Shock UNA VOZ QUE PR

interrumpe los pen

PROCEDE de la radio del
rgen
servicio de emergencias médicas (SEM)
pensamientos del profesional
Me 2 en ruta, con un hombre
de enfermería: “Med
de 21 años que ha sufrido un accidente de

hipovolémico
motocicleta. El pac
paciente llevaba puesto el
erdi el conocimiento. Se
casco y no ha perdido
ent alerta y orientado, pero
mantiene consciente,
bdo
presenta dolor abdominal. Su frecuencia
cardíaca es de 11010 latidos por minuto y
ial ees de 120/90. Tiempo
su presión arterial

traumático:
gada 5 minutos”.
estimado de llegada,
Usted corre a pre
preparar el quirófano de
urgencias. Al cabobo de unos momentos llega
el paciente, que mumuestra signos de ansiedad y
que sufre dolor abd
abdominal intenso (lo valora
con un 8 en unaa es escala de intensidad del
dolor de 0 a 10).. O Observa que está pálido y

interrupción
dora
que muestra sudoración profusa y también
taquipnea, y en una valoración rápida del
vid
pulso radial se evidencia taquicardia. Tras
avisar al médico de del servicio de urgencias
(SU), usted se daa cucuenta de que el paciente
presenta signos de shock inminente. Este

del círculo
paciente podría fall
fallecer debido a un shock
hipovolémico no o reresuelto a menos que el
equipo sanitario resresponda con rapidez.
La hipovolemia ia ees la causa más frecuente
de shock1,2. (Véase
se eel cuadro anexo ¿Qué es
to a otros tipos de shock.) A
el shock? respecto

vicioso
hoc se debe a menudo a un
pesar de que el shock
traumatismo con n pé
pérdida masiva de sangre,
ene un origen no traumático,
también puede tener
ond
como el correspondiente a las hemorragias
gastrointestinaless o a los cuadros de rotura de
ópi La hipovolemia también
un embarazo ectópico.
puede ser debida a pérdidas de líquidos y a
d l i t d
desplazamientos de líquidos hacia el tercer
Jeff Strickler, MA, RN, CEN, CFRN, EMT-P espacio a consecuencia de quemaduras, o bien
a deshidratación secundaria a vómitos o diarrea
frecuentes.
En este artículo se exponen las causas, los
tratamientos y los cuidados de enfermería en
los pacientes con shock hipovolémico de origen
traumático. Como recuerdo de la fisiopatología,
véase el cuadro anexo Aspectos específicos de la
Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.

fisiopatología).

¿Compensado o no?
Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una puesta al día Uno de los sistemas utilizados clasifica el shock
sobre el shock hipovolémico traumático. hipovolémico en tres fases: compensada, no
Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:
compensada e irreversible3. El valor de este
método radica en que el nombre de cada fase
1. Explicar la fisiopatología del shock hipovolémico. describe la situación clínica.
2. Identificar las manifestaciones clínicas del shock hipovolémico. El shock compensado es la fase inicial y
3. Analizar las estrategias de cuidados para los pacientes con shock aparece cuando los mecanismos compensadores
hipovolémico. del organismo son todavía suficientes para
mantener el gasto cardíaco. Los signos y

