.apatía.
Relaciones personales.

Sintomas generales: fiebre. astenia. adinamia, aumentoo pérdida de peso y modificaciones del hambre (htporexia,
anorexia, hiperore*ia).
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