8 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 2

Nursing. 2011, Febrero 9
síntomas de la respuesta compensada
son taquicardia, taquipnea, oliguria y
ansiedad, secundarios a la estimulación
del sistema nervioso simpático (SNS);
también aparecen alteraciones cutáneas
como palidez, disminución del tiempo
de relleno capilar, frialdad y sudoración
profusa, todo ello secundario a la
vasoconstricción periférica relacionada
con la estimulación del SNS. La
disminución del gasto cardíaco da
lugar a una reducción de la perfusión
renal, con activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, oliguria y
activación adicional del SNS. La presión
arterial (PA) es a menudo normal en
las fases iniciales del shock, pero la
progresión del shock se acompaña de
hipotensión ortostática o postural.
El shock no compensado se instaura
cuando los mecanismos compensadores
comienzan a fallar y ya no permiten
mantener un gasto cardíaco suficiente,
con aparición de hipotensión. Dado que
la disminución de la PA sistólica no tiene
lugar hasta que se ha perdido al menos el
20% del volumen de sangre, es importante
tener en cuenta que la hipotensión es un
signo de aparición tardía4.
El shock irreversible se asocia a
menudo a pérdidas superiores al 25%
del volumen total de sangre. El shock no
controlado da lugar a isquemia celular
con las alteraciones consiguientes de
acidosis, necrosis celular e insuficiencia
de los órganos, que ya no se pueden
resolver incluso si se incrementa el
gasto cardíaco2. Una vez que la necrosis
celular y la acidosis alcanzan niveles
críticos, la reperfusión puede dar lugar
a la denominada lesión por reperfusión
¿Qué es el shock?1,2,13
El shock es un síndrome clínico de
perfusión tisular insuficiente y se
debe a la disminución del aporte de
oxígeno y de nutrientes a las células.
El organismo responde inicialmente
mediante la activación de numerosos
mecanismos de compensación, con
objeto de incrementar la perfusión
celular. Si estos mecanismos fracasan,
el shock da lugar a un cuadro de
necrosis celular diseminada, con
disfunción e insuficiencia de múltiples
órganos, y luego la muerte.
A pesar de que existen tipos
distintos de shock (hipovolémico,
cardiógeno, neurógeno, anafiláctico y
séptico), la vía final común en todos
ellos es la desestructuración del
metabolismo celular.
10 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 2
debido a que los radicales libres del
oxígeno anulan la actividad celular
restante, con lo que se origina infiltración
por neutrófilos, lesión microvascular y
alteraciones de la microcirculación.
Evolución del caso clínico
Volvamos a nuestro paciente. A
medida que el equipo sanitario inicia
la valoración, usted observa que su
confusión va en aumento. El abdomen
presenta una distensión importante y
es doloroso a la palpación superficial.
A pesar de que está recibiendo oxígeno
al 100% a través de una mascarilla con
mecanismo antirretorno, el paciente
sigue presentando taquipnea. Tras
aplicarle un monitor cardíaco, observa
taquicardia sinusal con una frecuencia de
120 latidos por minuto. Ahora, coloca
una sonda vesical permanente y observa
que la eliminación inicial de orina es
mínima. La PA es de 90/70. Se da cuenta
que el paciente está experimentando
en este momento un proceso de
descompensación.
En conjunto, usted determina que el
paciente presenta disminución del nivel
de conocimiento (DNC), taquipnea,
taquicardia, alteraciones vasculares
periféricas y oliguria, todos ellos signos
de shock. La disminución de la PA es un
signo ominoso debido a que indica que el
shock está progresando.
Al igual que en otras situaciones de este
tipo, la evaluación que realiza el profesional
de enfermería se inicia con la valoración
y el mantenimiento de la vía respiratoria,
la respiración y la circulación, seguido
de la determinación de la historia clínica
pertinente del paciente y del mecanismo
de la lesión traumática. Cuando un
paciente todavía mantiene adecuadamente
los mecanismos de compensación de la
pérdida de líquidos, la historia clínica
podría ofrecer el primer dato respecto a
la intensidad y la naturaleza reales de la
lesión. Por otra parte, usted debe llevar
a cabo un examen físico completo desde
la cabeza hasta los dedos de los pies,
con objeto de determinar las posibles
localizaciones de dolor, equimosis o
distensión que podrían indicar la existencia
de una hemorragia oculta.
La valoración adecuada incluye la
evaluación del tórax, el abdomen y
la pelvis. Inicialmente, la exploración
del abdomen se lleva a cabo mediante
una evaluación ecográfica centrada
en el traumatismo (FAST, focused
assessment sonography for trauma),
que permite identificar la presencia
de líquido pericárdico en el tórax, así
como de líquido intraperitoneal en
el abdomen. Si el paciente mantiene
la estabilidad hemodinámica, está
indicada la realización de una tomografía
computarizada (TC) para una evaluación
más definitiva de cualquier lesión que
pueda existir.
Las fracturas de los huesos largos,
como las del fémur, también pueden
causar una hipovolemia significativa,
de manera que usted debe preparar lo
necesario para que se realicen radiografías
de las extremidades, según convenga.
La presión venosa central inferior a 4
mmHg (<5 cmH2O) indica hipovolemia5.
En las pruebas analíticas se demuestran
disminución de las concentraciones
de hemoglobina y del hematócrito,
incremento de las concentraciones de
lactato y presencia de un déficit de base
arterial superior a –2 mmol/l.
Las concentraciones séricas elevadas
de lactato y los déficit de base
arteriales son considerados parámetros
indicativos de una deuda de oxígeno.
Las concentraciones séricas elevadas de
lactato indican que el organismo está
intentando producir energía a través del
metabolismo anaerobio.
El déficit de base es considerado
un marcador sucedáneo de la acidosis
metabólica. Los pacientes con un déficit
de base arterial significativo tienen una
probabilidad mayor de fallecimiento a
consecuencia de la deuda de oxígeno y
del deterioro de su estado metabólico2.
La normalización de las
concentraciones séricas de lactato y del
déficit de base es considerada un criterio
de valoración principal de la reanimación
para determinar el grado de deuda
de oxígeno y la posible respuesta del
paciente a las medidas de reanimación.
Ambos parámetros son, en este sentido,
más importantes de lo que pueda serlo
la presión arterial normal6.
En la actualidad se están efectuando
numerosos estudios de investigación
para definir parámetros más directos
de la perfusión celular, tal como la
determinación del pH gástrico o la
oxigenación (saturación de oxígeno)
de los tejidos (StO2). A través de un
mecanismo de espectrometría con
infrarrojos, la StO2 mide de forma
no invasiva el grado de saturación
de oxígeno de la hemoglobina en el
tejido subcutáneo o en los músculos
esqueléticos7.
Usted debe ser consciente de las
consideraciones especiales que se deben
tener en cuenta en el caso de ciertos
grupos de pacientes y de personas
de distintas edades. Por ejemplo, los
pacientes pediátricos pueden no mostrar
 Aspectos específicos de la fisiopatología

Hemorragia aguda u otros procesos

patológicos que dan lugar a una
disminución del volumen sanguíneo

Mecanismos de compensación

Mecanismos para mantener Mecanismos para mantener

la función cardiovascular el volumen sanguíneo

Hipotálamo
Hígado
Corazón
Estimulación
por la sed
Hipófisis Constricción de las venas y
posterior los sinusoides, con movilización
de la sangre almacenada
Aumento de la frecuencia y en el hígado
la contractilidad cardíacas Estimulación de la liberación de
hormona antidiurética (ADH) Mecanismo del sistema
renina-angiotensina-aldosterona

Vasos sanguíneos
Corteza suprarrenal
Riñón

Vasoconstricción de los vasos Liberación

cutáneos y de los de otros de aldosterona
órganos no vitales
Retención
de sal y agua

Disminución de la producción de orina

los signos y síntomas clásicos del shock
hipovolémico antes de perder más de un
25% de su volumen de sangre3. Dado
que en los niños los mecanismos de
compensación son especialmente fuertes,
la PA se puede mantener dentro de la
normalidad hasta que se ha perdido
alrededor de un 30% del volumen de
sangre.
Estos otros grupos de pacientes
también pueden experimentar signos y
síntomas de carácter atípico:
t Los ancianos pueden no manifestar
los signos clínicos clásicos del shock
debido a la insuficiencia de sus reservas
fisiológicas y también a su incapacidad
para poner en marcha los mecanismos
de compensación; por ejemplo, debido
a la disminución de la capacidad de
respuesta del receptor adrenérgico alfa-1
que se observa en las personas de edad
avanzada.
t Los pacientes que están recibiendo
tratamiento con antagonistas adrenérgicos
beta pueden no ser capaces de iniciar la
esperada respuesta taquicárdica.
t Las mujeres embarazadas pueden llegar
a perder hasta 1.500 ml de sangre sin
que ello modifique su PA, a consecuencia
de las modificaciones del volumen
sanguíneo y de la hemodinámica que
tienen lugar durante el embarazo. A lo
largo del tercer trimestre de la gestación,
la compresión de la vena cava puede
reducir el retorno venoso hacia el
corazón. La colocación de estas pacientes
en decúbito lateral izquierdo, o bien el
desplazamiento manual del útero hacia el
lado izquierdo, son medidas que pueden
incrementar de manera espectacular el
gasto cardíaco3.
Prioridades del tratamiento
El tratamiento de los pacientes con shock
hipovolémico persigue tres objetivos
principales:
t Maximizar el aporte de oxígeno a
través del mantenimiento de una vía
respiratoria adecuada (que puede quedar
ocluida a medida que se reduce la DNC)
y a través de la mejora de la oxigenación
con la administración de un flujo elevado
de oxígeno mediante una mascarilla con
dispositivo antirretorno o bien mediante
ventilación mecánica.

Nursing. 2011, Febrero 11

 La transfusión puede estar indicada
Lecciones aprendidas en los contextos militares si el paciente muestra inestabilidad
hemodinámica y una respuesta
recientes14-17 escasa frente a la sueroterapia.
Muchos de los avances que se han efectuado en el tratamiento del shock La concentración de hemoglobina
hipovolémico traumático tienen su origen en las zonas de combate de Irak y del paciente se puede utilizar como
Afganistán. Dos de ellos permiten un mejor control de la hemorragia tras una lesión un parámetro para determinar la
traumática: idoneidad de la transfusión: en general,
t Gránulos/polvos hemostáticos utilizados como base para iniciar una coagulación la concentración de hemoglobina de
rápida. 8 g/dl indica la necesidad de iniciar
t Uso renovado de torniquetes para el control de la hemorragia externa. En diversos la transfusión en un paciente que
estudios se ha demostrado que, a pesar de los temores iniciales, los pacientes presenta hemorragia. Sin embargo,
pueden tolerar la aplicación prolongada de un torniquete sin experimentar por ello en los pacientes de edad avanzada
complicaciones graves. y en los que padecen enfermedades
acompañantes significativas, tal como la
En experimentos recientes correspondientes a la medicina de combate también coronariopatía, la transfusión de sangre
se ha demostrado el valor superior de la sangre entera, en comparación con los puede estar indicada con cifras incluso
hematíes concentrados. La administración de sangre entera o de un suplemento de mayores de hemoglobina2.
hematíes concentrados junto con plasma, plaquetas o factores de la coagulación ha En función de la intensidad de la
reducido la incidencia de las complicaciones asociadas al shock hipovolémico grave. hemorragia, un paciente puede requerir
A pesar de que aún no es posible una recomendación concluyente respecto a la la transfusión de unidades múltiples
proporción entre los hematíes y el plasma, está mucho más cerca del valor 1:1 de lo de hemoderivados. En la mayor parte
que se pensaba originalmente. de los hospitales existen protocolos
Los sustitutos de la sangre han sido estudiados de manera exhaustiva; sin de transfusión masiva para aplicar en
embargo, a pesar de algunos resultados prometedores, en la actualidad todavía no circunstancias en las que es necesaria
se ha comercializado ningún producto clínicamente viable. la reposición del volumen sanguíneo
total mediante soluciones cristaloides,
soluciones coloides o hemoderivados,
t Controlar la hemorragia con la Sin embargo, en los estudios de en un período inferior a 24 h. Estos
aplicación de medidas básicas, tal como investigación se han obtenido resultados protocolos contemplan la necesidad de
la presión manual directa, la angiografía contradictorios respecto a la eficacia de utilizar en este contexto hemoderivados,
intervencionista o la intervención esta estrategia, excepto por el hecho de además de productos suplementarios
quirúrgica. que representa un medio adecuado para como plaquetas y crioprecipitado.
t Restablecer y mantener un gasto controlar el incremento de la presión Durante las fases de evaluación
cardíaco adecuado. La prioridad máxima intracraneal9. y tratamiento, usted debe tener
para alcanzar ese objetivo radica en la En términos generales, por cada cuidado para mantener la temperatura
reposición de líquidos por vía intravenosa mililitro de sangre perdida son necesarios corporal normal del paciente. La
(i.v.). (En las fases iniciales del shock 3 ml de líquido con objeto de restablecer hipotermia da lugar a coagulopatía y a
secundario a deshidratación puede ser el gasto cardíaco adecuado. Para la un desplazamiento hacia la izquierda
adecuada la reposición de líquidos por reposición volumétrica son necesarias de la curva de disociación de la
vía oral.) La sueroterapia i.v. de elección cánulas venosas de calibre grande (al oxihemoglobina, lo que hace que el
es una solución cristaloide isotónica, tal menos, 16 gauges) o bien un dispositivo oxígeno muestre una afinidad mayor por
como la solución de cloruro sódico al de acceso venoso central. Los ancianos la hemoglobina y una tendencia menor a
0,9% o la solución de lactato de Ringer deben recibir bolos de líquido con un su liberación hacia las células. El paciente
(solución de lactato sódico compuesta). volumen menor, al tiempo que se evalúan debe permanecer cubierto y es necesario
los signos y síntomas de una posible que la temperatura ambiente sea cálida;
El tipo de sueroterapia más adecuado sobrecarga volumétrica. En los pacientes usted tiene que calentar los líquidos de la
para el tratamiento de la hipovolemia pediátricos los bolos de líquido deben sueroterapia y los hemoderivados que va
sigue siendo controvertido. Se suelen tener un volumen de 20 ml/kg3. a administrar.
recomendar las soluciones cristaloides, En los pacientes con pérdida de
pero a menudo se utilizan soluciones sangre progresiva puede ser necesario Otras opciones terapéuticas
coloides para la expansión del espacio el tratamiento con hemoderivados, La hipotensión permisiva, también
intravascular. No obstante, en la mayor de manera que usted ha de obtener denominada reanimación hipotensiva,
parte de los estudios recientes no ha sido muestras de su sangre para determinar es una estrategia de reanimación de
posible demostrar un incremento de la el tipo sanguíneo y la compatibilidad urgencia que está actualmente en fase de
supervivencia en los pacientes tratados cruzada. Los hemoderivados pueden ser investigación. Conlleva la administración
con soluciones coloides, al menos hematíes concentrados en los que se ha de líquidos para el mantenimiento de
un incremento que justifique el coste determinado la compatibilidad cruzada una PA efectiva de aproximadamente 80
económico de este tipo de soluciones8. o bien unidades del mismo tipo pero sin a 90 mmHg, pero no superior, hasta que
Por otra parte, en ocasiones se utilizan pruebas de compatibilidad cruzada, que se lleva a cabo con rapidez la reparación
soluciones cristaloides hipertónicas se pueden conseguir con mayor facilidad. quirúrgica definitiva. La reanimación
para conseguir el desplazamiento de los Otra opción en algunos casos es la activa mediante sueroterapia se puede
líquidos desde los espacios intracelular e autotransfusión (extracción y retransfusión asociar a hemodilución y a alteración
intersticial hasta el espacio intravascular. de la sangre del propio paciente). del sistema normal de la coagulación,

12 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 2

con una potenciación de la hemorragia.
En diversos estudios se ha demostrado
una evolución mejor cuando se aplica
la reanimación hipotensiva, aunque
esta medida está contraindicada
en los pacientes con traumatismo
craneoencefálico cerrado debido a
la posibilidad de potenciación de la
isquemia cerebral2.
En épocas anteriores se utilizaban
pantalones neumáticos antishock como
parte del tratamiento convencional del
shock hipovolémico. Sin embargo, no
se ha demostrado que el uso de este
elemento mejore la evolución de los
pacientes, de manera que en la actualidad
ya no se recomienda en el tratamiento
del shock. Su única aplicación es la
inmovilización en los casos de fracturas
de la pelvis o de las extremidades
inferiores10.
En un ensayo clínico de gran
envergadura efectuado con asignación
aleatoria y control placebo, y publicado
recientemente, se ha demostrado que
la administración de ácido tranexámico
por vía i.v. reduce significativamente el
riesgo de fallecimiento por hemorragia en
los pacientes con hemorragia secundaria
a traumatismo11. En el cuadro anexo
Lecciones aprendidas en los contextos
militares recientes hay más información
acerca de diversos avances terapéuticos
prometedores.
Estudios de imagen y medidas
terapéuticas adicionales
Tras la reanimación mediante
sueroterapia, la prioridad pasa a ser la
identificación de la causa subyacente del
shock. En muchos pacientes con shock
hipovolémico de origen traumático es
necesaria la realización de estudios de
imagen diagnósticos tal como la ecografía
o la TC. Las lesiones internas graves y
los cuadros de hemorragia sostenida
pueden obligar a la realización de una
intervención quirúrgica que permita
localizar y detener la hemorragia.
La valoración progresiva de enfermería
debe tener como objetivo la determinación
de la respuesta adecuada frente a los
tratamientos. El profesional de enfermería
tiene que vigilar la mejora de la DNC, el
incremento de la eliminación de orina
(que debe ser superior a 0,5 ml/kg/h, o
como mínimo de 30 ml/h en un adulto de
tamaño corporal promedio) y la estabilidad
hemodinámica. La monitorización
continuada de los criterios principales
de valoración relativos a la reanimación
es clave. (Tal como se ha señalado
previamente, estos criterios de valoración
principales son los indicadores de la
perfusión tisular, como las concentraciones
séricas de lactato y los parámetros
indicativos de la normalización del déficit
de base arterial.)
Usted tiene que valorar y tratar la
tríada del traumatismo, es decir, la
hipotermia, la coagulopatía y la acidosis,
debido a que estos factores hacen que el
paciente evolucione de forma negativa. La
coagulopatía puede aparecer en pacientes
que reciben volúmenes importantes de
fluidoterapia de reanimación debido a
la dilución y al consumo de plaquetas
y de factores de la coagulación2. Esta
coagulopatía se debe corregir mediante
la administración de plasma reciente
congelado, plaquetas y crioprecipitado12.
Caso cerrado
A medida que usted continúa la
valoración y la aplicación de medidas
terapéuticas en su paciente, el equipo
sanitario del SU trabaja de forma
acelerada. Según lo prescrito, se
administra una perfusión en bolo de
lactato de Ringer a través de la cánula
venosa periférica colocada por los
enfermeros de emergencias médicas,
al tiempo que otro profesional de
enfermería coloca una segunda cánula
venosa de calibre grande. El dispositivo
de calentamiento de la sueroterapia tiene
utilidad para prevenir la hipotermia. Se
obtienen muestras de sangre para las
pruebas analíticas iniciales y se avisa al
banco de sangre para solicitar unidades
de hematíes del tipo correspondiente
al paciente. En la radiografía de tórax
obtenida mediante un dispositivo
portátil se descartan el neumotórax,
el hemomediastino traumático y el
hemotórax.
En la FAST efectuada a la cabecera
del paciente se detecta una cantidad
significativa de líquido intraperitoneal
libre. El cirujano de guardia decide
intervenir de manera inmediata
debido a que la hemorragia interna
y la inestabilidad hemodinámica son
persistentes.
Tras la reparación quirúrgica de una
laceración en la arteria mesentérica,
con normalización de todo lo relativo al
estado hídrico, el paciente se recupera
finalmente.
Preparados para salvar vidas
A pesar de las medidas activas de
reanimación, un paciente con shock
hipovolémico de origen traumático
muestra un riesgo elevado de morbilidad
significativa y de mortalidad. Los
conocimientos, la preparación y sus
intervenciones rápidas como profesional
de enfermería son imprescindibles para
la supervivencia del paciente y para su
recuperación óptima respecto a este
trastorno potencialmente mortal. N
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Kolecki P, Menckhoff CR. Shock, hypovolemic.
Emedicine. Updated March 11, 2010. http://
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Jeff Strickler es director de los servicios de emergencias
en los University of North Carolina Hospitals, en Chapel
Hill (Carolina del Norte).
El autor declara que no existen conflictos de interés en
relación con este artículo.
Nursing. 2011, Febrero 13